Tre bølger med covid-19 på et norsk lokalsykehus

Diskusjon

Antall innlagte pasienter med covid-19 på Bærum sykehus fulgte samme utvikling som i samfunnet ellers, med tre bølger. I alle tre bølgene, men særlig i første bølge, hadde Bærum sykehus et høyt antall innlagte sett i forhold til innbyggertall og antall sykehusinnlagte i hele landet (2). Ifølge Norsk pandemiregisters rapport var dødeligheten blant pasienter innlagt på norske sykehus henholdsvis 7,7 %, 7,2 % og 4,8 % i de tre bølgene, mens gjennomsnittsalderen var 59,8, 58,8 og 53,7 år (8). Vi tror den betydelig høyere dødeligheten på Bærum sykehus under første bølge i stor grad kan forklares av den høyere gjennomsnittsalderen. De fleste pasientene som døde ved vårt sykehus under første bølge, var sårbare eller skrøpelige, og flertallet ble vurdert som for skrøpelige til å tåle respiratorbehandling (4). Lokale smitteutbrudd på sykehjem var blant årsakene til at mange eldre med skrøpelighet ble lagt inn på Bærum sykehus under første bølge. Resultatene fra Bærum sykehus fra andre og tredje bølge er trolig mer representative for pasientkohorter på norske sykehus, da både gjennomsnittsalder og dødelighet var mer sammenlignbare med landsgjennomsnittet og publiserte data fra sykehuskohorter i Norge fra første bølge (5, 6, 8). Blant 70 innlagte covid-19-pasienter inkludert i en studie ved Sykehuset Østfold var dødeligheten 10 % (7 av 70) (5), og ved Oslo universitetssykehus døde 13 av 169 (7 %) pasienter som var inkludert i en studie under utbruddets første bølge (6).

Forekomsten av risikofaktorer som hypertensjon og diabetes mellitus var relativt lik i de tre bølgene, noe som samsvarer med funn fra pandemiregisteret (8). Kroppsmasseindeks ser ut til å ha vært høyere i andre og tredje bølge. Også dette er i samsvar med data fra pandemiregisteret, hvor gjennomsnittlig kroppsmasseindeks var henholdsvis 27,7 og 29,3 kg/m² i første og tredje bølge (8). Overvekt har i flere studier vist seg å disponere for alvorlig forløp av covid-19, trolig grunnet lavgradig respirasjonssvikt forårsaket av stort bukomfang (15). I tillegg er det kjent fra andre pasientgrupper at overvekt er forbundet med inflammasjon, som kan være av betydning ved covid-19 (16).

Behandlingen av alvorlig respirasjonssvikt har endret seg siden starten av pandemien. Det er fortsatt ikke konsensus om hvilken behandlingsmetode som er best, og praksis varierer. Behandling med deksametason i inntil ti dager ble hyppig brukt ved respirasjonssvikt under andre og tredje bølge, basert på foreløpige resultater fra RECOVERY-studien, som ble publisert i juli 2021 (17). Da mer langvarig steroidbehandling er forbundet med økt risiko for bivirkninger (18), ble behandling utover ti dager vurdert individuelt hos pasienter med alvorlig respirasjonssvikt. Mageleie ble etter hvert brukt systematisk på intensivavdelingen, og i mindre grad også hos pasienter med mindre alvorlig respirasjonssvikt. I begynnelsen av pandemien ble ikke-invasiv ventilasjonsstøtte og nasal høyluftstrømskanyle lite brukt på grunn av smittevernhensyn, mens slik behandling ble noe mer brukt under den andre og tredje bølgen. Hvorvidt tidspunkt for intubasjon påvirker dødeligheten hos pasienter med covid-19 og alvorlig respirasjonssvikt, er omdiskutert (19, 20). Vi vurderte tidspunkt for intubasjon for hver enkelt pasient ut fra grad av respirasjonssvikt, respons på ikke-invasiv ventilasjonsstøtte, hvor påvirket pasientens respirasjon var, hvor lenge pasienten hadde vært syk, og andre faktorer som for eksempel sirkulasjonspåvirkning og laktatnivå.

Både økt kunnskap og erfaring kan ha bidratt til forbedret behandling av respirasjonssvikt og forebygging av alvorlige komplikasjoner underveis i pandemien. Venøs tromboembolisme ble tidlig identifisert som en hyppig komplikasjon ved covid-19 (4, 21), og åtte av ti fikk tromboseprofylaktisk behandling i første bølge. Under andre og tredje bølge var andelen over 90 %.

Selv om endringer i behandlingen kan ha bidratt til lavere dødelighet, kan også andre forhold som utbredelse av ulike virusvarianter i samfunnet og vaksinasjonsstatus ha hatt betydning. Virusvarianten B.1.1.7 (britisk variant) ble dominerende i løpet av andre bølge (2) og ble rapportert å være forbundet med høyere dødelighet enn det opprinnelige viruset (22). Varianten B.1.617.2 (delta) ble påvist i Norge i midten av april 2021 og ble raskt dominerende i Viken og Oslo (23). Antallet sykehusinnlagte og døde med påvist deltavariant i Norge var imidlertid lavt fram til 15.8.2021 (24). Vi hadde dessverre ikke tilgang til fullstendige data om virusvarianter i studien, men nye varianter ser ikke ut til å ha medført økt dødelighet blant sykehusinnlagte i vår studie. Vaksinasjon mot covid-19 i Norge startet 27.12.2020, og eldre og personer med risikofaktorer ble vaksinert først. Hvordan den gradvis økende andelen vaksinerte i befolkningen under andre og tredje bølge påvirket dødeligheten blant sykehusinnlagte, er vanskelig å anslå. Da eldre med skrøpelighet har høyest risiko for alvorlig sykdom og død ved covid-19, er det imidlertid grunn til å anta at den lavere dødeligheten under tredje bølge i stor grad skyldes at denne gruppen var vaksinert, og at vaksinen var effektiv i å forhindre alvorlig sykdom og død.

Særlig under første bølge bidro den uavklarte smittesituasjonen i samfunnet og en rask økning i antall innlagte med covid-19 til betydelig påvirkning av både sykehusdriften og de ansatte. I april 2020, 25 dager etter at første pasient med covid-19 ble innlagt på sykehuset, var det høyeste antallet samtidig innlagte 24. Fram til mai 2020 var det opptil ett døgns svartid på covid-19-tester, og derfor mange pasienter med uavklart smittestatus. I perioder med mange innlagte ble kapasiteten ved både intensivavdelingen og infeksjonsavdelingen økt, blant annet gjennom at operasjonsdrift ble redusert, postoperativ avdeling ble omgjort til intensivavdeling, og ny sengepost ble åpnet.