()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    God hjerneovervåking redder liv og helse. Likevel mangler Norge retningslinjer for hjerneovervåking i sykehus.

    Det er i dag stor variasjon i hvor godt hjernen overvåkes hos alvorlig syke pasienter. Følgelig er det behov for å etablere en nasjonal standard for hjerneovervåking samt å arbeide systematisk med kompetanseheving.

    Hjerneovervåking er et samlebegrep for den tette medisinske oppfølgingen i sykehus som kreves ved alvorlig sykdom i nervesystemet. I Norge rammes årlig over 20 000 personer av akutt sykdom eller skade som krever hjerneovervåking (1). Hjerneovervåking er nødvendig i alle aldre og involverer alle nivåer av spesialisthelsetjenesten samt en rekke fag- og medisinske spesialiteter. Hjerneovervåkingsfeltet har gjennomgått en stor utvikling de senere årene (2). Nye behandlingsmetoder innen eksempelvis hjerneslag tydeliggjør behovet for mer avansert overvåking av hjernen på norske sykehus (2). Videre har utviklingen innen intensivmedisin, nevromonitorering, nevrosonologi, radiologi og klinisk nevrofysiologi bidratt til forbedret hjerneovervåking.

    Hva er hjerneovervåking?

    Hva er hjerneovervåking?

    Hjerneovervåking defineres som klinisk nevrologisk, nevrofysiologisk, nevroradiologisk, ultralydbasert og invasiv monitorering av pasientens nervesystem. Hjerneovervåkingens formål er å så raskt som mulig påvise endret eller patologisk nevrologisk funksjon slik at korrekt behandling kan gis før irreversibel skade oppstår. Overvåkingen kan gjøres enten kontinuerlig eller intermitterende (tabell 1). Vitale organfunksjoner overvåkes parallelt, fordi nevrologisk funksjon er avhengig av adekvat respirasjon og sirkulasjon. Overvåkingen bør være kontinuerlig hos ustabile pasienter. Hos barn er sentralnervesystemet fortsatt i utvikling og følgelig spesielt sårbart. Tolkning av nevroradiologiske og nevrofysiologiske undersøkelser krever derfor spesialisert kunnskap om hjernefunksjon i ulike aldre. Nytteverdien av ulike monitoreringsverktøy for behandlingsvalg og prognose avhenger av grunnsykdommen.

    Tabell 1

    Metoder som inngår i hjerneovervåking.

    Form for overvåking

    Beskrivelse

    Klinisk overvåking

    Vurdering av nevrologiske funksjoner: pupillereaksjoner, svelgfunksjon, respirasjonsmuskulatur, autonome funksjoner, osv.
    Overvåking av fysiologiske parametere: pulsfrekvens, hjerterytme, blodtrykk, temperatur, respirasjonsfrekvens, oksygenmetning, blodprøver med syre-base-status, glukose og elektrolytter, væskebalanse.
    Validerte kliniske skåringsverktøy, f.eks.: Glasgow Coma Scale, FOUR (Full Outline of UnResponsiveness) Score, National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS).

    Nevrofysiologisk overvåking

    Kontinuerlig eller repetert EEG, fremkalte responsundersøkelser (somatosensorisk fremkalte responser og auditivt fremkalte responser).

    Radiologiske undersøkelser og ultralyd

    CT caput, CT-angiografi, CT-perfusjon, MR caput, MR-angiografi, MR-perfusjon og relevante protokoller, nevrosonologiske undersøkelser (hemodynamikk, kollateralflow, perfusjon, mikroemboluser, autoregulering/vasoreaktivitet, vasospasmer, stenoser).

    Invasive overvåkingsmetoder

    Intrakranial trykk- og oksygenmåling, cerebrale perfusjonsundersøkelser.

    Ulike behandlingsnivåer

    Ulike behandlingsnivåer

    Hjerneovervåking foregår på ulike nivåer – intensivavdeling, intermediærenhet eller sengepost – avhengig av pasientens underliggende tilstand. Med basal hjerneovervåking menes klinisk nevrologisk undersøkelse, bruk av relevante skåringsverktøy og overvåking av vitale parametere (3) (tabell 1). Med avansert hjerneovervåking menes nevrofysiologiske undersøkelser, nevrosonologi, nevroradiologi og invasiv monitorering av hjernen. Kontinuerlige eller gjentatte nevrofysiologiske og ultralydbaserte metoder gir sammen med klinisk vurdering verdifull sanntidsinformasjon om hjernens sirkulasjon og funksjon (4).

    Det mangler imidlertid standardiserte nasjonale føringer og formelle opplæringskrav i hjerneovervåking. Kompetanse, tilgjengelighet og ferdigheter varierer mellom sykehusene, og spesielt elektroencefalografi (EEG) og nevrosonologi kan med fordel benyttes i større grad i intermediær- og intensivavdelingene. Dette understøttes av data fra Norsk intensivregisters årsrapport fra 2019 der kun 0,5 % av intensivpasientene hadde kontinuerlig EEG i løpet av oppholdet (5).

    Hvilke pasientgrupper trenger hjerneovervåking?

    Hvilke pasientgrupper trenger hjerneovervåking?

    De største pasientgruppene omfatter pasienter med akutt hjerneslag, hodetraumer, spinale traumer og multitraumer og alvorlig epilepsi. Andre aktuelle tilstander, som til sammen utgjør et stort antall, er ulike årsaker til nedsatt bevissthet, som forgiftning, hjertestans, nærdrukning, alvorlige metabolske forstyrrelser, infeksjoner og inflammatoriske tilstander, nevromuskulære sykdommer og kirurgi som krever peroperativ overvåking av nervesystemet. Mange pasienter med akutt nevrologisk sykdom har hjertesykdom eller respirasjonsvansker som påvirker hjernens funksjon og krever tettere overvåking.

    Hjerneovervåking av intensivpasienter

    Hjerneovervåking av intensivpasienter

    I norske sykehus er det nærmere 20 000 intensivopphold hvert år (5). Hos opptil 70 % av intensivpasientene er hjernen affisert (6) som følge av primær hjernesykdom eller som ledd i annen organsykdom eller -svikt. Flertallet av nevrointensivpasientene er nevrokirurgiske pasienter. Imidlertid utgjør nevrologiske intensivpasienter en stadig større del av intensivpopulasjonen.

    Hos alle nevrointensivpasienter er systematiske og repeterte kliniske nevrologiske undersøkelser med validerte skåringsverktøy hjørnesteiner i overvåkingen. De fleste nevrointensivpasienter har nedsatt bevissthet på grunn av sedasjon eller hjernesykdom, noe som nødvendiggjør avansert nevromonitorering, eksempelvis intrakranial trykkmåling og nevrosonologiske undersøkelser. European Society of Intensive Care Medicine anbefaler bruk av sedasjonsdybdemonitorering med prosessert EEG på alle sederte pasienter (7). Kontinuerlig multikanal-EEG brukes ved epilepsi, men er også aktuelt ved andre tilstander som intrakraniale blødninger, infeksjoner og hodeskader. Fremkalte responser og EEG er viktige prognostiske verktøy ved anoksisk hjerneskade. Transkranial ultralyd brukes ved ulike problemstillinger innen hjerneslag og ved økt intrakranialt trykk inkludert dødsdiagnostikk. Nevrosonologisk måling av nervus opticus-skjedediameter er sannsynligvis den beste ikke-invasive metoden for påvisning av økt intrakranialt trykk (8).

    Til tross for at hjernen er målorganet ved anestesi, finnes det ingen standard for hjerneovervåking under narkose

    Erkjennelsen av at hjernefunksjonen påvirkes og kan forverres ved overdosering av sedativer har bidratt til økt bruk av sedasjonsdybdemonitorering. Det er ønskelig at sedasjonen skal være så lett som mulig, også for å øke verdien av klinisk nevrologisk undersøkelse. Pasienter med nevrologisk eller nevrokirurgisk sykdom trenger sedasjon og demping av autonom aktivering i kritiske perioder med risiko for hjerneødem og iskemi, men langvarig og dyp sedasjon øker risikoen for delirium, redusert kognitiv funksjon og tap av muskelmasse (9). Enkelte pasienter utvikler såkalt critical illness-polynevropati og -myopati. Nevrofysiologiske undersøkelser som EEG, elektromyografi og nevrografi benyttes for å påvise alvorlig cerebral skade eller critical illness-polynevropati og -myopati. Med mobilt CT-apparat vil man kunne utføre CT, CT-angiografi og CT-perfusjon på intensivenhet uten å transportere pasienten til radiologisk avdeling. Dette vil kunne være et betydelig bidrag innen avansert hjerneovervåking.

    Hjerneovervåking under anestesi og kirurgiske prosedyrer

    Hjerneovervåking under anestesi og kirurgiske prosedyrer

    Til tross for at hjernen er målorganet ved anestesi, finnes det ingen standard for hjerneovervåking under narkose. Klinisk vurdering av narkosedybde kan suppleres av EEG-basert monitorering. Prosessert EEG, som bispektral indeks (BIS) eller EEG-spektrogram, kan brukes for måling av narkosedybde ved generell anestesi (10). Overvåking av nevrologisk funksjon under store inngrep reduserer risikoen for skader. Eksempler på slik nevromonitorering er perioperativ kontinuerlig måling av fremkalte responser i motoriske og sensoriske baner. Inngrep i hjerte, aortabue og store precerebrale og cerebrale arterier er høyrisikoinngrep med tanke på nevrologiske komplikasjoner. Cerebral oksymetri som overvåker oksygentilførsel til hjernen, og nevrosonologisk måling av hjernesirkulasjon kan påvise og tidvis forhindre skader i hjernen ved slike inngrep (11).

    Hjerneovervåking av hjerneslagpasienter

    Hjerneovervåking av hjerneslagpasienter

    Pasienter med hjerneslag nevnes spesielt som den største gruppen pasienter med akutt hjernesykdom der optimal overvåking bidrar til å begrense hjerneskade (12). Det har lenge vært kjent at god overvåking og regulering av basale parametere ved hjerneslag har betydning for senere funksjon hos den enkelte pasient (13). Overvåkingen av hjerneslagpasienter bør derfor skje i en slagenhet med spesialopplært fagpersonell (14). Tettere overvåking av bevissthet, nevrologiske symptomer og vitale funksjoner er avgjørende for å hindre unødvendig nevrontap, funksjonstap og større senskader hos minst hver fjerde akutte slagpasient (15). Slik overvåking bør gjennomføres i egne overvåkingssengeplasser med kontinuerlig oppfølging (16). I den kritiske overvåkingsfasen er det også verdifullt å vurdere cerebral blodgjennomstrømning med transkranial ultralyd (17). Ved intrakraniale blødninger, inkludert subaraknoidalblødning, er hjernens blodforsyning kritisk påvirket, og følgeskader er vanlig (18). For å oppdage eller følge utviklingen av karspasmer i hjerneblodkar bør transkranial ultralyd, cerebral CT-angiografi og cerebrale perfusjonsundersøkelser være tilgjengelige. Måling av intrakranialt trykk, vevsoksygenering og temperatur er sentralt hos slike pasienter.

    Selv om flere universitetssykehus og noen større sykehus har bygd opp hjerneovervåking på intermediærenhet i slagenhetene, er det fremdeles stor geografisk variasjon i tilbudet til slagpasienter (19). Det er behov for standardisert overvåking av pasienter med akutt hjerneslag i tråd med internasjonalt etablerte kvalitetskriterier (20).

    Behov for nasjonale retningslinjer

    Behov for nasjonale retningslinjer

    Hjerneovervåking er multidisiplinært. Samarbeid på tvers av spesialiteter er en forutsetning for god behandling av akutt alvorlig hjernesykdom. Ved mange sykehus, inkludert universitetssykehusene, er kompetansen i nevrointensivmedisin per i dag personavhengig. Formaliserte, multidisiplinære nevrointensivteam vil øke kvaliteten på tjenesten og gjøre den mer robust. Det er behov for nasjonale retningslinjer og standarder for hjerneovervåking for å sikre en systematisk tilnærming og et likeverdig tilbud mellom sykehusene. Etablering av hjerneovervåking i slagenheter på alle landets sykehus i henhold til internasjonale kvalitetskriterier for bemanning og kompetanse er nødvendig (20).

    EEG-overvåking er et sentralt verktøy for å overvåke hjernefunksjon. Døgnkontinuerlig tilgjengelighet på nevrofysiologisk kompetanse er nødvendig. Mange sykehus har fortsatt ikke personell med tilstrekkelig nevrofysiologisk kompetanse (21). Utvikling av telemedisinske løsninger mellom sykehus og regioner kan bedre tilbudet.

    Må få større plass i utdanningen

    Må få større plass i utdanningen

    Vi mener at hjerneovervåking og nevrointensivmedisin bør få en større plass både i grunnutdanningen av leger og sykepleiere og i relevante spesialistutdanninger. Det bør etableres nasjonale videreutdanningskurs i nevrointensivmedisin eller tilrettelegges for deltakelse i skandinaviske program. Leger og sykepleiere som behandler alvorlig hjernesykdom, bør ha gjennomgått opplæring, inkludert sertifisering i validerte kliniske skåringsverktøy, og ha god teoretisk og praktisk kunnskap om hjerneovervåking og ulike behandlinger. Dette inngår ikke i tilstrekkelig grad i dagens bachelor- og spesialistutdanning.

    Store fremskritt i en rekke fagfelt gjør at vi i dag kan behandle mange pasienter med svært alvorlige sykdommer og skader i både nervesystemet og øvrige organer. Tilbudet på norske sykehus i dag for overvåking av hjerne og nervesystem i de mest kritiske sykdomsfasene står ikke i forhold til verken behovet eller den medisinske utviklingen, til tross for at det finnes god dokumentasjon på at hjerneovervåking på sykehus redder nevrologisk funksjon og kan være avgjørende for både overlevelse og prognose.

    PDF
    Skriv ut
    Kommenter artikkel

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media