Legeforeningen bør fortsatt si nei til dødshjelp

Jeg takker Morten A Horn og Siri Brelin for en saklig og opplysende kronikk om dødshjelp og assistert selvmord i Tidsskriftet (1). Konsekvensene av «moralsk glideflukt» med henvisning til opinionsmålinger beskriver de godt og veldokumentert. Jeg er stolt av å være medlem i en forening som ikke gir seg den liberale likegyldighet i vold med et nøytralt standpunkt til et så grunnleggende moralsk spørsmål. Det var filosofen Hans Skjervheim som i sin tid forklarte hvordan liberalitet kunne overdrives til likegyldighet og utvikles til en form for autoritær illiberalitet (2).

Det må vi beskytte oss mot, og derfor er det ett perspektiv jeg savner i kronikken: Vi har ikke bare forpliktelser overfor lidende individer som ikke aksepterer de lidelser som dødsprosessen kan innebære for noen. Vi har heller ikke bare forpliktelser overfor et flertall i et demokratisk samfunn. Vi har forpliktelser for samfunnet som helhet. Vi har forpliktelse for fremtiden og for «flokken vår», som Per Fugelli ville sagt det (3).

Retten til selvbestemt død kan nemlig føre til at andre føler plikt til ikke å være til byrde. Det representerer en grenseoverskridelse som undergraver vår plikt til omsorgsfullhet overfor de lidende, som har vansker med å akseptere at de ligger andre til last. Den hippokratiske ed om ikke å ta liv er et uttrykk for at moralen ikke bare kan hensynta individer, men også må være basert på kollektive hensyn.

Jeg spør meg selv om moderne medisin er medskyldig til at dødshjelp aksepteres. Vi håndterer ikke menneskelig lidelse på en adekvat måte. I stedet for å anerkjenne at lidelse er et grunnvilkår i livene våre og en kilde til personlig vekst, forfører vi mange inn i illusjoner om et symptomfritt liv.

Aspirasjonen om å fjerne den menneskelige lidelse som knytter seg til døden, er en naturlig følge av denne forføreriske tenkningen og praksisen knyttet til moderne menneskers møte med lidelse. Det er all mulig grunn til å beskytte fellesskapet mot et offentlig sanksjonert brudd på budet om ikke å ta liv. Vi kan i stedet arbeide for at helsevesenet og velferdsstaten tilegner seg evne til med vennlighet å akseptere og romme menneskelig lidelse i alle faser av det menneskelige liv.

Litteratur
1. Horn MA, Brelin S. Legeforeningen bør fortsatt si nei til dødshjelp Tidsskr Nor Lægeforen : 2021; doi: 10.4045/tidsskr.21.0658.
2. Skjervheim H. Det liberale dilemma og andre essay. Oslo: Tanum; 1968. Tilgjengelig på Nasjonalbiblioteket: https://www.nb.no/nbsok/nb/8580485394b3472f82c3d7be7afbd86a?index=1#0
3. Minneord om Per Fugelli. Tidsskr Nor Lægeforen 30.12.2017. Ta vare på flokken din. Hentet 30.12.21 fra https://tidsskriftet.no/2017/09/ta-vare-pa-flokken-din

Professor emeritus Eivind Meland kommenterer i Tidsskrift for Den norske legeforening 3. januar kronikken "Legeforeningen bør fortsatt si nei til dødshjelp" (1). Han skriver at han er stolt av å være medlem i en forening som ikke gir seg den liberale likegyldighet i vold med et nøytralt standpunkt til et så grunnleggende moralsk spørsmål. Meland trekker så filosofen Hans Skjervheim opp av hatten og sier at han i sin tid forklarte hvordan liberalitet kunne overdrives til likegyldighet og utvikles til en form for autoritær illiberalitet, en liberalitet vi må beskytte oss mot, og han hevder at vi – les leger - ikke bare har forpliktelser overfor lidende individer som ikke aksepterer de lidelser som dødsprosessen kan innebære for noen. Meland skriver at leger heller ikke bare har forpliktelser overfor et flertall i et demokratisk samfunn. Jeg opplever en slik påstand fra en som har virket i helsevesenet, som skremmende og krenkende.

Professor i medisin Jarle Ofstad problematiserer i sin bok «Den siste hjelper» (2) forhold som kan tale for og imot aktiv dødshjelp og barmhjertighetsdrap. Sentrale temaer er spenningsforholdet mellom sosialetikk og individetikk, byråkratiseringa av helsevesenet og fremmedgjøringa av legeyrket. Ofstad fremhever i et intervju i Bergens Tidende 2. mars 2007 paradokset i at opinionen og alminnelig rettsoppfatning sier ja til eutanasi, mens loven sier nei (3). Dessuten peker han på at norske leger i lang tid har praktisert eutanasi som en akseptert del av sitt yrke. Aftenposten refererte 2. mars 2019 til en norsk undersøkelse som viste at totalt 77 prosent av respondentene var positive til å innføre assistert død i Norge (4). Derfor finner jeg grunnlag for å si at eutanasi er etisk klarert og at dødshjelp burde være en menneskerett.

I motsetning til de mange motstandere av aktiv dødshjelp som mener at smertelindring er et alternativ til aktiv dødshjelp, forstår jeg Meland slik at vi i stedet kan arbeide for at helsevesenet og velferdsstaten tilegner seg evne til med vennlighet å akseptere og romme menneskelig lidelse i alle faser av livet. Etter min oppfatning har helsevesenet to sentrale oppgaver: opprettholdelse av livet og å redusere lidelse. Det siste kan gjøres på ulike måter. Lidelse er mer enn fysisk smerte. Den omfatter også total hjelpeløshet og tap av verdighet. Endelig ser ikke jeg noen prinsipiell eller filosofisk forskjell mellom det å stoppe en behandling slik at døden kan inntreffe, og det å sette en giftsprøyte som gir det samme resultatet.

Den katolske professor i teologi Hans Küng var talsmann for en åpen og reflektert debatt om aktiv dødshjelp og stilte spørsmålet hvorfor skal det være tillatt å la en pasient sulte eller tørste i hjel, som angivelig passiv dødshjelp, mens en overdose morfin er straffbar? Han mente at dødshjelp er den ultimate livshjelp» (5).

Litteratur

1. Horn MA, Brelin S. Legeforeningen bør fortsatt si nei til dødshjelp. Tidsskr Nor Legeforen 2021; 141. doi: 10.4045/tidsskr.21.0658.

2. Ofstad J. Den siste hjelper. Oslo: Arneberg, 2006

3. Norevik, S. – Aktiv dødshjelp bør blir lovlig. Bergens Tidende 2.3.2007. – Aktiv dødshjelp bør blir lovlig (bt.no) Lest 12.01.22

4. NTB. Flere sier ja til aktiv dødshjelp. Aftenposten 2.3.2019. Flere sier ja til aktiv dødshjelp (aftenposten.no) Lest 12.01.21

5. Kosberg, N. Aktiv dødshjelp. Pro et contra. Oslo: Humanist forlag, 2018

Jeg har vanskelig for å forstå at det skal være skremmende og krenkende å hevde at vi har personlig moralsk ansvar for våre handlinger uavhengig av hva myndigheter vedtar. Etter Nürnberg-dommene må vi skjønne at dette er grunnleggende menneskerettsforståelse som skal beskytte våre menneskelige fellesskap mot forbrytelser.

Jeg er ikke likegyldig til lidelser i livets siste fase. Jeg støtter enhver pasient sin rett til å si nei til medisinsk behandling i livets sluttfase. Jeg er tilhenger av lindrende behandling ved livets slutt. Jeg er derimot sterk motstander av at leger med intensjon tar livet av et annet menneske selv om dette medmennesket har bedt oss om det.

Kjeldstadli forsøker å usynliggjøre forskjellen mellom intensjonen om å ta liv og intensjonen om å lindre lidelse. Det er en form for relativisering jeg tar sterkt avstand fra. Kjeldstadli unngår å ta stilling til mitt hovedpoeng: Å bidra aktivt til et medmenneskes død kan omsettes til et ubehag og et ønske hos alvorlig syke og lidende medmennesker om ikke å ligge andre til byrde. Dette kan etter min oppfatning representere en avhumanisering av vår kultur. Rettferdshensyn og en moralsk forpliktelse overfor «flokken» vi tilhører er for meg en viktig del av en kollektivistisk moralforståelse. Derfor etterlyste jeg dette perspektivet i kronikken til Horn og Brelin (1).

Jeg opplever at vi som profesjon må forholde oss til menneskelig lidelse på en mer bærekraftig måte. Overdiagnostikk og overbehandling truer helsevesenet og velferdsstaten. En voksende minoritet i samfunnet settes på sidelinjen når vi ikke evner å forstå og forholde oss til menneskelig lidelse på andre måter enn gjennom medikamentell symptom-behandling og grenseløs sykdomsjakt.

Litteratur
1. Horn MA, Brelin S. Legeforeningen bør fortsatt si nei til dødshjelp. Tidsskr Nor Legeforen 2021; 141. doi: 10.4045/tidsskr.21.0658

Jeg takker for at dere diskuterer dette på en så fin og nyansert måte. Vi som samfunn trenger diskusjonen.

Som pårørende og venn til både lidende og døende mennesker reagerte jeg på ett punkt i Eivind Meland sin første kommentar (1): "I stedet for å anerkjenne at lidelse er et grunnvilkår i livene våre og en kilde til personlig vekst, forfører vi mange inn i illusjoner om et symptomfritt liv."

Vi vil vel alle beundre mennesker som vokser på lidelse, som kanskje også på beundringsverdig vis transformerer erfaringen til nytte og inspirasjon for andre - som for eksempel Nelson Mandela. De fleste av oss har vel også opplevd personlig vekst som følge av ulike grader av vanskeligheter og kriser gjennom egne liv. Men dette bør, etter mitt syn, absolutt ikke settes i samme kategori som den lidelsen en del mennesker må oppleve de siste dagene når de er svekket og døende, fordi de ikke kan få hjelp til å komme over terskelen til den befrielse som døden da representerer.

Syke og døende mennesker har vel sjelden noen illusjoner om symptomfrihet? Hvor er potensialet for personlig vekst for dem? Og hvordan er det etisk riktig å velge for en utslitt gammel skrott at denne lidelsens svært teoretiske vekstpotensiale skal trumfe behovet for å få slippe taket i livet på en fredelig og smertefri måte – når utfallet likevel er gitt?

Litteratur
1. Meland E. Dødshjelp og moralske plikter. Tidsskr Nor Legeforen. https://tidsskriftet.no/2021/12/kommentar/dodshjelp-og-moralske-plikter#comment-2452 Lest 25.1.2022.

I en kommentar (1) til vår kronikk om dødshjelp (2) bruker Ole Peder Kjeldstadli avdøde Jarle Ofstad som kilde for påstanden om at «norske leger i lang tid har praktisert eutanasi som en akseptert del av sitt yrke». Ofstad beskrev i boka «Den siste hjelper» bruken av lindrende sedering i livets sluttfase som en form for skjult dødshjelp. Påstanden går igjen i dødshjelpsdebatten, til tross for at den har blitt tilbakevist mange ganger. Vi viser bl.a. til en kronikk i Dagens Medisin av Materstvedt og medarbeidere (3), og kapittel 10 i vår dødshjelpsantologi (4).
Det er bred faglig enighet om at dersom lindrende sedering gis etter faglige retningslinjer, i livets sluttfase, har det ingen forutsigbar, dødbringende effekt (5). Tvert om viser erfaringen at god smerte- og symptomlindring kan forlenge livet. Dersom lindrende sedering, i enkelttilfeller, skulle vise seg å framskynde dødstidspunktet, så er det en ikke-intendert og ikke-forutsigbar effekt. Leger som ønsker å framskynde pasientens død bør ikke benytte lindrende sedering for å oppnå dette.
Kjeldstadli benytter et utdatert begrep («passiv dødshjelp») om det som i dag omtales som «behandlingsbegrensning». Han sidestiller dette med å la pasienten tørste eller sulte i hjel. Dette er misvisende, og kan bidra til utrygghet og forvirring rundt hvordan vi håndterer døende pasienter. «Tørste» og «sult» er ikke bare biologiske beskrivelser av manglende væske- og næringsinntak, det er også følelsesladde uttrykk for lidelse. Døende pasienter som opplever sult og tørste skal få tilbud om mat og drikke, men det er ikke holdepunkt for at døende pasienter opplever dette ubehaget når vi begrenser tilførsel av sondemat og intravenøs væske. Tvert om er erfaringen at vi kan påføre dem unødig lidelse ved å overvæske og over-fôre kropper som ikke lenger har behov for eller klarer å håndtere væske og næring.
Kjeldstadli representerer Foreningen retten til en verdig død. Noe av det viktigste vi kan gjøre for å sikre norske pasienter en verdig død, er å tilby dem god lindring – og der det er nødvendig lindrende sedering – samt unngå formålsløs overbehandling ved livets slutt.

Litteratur
1. Kjeldstadli OP. Dødshjelp og moralske plikter versus den ultimate livshjelp. Tidsskr Nor Legeforen. https://tidsskriftet.no/2022/01/kommentar/dodshjelp-og-moralske-plikter-versus-den-ultimate-livshjelp. Lest 24.1.2022.
2. Horn MA, Brelin S. Legeforeningen bør fortsatt si nei til dødshjelp. Tidsskr Nor Legeforen 2021; 141. doi: 10.4045/tidsskr.21.0658.
3. Materstvedt LJ, Ottesen S, von Hofacker S, et al. Unødvendig lidelse kan unngås ved livets slutt. Dagens Medisin 29.1.2019. https://www.dagensmedisin.no/artikler/2019/01/29/unodvendig-lidelse-kan-unngas-ved-livets-slutt/. Lest 24.1.2022.
4. Brelin S. Kan lindrende behandling fjerne behovet for dødshjelp? I: Horn MA, Kleiven DJH, Magelssen M, red. Dødshjelp i Norden? Etikk, klinikk og politikk. Oslo: Cappelen Damm Akademisk, 2021. https://press.nordicopenaccess.no/index.php/noasp/catalog/view/96/468/3593
5. Maltoni M, Pittureri C, Scarpi E, et al. Palliative sedation therapy does
not hasten death: results from a prospective multicenter study. Ann Oncol 2009;20:1163–9.

Horn og Brelin argumenterer i Tidsskriftet (1) for at Legeforeningen fortsatt bør si nei til dødshjelp. Sett fra legenes side er Legeforeningens etiske regler og Straffeloven §277 trygge kjøreregler. Det gir klare retningslinjer. Jeg har selv vært i den situasjon at jeg på dette grunnlag følte meg trygg, og lettet, med  å kunne avslå å bidra til legeassistert livsavslutning. For noen leger vil en slik avgjørelse være en etisk selvfølge, for andre en ”enkel” utvei i et vanskelig dilemma. Selv har jeg  etterpå hatt en vond følelse av at jeg sviktet pasienten. I noen situasjoner vil det helt klart ikke være til pasientens beste at man avslår livsavsluttende hjelp.

Det vil være samfunnsdebatten som kan påvirke Stortinget til å endre lovens rammer. Det må bli stadig vanskeligere for Legeforeningen å ta et klart standpunkt for å si nei til dødshjelp. Hvor mange pasienter skal lide unødig før de dør?  Vi behandler ikke våre kjæledyr på den måten. Det ville være kritikkverdig.

I vår tid kommer pasientrettigheter og autonomi stadig mer i fokus.Pasienten skal selv kunne bestemme behandling og livsløp. Hvorfor er det da slik at når det kommer til det sentrale spørsmål om liv eller død så er pasienten umyndiggjort? All snakk om autonomi og selvbestemmelsesrett blir da tomme floskler. Debatten minner om forrige århundres opprivende debatt om kvinners rett til selvbestemt abort.

British Medical Association har inntatt en nøytral posisjon om dødshjelp. Det samme har den Canadiske legeforening (CMA). De sier: ”Medical assistance in dying has been one of the most complex and ethically challenging issues facing Canadian physicians. At the CMA, our goal is to facilitate bold and courageous dialogue about this end-of-life intervention and its implications. As detailed in our policy on medical assistance in dying, we support our members in exercising their freedom of conscience -  both for those who choose to provide or participate in medical assistance in dying and those who do not” (2).

Gro Nylander har i en kronikk i Aftenposten (3) stilt det betimelige spørsmål: ”På tide å tillate legeassistert livsavslutning?” Ja, det er på høy tid.

Slik Horn og Brelin viser til, har leger ulike syn på om legeassistert livsavslutning burde være tillatt. Legeforeningen bør derfor ikke forfekte bare ett syn, men som CMA støtte sine medlemmer enten deres samvitighet og etiske holdning er for eller mot legeassistert dødshjelp.

Litteratur

1) Horn MA, Brelin S. Legeforeningen bør fortsatt si nei til dødshjelp. Tidsskr Nor Legeforen 2021; 141. doi: 10.4045/tidsskr.21.0658

2) Canadian Medical Association. Medical Assistance in Dying. https://www.cma.ca/medical-assistance-dying Lest 7.2.2022

3) Nylander G. På tide å tillate legeassistert livsavslutning? Aftenposten 9.12.2021. https://www.aftenposten.no/meninger/kronikk/i/wO4bM1/paa-tide-aa-tillate-legeassistert-livsavslutning Lest 7.2.2022.

Meland hevder at han har vanskelig for å forstå at det kan være skremmende og krenkende å hevde at vi har personlig moralsk ansvar for våre handlinger uavhengig av hva myndigheter vedtar (1), og viser til  Nürnberg-dommene. Nürnbergprosessen fikk stor folkerettslig betydning ettersom dommene fastsatte rettsprinsipper for avstraffelse av krigsforbrytere og bidro til utvidelse av menneskerettighetsvernet (2). I en rettsstat er det likevel rimelig å anta at innbyggerne følger opp det som er av lover, også om du selv kan være uenig.

Dessuten har vi en rett til å bestemme over eget liv. Ole Martin Moen, professor og filosof, sier til Sykepleien (3) at han er for aktiv dødshjelp fordi retten til å bestemme over eget liv, også gjelder retten til å dø. Jeg deler hans syn når han sier at noen kaller det å ta livet av pasienter, mens han kaller det å hjelpe inn i døden. Samtidig benekter han ikke at aktiv dødshjelp innebærer å ta livet av pasienter. Imidlertid er dette pasienter som selv ønsker å dø, og som har gode grunner til det, og da er det etter min oppfatning ikke lenger verken etisk eller juridisk galt.

Litteratur

1) Meland E. E. Meland svarer. Tidsskr Nor Legeforen. https://tidsskriftet.no/2022/01/kommentar/e-meland-svarer#comment-2467 Lest 8.2.2022

2) Store norske leksikon. Nürnbergprosessen. https://snl.no/N%C3%BCrnbergprosessen  Lest 7.2.2022

3) Helmers AKB. – Retten til å bestemme over eget liv, gjelder også retten til å dø. Sykepleien 13.12.2016. https://sykepleien.no/en/node/59390 Lest 7.2.2022.

To ganger i januar, henholdsvis 3. og 21., har Eivind Meland inne en kommentar der han gir sin sterke støtte til artikkelen «Legeforeningen bør fortsatt si nei til aktiv dødshjelp» skrevet av Morten Horn og Siri Brelin 13. desember 2021 (1).

I sin argumentasjon skriver han bl.a. «Vi har forpliktelser for fremtiden og for "flokken vår", som Per Fugelli ville ha sagt det» (2), og henviser til minneord om Per Fugelli i Tidsskriftet 15.09.17 (3).

Per Fugelli ble anerkjent blant annet for mange kloke ord, og i denne sammenheng synes jeg det kan være på sin plass å referere litt fra takketalen Fugelli holdt da han mottok Livsvernsprisen av organisasjonen Menneskeverd 6. februar 2017 (4):

«Døden kan også være en hard prøve. Du kan komme til å ønske deg død, og du kan komme til å gjøre deg død. Da trenger mennesker dødsvern, et skjold rundt menneskeverdet. En del av livsvernet i dødsfasen er respekt, og ikke en dom over dem som velger aktiv dødshjelp».

Litteratur

1. Horn MA, Brelin S. Legeforeningen bør fortsatt si nei til dødshjelp. Tidsskr Nor Legeforen 2021; 141. doi: 10.4045/tidsskr.21.0658.

2. Meland E. Dødshjelp og moralske plikter. Tidsskr Nor legeforen 2022; 142. doi: 10.4045/tidsskr.22.0023

3. Tidsskrift for Den norske legeforening. «Ta vare på flokken din». https://tidsskriftet.no/2017/09/ta-vare-pa-flokken-din Lest 04.2.2022.

4. Fugelli P. Den siste livskvalitet heter dødskvalitet – og den fortjener verdighet og nysgjerrighet. Aftenposten 6.2.2017. https://www.aftenposten.no/meninger/kronikk/i/zBn2r/den-siste-livskvalitet-heter-doedskvalitet-og-den-fortjener-verdighet Lest 7.2.2022.

Under overskriften «Feilaktig om lindrende sedering og behandlingsbegrensning» skriver Morten Andreas Horn og Siri Brelin at Kjeldstadli benytter et utdatert begrep («passiv dødshjelp») om det som i dag omtales som «behandlingsbegrensning» (1). Mulig at dette begrepet er utdatert av norske leger, men i Tyskland benyttes det fremdeles juridisk og av helsevesenet. Jeg mener at det gir en riktig beskrivelse av hva som egentlig skjer.

Forfatterne Geier og Thun skriver 3. februar i NDR at dødshjelp er et omstridt tema i Tyskland. Juristene skiller mellom assistert suicid så vel som aktiv, passiv og indirekte dødshjelp.

Passiv og indirekte dødshjelp er tillatt i Tyskland. Å avstå fra livsforlengende tiltak kalles passiv dødshjelp. Dette inkluderer å avstå fra ernæring, blodoverføring eller kunstig åndedrett. Geier og Thun skriver videre at indirekte dødshjelp først og fremst handler om lindrende behandling. Om en pasient som følge av slik behandling dør tidligere, er dette tillat i Tyskland og kalles indirekte dødshjelp (2).

På hjemmesiden til Praktisch Arzt (3) informeres det om at det ved passiv dødshjelp etter ønske fra pasienten blir avstått fra en bestemt behandling eller at denne blir avbrutt, spesielt gjennomføringen av livsforlengende tiltak. Man unnlater en behandling (passiv) og det blir ikke gjennomført et drap (aktiv). Den passive dødshjelpen blir tilbudt når den nødlidende har ytret ønske om det, eller når behandlingen ikke virker.

Litteratur

1. Horn MA, Brelin S. Feilaktig om lindrende sedering og behandlingsbegrensning. Tidsskr Nor Legeforen. https://tidsskriftet.no/2022/01/kommentar/feilaktig-om-lindrende-sedering-og-behandlingsbegrensning  Lest 8.2.2022.

2. Geier N, Thun M. Aktive, passive und indirekte Sterbehilfe - was heißt das? NDR 3.2.2022. https://www.ndr.de/kultur/Sterbehilfe-Was-ist-in-Deutschland-erlaubt-was-strafbar,sterbehilfe386.html Lest 8.2.2022.

3) Praktisch Arzt. Sterbehilfe – Was ist aktive und passive Sterbehilfe?  https://www.praktischarzt.de/ratgeber/sterbehilfe-aktive-passive/ Lest 8.2.2022.

Vi takker Ragnar Andersen for hans kommentar (1) til vår kronikk om Legeforeningens holdning til dødshjelp. Vi er enig med Andersen i at Canada er et relevant eksempel – men med motsatt fortegn: Canada legaliserte i 2016 dødshjelp etter at Høyesterett året før hadde avgjort at totalforbudet mot dødshjelp var i strid med det kanadiske charteret. Dette skjedde etter at en rekke tidligere framstøt for legalisering hadde feilet. Vi mener at en avgjørende faktor for legaliseringen av dødshjelp i Canada var at legeforeningen (CMA) gikk bort fra opposisjon mot dødshjelp, til en posisjon der de ville støtte sine medlemmer enten de var for eller mot dødshjelp (2). Dette skrittet over mot en nøytral posisjon mener vi fjernet et viktig hinder for legalisering. En tilsvarende utvikling ble sett i delstaten California i USA, der legalisering av dødshjelp i 2015 ble forutgått av et lignende skifte hos legeforeningen der (3).

CMA valgte å prioritere det å beskytte legers samvittighetsfrihet, både de som ønsker og de som ikke ønsker å utføre dødshjelp. Etter legaliseringen har imidlertid legers rett til å reservere seg kommet under press. Leger som nekter å utføre dødshjelp av samvittighetsgrunner plikter å utføre «effective referral», hvilket innebærer å viderehenvise pasienten til en lege man tror vil utføre dødshjelp. Det er logisk, sett fra pasientens ståsted. Men det tvinger også legen til å medvirke i en prosess som legen oppfatter som uetisk. Også helseinstitusjoner tvinges (med trussel om å fratas finansieringen) til å tilby dødshjelp til sine pasienter. En lov som beskytter legers samvittighetsfrihet (Bill C-230) er nå til behandling i det kanadiske parlamentet – men med uviss skjebne (4). Dersom legers rett til å si nei til dødshjelp skal lovfestes, vil det uvegerlig gå ut over døende pasienters rett til å få slik hjelp.

Det betyr noe, hvilken holdning den nasjonale legeforeningen inntar til dødshjelp. Derfor bør Den norske legeforening vurdere grundig hvilke signaler vi ønsker å gi politikerne og befolkningen. En bevegelse i retning av nøytralitet vil øke sannsynligheten for at dødshjelp blir innført i Norge. Da vil alle leger måtte forholde seg til dette, ikke bare den minoriteten som er for, og som selv kan tenke seg å utføre dødshjelp.

Litteratur:
1. Andersen R. Tid for å endre syn på dødshjelp? Tidsskr Nor Legeforen 7.2.2022. https://tidsskriftet.no/2022/02/kommentar/tid-endre-syn-pa-dodshjelp#comment-2490. Lest 15.2.2022
2. Dyer O. Canadian court hears arguments on assisted suicide for severely ill patients. BMJ 2014; 349:g6336. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.g6336. Lest 15.2.2022.
3. California Medical Association. California Medical Association removes opposition to physician aid in dying bill. CMA 20.5.2015. https://www.cmadocs.org/newsroom/news/view/ArticleId/27210/California-Medical-Association-removes-opposition-to-physician-aid-in-dying-bill. Lest 15.2.2022
4. Parliament of Canada. https://www.parl.ca/legisinfo/en/bill/44-1/c-230. Lest 15.2.2022.

Både Ragnar Andersen (1) og Ole Peder Kjeldstadli (2) viser i sine kommentarer til pasientens selvbestemmelse som argument for å legalisere dødshjelp. Men ingen eksisterende eller foreslått dødshjelpslov gir pasienten selv makt til å bestemme at dødshjelp skal ytes. Alle lover plasserer avgjørelsen hos legen (eller i Canada: sykepleieren), uten mulighet til anke eller annenhåndsvurdering.

Det er et godt argument: Den som lever livet, er selv best skikket til å avgjøre når det bør ta slutt. Men hvorfor og hvordan skal man da lage lover som avgrenser bruk av dødshjelp kun til de som oppfyller kriterier som lovgiver har satt, og som leger skal håndheve?

På den ene siden begrunnes dødshjelp med individets rett til selvbestemmelse dvs. en rettighet for oss alle. På den annen side forespeiles vi at dødshjelp skal være strengt regulert og avgrenset, dvs. en mulighet for de få. Ingen har så langt levert noen løsning på denne motsetningen – men dersom dødshjelp innføres vil vi leger få den i fanget: Skal vi da la pasientens egne ønsker veie tyngst, eller skal vi lojalt prøve å etterleve myndighetenes ønsker om å begrense dødshjelpen til de mest trengende? Skal det bero på hvilken lege du går til, om du må leve videre i et liv du selv ikke anser som leveverdig, eller om du får legens hjelp til en skånsom død?

Pasientens selvbestemmelsesrett er vid i Norge, og forankret i pasientrettighetsloven (3). Den samtykkekompetente pasienten har rett til å takke nei til behandling, tross legens anbefaling. Pasienter kan derimot ikke kreve en gitt behandling. Selvbestemmelsesretten gjelder pasienten selv, den strekker seg ikke til å omfatte legen. Du kan be legen om hjelp til å dø, men du kan ikke selvbestemme at legen skal gi deg dødshjelp.

Hva skal legen svare, når pasienten ber om hjelp til å dø? Vi vet at dødsønsker hos alvorlig syke og døende pasienter fluktuerer over tid, og påvirkes i stor grad av psykososiale faktorer som ensomhet og depresjon (4). Døende påvirkes også av presset fra omverdenen; de ser og føler på at de utgjør en byrde for andre. Vi må ta på alvor når pasienter forteller oss at de ønsker å dø. Men det er ikke gitt at vårt svar skal være å hjelpe dem med å ta sitt liv.

Litteratur:
1. Andersen R. Tid for å endre syn på dødshjelp? Tidsskr Nor Legeforen 7.2.2022. https://tidsskriftet.no/2022/02/kommentar/tid-endre-syn-pa-dodshjelp#comment-2490. Lest 15.2.2022
2. Kjeldstadli OP. Ja til selvbestemmelse. Tidsskr Nor Legeforen 8.2.2022. https://tidsskriftet.no/2022/02/kommentar/ja-til-selvbestemmelse#comment-2492. Lest 15.2.2022.
3. Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven), § 4-1. https://lovdata.no/lov/1999-07-02-63/§4-1. Lest 16.2.2022.
4. Briggs R, Ward M og Kenny RA. The “Wish to Die” in later life: prevalence, longitudinal course and mortality. Data from TILDA. Age Ageing 2021; 50: 1321-1328.

Jeg har lest med interesse kronikken av Morten A. Horn og Siri Brelin om aktiv dødshjelp (1) og etterfølgende kommentar av Eivind Meland (2). Jeg er en pensjonert øyelege og en av de mange lesere som har en positiv holdning til eutanasi. Man kan føle seg litt fornærmet med å lese utrykk som "moralsk glideflukt" og "liberale likegyldighet", som gir inntrykk av at våre meninger er etisk mindreverdig. Jeg ville påstå tvert imot, at et ønske om innføring av eutanasi basert på en sterk følelse av at det vil hjelpe mennesker i nød er absolutt like høyverdig som andre meninger.

Det er ingen tvil om at mange mennesker mot slutten av livet har en periode med lite eller ingen livskvalitet, enten pga. alvorlig sykdom, sterk smerte eller demens. Hvis man spør oppegående voksne mennesker om de ville ønske å fortsette å leve på denne måten, ville de aller fleste si klart nei. Allikevel holder vi folk i livet, mater dem og behandler dem for infeksjoner. Er ikke dette en form for mishandling?

For min egen del skulle jeg ønske at jeg kunne velge når jeg skal forlate dette livet. Jeg ser det som en siste menneskerett, og hvis samfunnet hadde tillat det så hadde jeg følte meg mye tryggere når jeg nå går inn i alderdommen.

Jeg forstår bekymringen for at andre kunne føle plikt til ikke å være til byrde, men jeg tror ikke dette ville være et stort problem i Norge hvor man blir tatt godt vare på og vanligvis ikke er til belastning for familien. Selvfølgelig har alle rett til å velge å leve så lenge de ønsker uansett helsetilstand, og det må dødshjelplovgivningen sørge for.

Det er fint at British Medical Association nå har tatt en nøytral posisjon (3) og jeg synes Norge bør gjøre det samme. Dette spørsmål er det ikke bare leger som skal ta stilling til, og når våre meninger er delte, bør ikke Legeforeningen kun stå på en side i debatten. 

Litteratur

1 Horn MA, Brelin S. Legeforeningen bør fortsatt si nei til dødshjelp. Tidsskr Nor Legeforen 2021; 141. doi:10.4045/tidskr.21.0658

2 Meland E. Dødshjelp og moralske plikter. Tidskr Nor Legeforen. https://tidsskriftet.no/2021/12/kommentar/dodshjelp-og-moralske-plikter#comment-2452 Lest 22.2.2022

3 Iacobucci G. BMA moves to neutral position on assisted dying. BMJ 2021; 374: n2262

Vi takker Diana Hoff for hennes kommentar (1) til vår kronikk om Legeforeningens holdning til dødshjelp.

Hun begrunner en positiv holdning til dødshjelp, et spørsmål som splitter leger, med et problem de fleste leger trolig er enige om: Vi strever med balansen mellom det å gi livsforlengende behandling til mennesker som ønsker og har nytte av det, og overbehandling av mennesker som ikke lenger har glede av å bli holdt i live.

Norske pasienter har rett til å takke nei til livsforlengende behandling (2). Men denne rettigheten er til liten nytte for «de som ikke kan si nei»; pasienter som pga. demens, hjerneslag eller annen ervervet hjerneskade har mistet sin samtykkekompetanse. Pasientrettighetsloven, og den medisinske etikken, slår fast at all behandling forutsetter samtykke – eksplisitt eller presumert. Likevel kan man oppleve at pasienter som mangler samtykkekompetanse blir gjenstand for livsforlengende behandlingstiltak, som det er lite trolig at de ville ha samtykket til om de hadde kunnet.
Omfanget av uønsket, formålsløs overbehandling ved livets slutt er vanskelig å anslå, men vi tror det er større enn det burde og kunne være. Vi tror at slike erfaringer er én viktig årsak til mange nordmenn stiller seg positive til dødshjelp.

Men dødshjelp er ikke løsningen på problemet med overbehandling. Så vel norsk lov som den medisinske etikken og det faglige synet hos de fleste leger både tillater og oppfordrer til at vi leger skal ta hensyn til pasientens preferanser og beste interesse, også det å få dø en verdig, naturlig død uten livsforlengende tiltak. Vi har alt vi trenger – juridisk, etisk og medisinsk – for å gi en genuint persontilpasset dødsomsorg. Men kanskje skorter det på bevisstheten, og de gode rutinene i klinisk hverdag.

Vår erfaring er at det å føle seg trygg på at man vil bli respektert ved livets slutt, slippe å bli utsatt for overbehandling, også etter at man har mistet sin samtykkekompetanse og styring over egen død, er en faktor som kan motvirke selvmord hos alvorlig syke og døende pasienter.

Hoff mener det ikke er fare for at det å føle seg som en byrde for andre vil medføre et press om å velge dødshjelp. Her er vi dypt uenige. Norsk dødsomsorg er for dårlig utbygd (3), og eldreomsorgen står foran økende utfordringer. «Ensomhet blant eldre er et folkehelseproblem», uttalte Ingvild Kjerkhol i 2019 (4). Vi frykter at statlig sanksjonert hjelp til selvmord vil kunne bli en utvei for ensomme, deprimerte mennesker som opplever å ikke få den hjelpen og lindringen de har behov for.

Litteratur
1. Hoff D. Eutanasi. Tidsskr Nor Legeforen 22.2.2022. https://tidsskriftet.no/2022/02/kommentar/eutanasi#comment-2515.
2. Horn MA, Brelin S. Dødshjelp: Selvbestemmelsens grenser. Tidsskr Nor Legeforen 17.2.2022. https://tidsskriftet.no/2022/02/kommentar/dodshjelp-selvbestemmelsens-grenser#comment-2501.
3. NOU 2017:16. På liv og død – palliasjon til alvorlig syke og døende. https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nou-2017-16/id2582548/. Lest 28.2.2022.
4. Kjerkhol I. Ensomhet blant eldre er et folkehelseproblem. Dagsavisen 14.10.2019. https://www.dagsavisen.no/demokraten/debatt/2019/10/14/ensomhet-blant-eldre-er-et-folkehelseproblem/. Lest 28.2.2022.

Morten Andreas Horn og Siri Brelin skriver under tittelen «Dødshjelp: Selvbestemmelsens grenser» at døende påvirkes av presset fra omverdenen; de ser og føler på at de utgjør en byrde for andre (1). De skriver vi må ta på alvor når pasienter forteller oss at de ønsker å dø, men at det ikke er gitt at vårt svar skal være å hjelpe dem med å ta sitt liv.

Jeg vil minne Horn på at han under en debatt på Litteraturhuset 9. april 2014 sa at selv om dødshjelp er forbudt i Norge i dag, så er risikoen for å bli «tatt» for å ha ytt dødshjelp forsvinnende liten (2). Samtidig var omfanget av illegal dødshjelp lavt, og han tolket dette som et uttrykk for at norske leger rett og slett ikke så det som riktig å ta livet av sine pasienter på oppfordring, eller bistå dem i deres selvmord.

Spørsmålet om dødshjelp blir av Horn og Brelin forvansket, og jeg vil derfor peke på at det ikke handler om at leger skal ta liv uten at det er mennesker med en progressiv, ikke helbredelig sykdom, med rett til å få tilgang til en medisin som de selv kan innta når - og om – de vil! Vi finner etter min oppfatning det klart beste systemet for dødshjelp i Oregon, der loven om verdig død har fungert i vel 20 år. Oregons dødshjelpspraksis er grundig vurdert av myndigheter og forskere. Professor Barbara Glidewell (3), som har arbeidet med å utdanne og hjelpe helsepersonalet til å gjennomføre oppgavene på best mulig måte, sier at rapporten ikke gir noen støtte til påstander om at en slik praksis vil føre til utglidning og uverdige tilstander i dødspleien.

Så til selvbestemmelse. Pasienten har som utgangspunkt full selvbestemmelsesrett over egen helse, og skal derfor samtykke til all helsehjelp som blir gitt vedkommende, jf. pasientrettighetsloven § 4–1 (4). Selvbestemmelse er videre etter min mening det sentrale poeng i humanismens spesifikke argumentasjon for aktiv dødshjelp, og er et filosofisk og etisk grunnsyn som gjennom historien har nedkjempet umyndiggjørende bud, lover og tradisjoner. Dette gjelder særlig knyttet til slike som har vært knyttet til livsprosessene: seksualitet, forplantning, prevensjon, abort, selvmord og – dødshjelp.

Dessuten vil jeg si at rettferdighet eller likerettsprinsippet er den siste verdien. Her ligger det nær å sammenligne med abort. Likesom kvinner før loven om selvbestemt abort trådte i kraft ikke hadde lik mulighet til å fjerne et foster på en skånsom måte, men måtte tåle smertefulle og helsetruende inngrep, vet vi at alvorlig syke og lidende mennesker med økonomiske midler og gode forbindelser (leger) gjerne får den hjelpen de ønsker når de ikke lenger holder ut. Den viktigste konsekvensen for den håpløst lidende syke av at dødshjelp kan være straffefritt er åpenbar: Befrielse fra meningsløs lidelse.

Litteratur:

1)Horn MA, Brelin S. Dødshjelp: Selvbestemmelsens grenser. Tidsskr Nor Legeforen 17.2.2022. https://tidsskriftet.no/2022/02/kommentar/dodshjelp-selvbestemmelsens-grenser#comment-2501  Lest 18.2.2022.

2) Horn MA. Dødshjelp i det skjulte? Dagens Medisin 21.6.2019. https://www.dagensmedisin.no/artikler/2019/06/21/dodshjelp-i-det-skjulte/  Lest 18.2.2022.

3) Horin A. Look how we do it in Oregon, the ethics guardian tells Gillard. The Sydney Morning Herald. 29.9.2010. https://www.smh.com.au/national/look-how-we-do-it-in-oregon-the-ethics-guardian-tells-gillard-20100928-15vv3.html Lest 18.2.2022.

4) LOV-1999-07-02-63. Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven). https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-63 Lest 18.2.2022.