Kritikk av kunnskapsgrunnlag og praksis
I en kronikk i Tidsskriftet uttrykker Knut Wester sin bekymring om usikkerheten ved diagnostisering av såkalte «filleristingsaker» (3). Han skriver at flere kan være dømt på et sviktende medisinsk grunnlag for å ha filleristet barn. Han er nå i gang med et forskningsprosjekt der han vil gjennomgå tidligere domfellelser for å se om dette kan være tilfelle. Wester støtter sine innvendinger blant annet på en svensk kunnskapsoppsummering fra 2016 som synes å konkludere med sviktende vitenskapelig evidens (4).
Westers bekymring må tas på alvor. Vi ønsker likevel i denne artikkelen å fremheve at det medisinske kunnskapsgrunnlaget for å diagnostisere fysisk mishandling av barn generelt og påførte hodeskader spesielt, er langt bedre enn det han gir uttrykk for. Etter vår mening har Wester og forfatterne bak den svenske kunnskapsoppsummeringen definert seg bort fra den reelle problemstillingen i den diagnostiske utredningen.
Wester definerer diagnosen som en triade av medisinske funn: subduralt hematom, utbredte øyebunnsblødninger og encefalopati. Dette er en kraftig forenkling av virkeligheten, og det bærer helt galt av sted når det anvendes som eneste premiss for diagnose. Funn av den såkalte triaden er i seg selv ikke tilstrekkelig som bevis i en straffesak. Det stemmer at triaden i rettsmedisinsk sammenheng er blitt benyttet som et indisium på at skademekanismen hos et mishandlet barn kan være filleristing (5, 6). Det forutsetter at øvrige funn peker i samme retning og at det er gjort en bred utredning der andre mulige skademekanismer og differensialdiagnoser er kritisk vurdert. De tre triadevariablene har særegenheter som kan peke i retning av mishandling, men de kan ikke anvendes som binære ja/nei-variabler.
For det første har subduralt hematom en distribusjon, form, størrelse og radiologisk/patologisk mønster som varierer mellom ulike tilfeller og er avhengig av skademekanisme, patofysiologi, sameksisterende patologi og alder. Typisk ved filleristing er at hematomene er multifokale/dobbeltsidige og lokalisert over hemisfærene, posteriort og/eller langs falx cerebri (7). Oftest finnes tegn på skadede brovener langs midtlinjen (tadpole signs). Ved obduksjon kan disse også påvises ved nøye disseksjon (8, 9).
For det andre har retinale blødninger ved typiske tilfeller av filleristing et helt karakteristisk utseende, med tallrike blødninger i flere sjikt av netthinnen, lokalisert både sentralt og perifert i alle fire kvadranter, men med en normal synsnervepapille (10). Dette står i sterk kontrast til netthinneblødninger beskrevet i relasjon til akutt økning av hjernetrykket, der blødningene typisk finnes kun sentralt og det foreligger et tydelig papilleødem (11). I en prospektiv, populasjonsbasert studie med 45 tilfeller av erkjent/tilstått filleristing var det en spesifisitet på 97 % for filleristing ved store preretinale blødninger sammen med andre utbredte netthinneblødninger med eller uten retinoschisis (foldedanning omkring macula) (12).
For det tredje rommer begrepet encefalopati enhver tenkbar skade på hjernen. De færreste filleristede barn har sikre strukturelle tegn på hjerneskade (2). I påviste tilfeller dreier det seg oftest om rask utvikling av cytotoksisk ødem og diffust utbredte hjernevevsskader som kan tyde på en hypoksisk-iskemisk mekanisme relatert til traumet. Slike skader kan ofte være asymmetriske, men er oftest bilaterale og kan i en del tilfeller ved MR-undersøkelse ligne på hypoksisk-iskemiske skader etter sirkulasjonsstans som følge av en konkret hendelse eller sykdom (7). Sykehistorien må være nøye gjennomgått for å utelukke slike hendelser. Sjeldnere kan det ved filleristing foreligge en mer utbredt/omfattende hjerneskade av typen «diffus aksonal skade» assosiert med høyenergitraumer (6, 7).
Fokuserer man kun på triaden, velger man å overse at det oftest er andre ledsagende funn som bruddskader, blåmerker og hudskader (2). I tillegg er det ikke uvanlig med tegn på omsorgssvikt. Den svenske kunnskapsoppsummeringen fra 2016 konkluderte med at det var utilstrekkelig vitenskapelig dokumentasjon for å hevde at barn med triaden av funn var blitt filleristet (4). Utvalget som gjennomførte studien, så imidlertid vekk fra alle andre kliniske opplysninger og funn som vektlegges for diagnosesetting (13). Den svenske rapporten er blitt ettertrykkelig kritisert på grunn av metodiske svakheter og oppkonstruert tematikk (14, 15), og Royal College of Paediatrics and Child Health i Storbritannia har oppfordret forfatterne til å trekke publikasjonen, alternativt la den bli internasjonalt gransket (14).