Diskusjon
Vi fant moderate endringer i gjennomsnittlig vekt og kroppssammensetning, med store individuelle variasjoner etter ett års livsstilsendringsbehandling av barn og unge med alvorlig fedme og deres familier. Den gjennomsnittlige reduksjonen i %IOTF-25 var på 3 % i Bergen og 5 % i Tønsberg, og totalt viste 2 av 3 pasienter en nedgang i %IOTF-25 i behandlingsperioden. Dette oppfattes som en positiv endring, ettersom det er en klinisk erfaring at barn med alvorlig fedme gjerne har stigende %IOTF-25 på henvisningstidspunktet, det vil si økende avstand til grenseverdien for overvekt, iso-BMI 25, på vekstkurven. I et forprosjekt utført i Bergen i årene 2004–10 med 32 inkluderte barn og ungdom var gjennomsnittlig %IOTF-25 10 % høyere ved behandlingsstart enn to år tidligere (162 % vs. 152 %), og 2 av 3 pasienter viste stigning i %IOTF-25 forut for behandlingsstart (13).
En gjennomsnittlig nedgang i BMI-standardavviksskår på 0,08 er sammenlignbar med Cochranes siste metaanalyser (3, 4). Behandlingstilbudet Stor og Sterk i Oslo rapporterte i 2011 en gjennomsnittlig nedgang i BMI-standardavviksskår på 0,13 hos 307 barn og unge etter ett år (14). Denne studien inkluderte pasienter med lavere grad av fedme og beregnet BMI-standardavviksskår med utgangspunkt i Centers for Disease Control and Preventions BMI-referanse, noe som gjør en direkte sammenligning vanskelig.
Resultater fra et mer intensivt oppfølgingsprogram med familiebasert kognitiv atferdsterapi hos 49 barn og deres familier viste en gjennomsnittlig nedgang i BMI-standardavviksskår på 0,18 etter 12 ukers intervensjon (15). Selv om den gjennomsnittlige endringen i vår kvalitetsanalyse var liten, viser våre tall en stor individuell variasjon. I alt oppnådde 16,8 % lavere BMI-definert vektklasse, mens 3,4 % gikk opp i vektklasse, et tall som riktignok må ses i lys av at kun 91 av 416 kunne øke vektklasse.
Midjemål er et sjeldnere anvendt utfallsmål. I en studie fra Nederland ble det funnet en endring i midjemålstandardavviksskår på −0,6 (95 % KI −1,2–0,0) i løpet av ett års familiebasert intervensjon hos barn og ungdom i alderen 8–17 år (16). Dette er en betydelig større nedgang enn våre funn på henholdsvis −0,03 og −0,11 i Bergen og Tønsberg. Standardavviksskårene i denne studien var imidlertid basert på nederlandske referanser, som kan påvirke sammenligningsgrunnlaget. Endringen vi fant i fettprosent var nokså lik det som er rapportert i Cochranes siste metaanalyser (3, 4).
BMI-standardavviksskår har vært mye brukt som utfallsmål i forskningssammenheng, men har likevel blitt vurdert som dårlig egnet og potensielt villedende for monitorering av alvorlig fedme (9, 17, 18). Målinger som befinner seg utenfor referanseområdet, kan føre til at avviksskårene ikke justerer godt nok for alder, kjønn eller grad av fedme. Prosentdel av grenseverdien for overvekt har derfor vært foreslått som et bedre mål (19). IOTF-grenseverdier for overvekt kan brukes på en slik måte (%IOTF-25) (9).
Det er per i dag ingen konsensus for hvor stor endring i BMI-standardavviksskår som anses som klinisk signifikant (20). Flere studier har imidlertid sett forbedringer i kardiovaskulær risiko ved reduksjon av BMI-standardavviksskår på minst 0,25, selv om dette ikke nødvendigvis betyr at man oppnår en BMI under grenseverdien for fedme (iso-BMI 30) (21, 22). I flere studier er det også funnet økt kardiovaskulær risiko ved økende fedme (23), noe som underbygger at stabilisering av vekten i seg selv kan regnes som et tilfredsstillende behandlingsmål. I vår analyse fant vi en reduksjon i BMI-standardavviksskår på mer enn 0,25 hos 23 % av deltagerne. %IOTF-25 er et relativt nytt utfallsmål, og det er dermed ikke diskutert hvor stor endring som vil være av klinisk betydning. IOTF-grenseverdiene er imidlertid laget slik at de tilsvarer grenseverdier for overvekt og fedme hos voksne. Det vil si at en prosentvis reduksjon kan sammenlignes direkte med et prosentvist vekttap eller BMI-reduksjon hos en voksen. En reduksjon på mer enn 5 % i vekt anses som klinisk signifikant hos voksne (24). Vi registrerte at 42,5 % av deltagerne hadde en reduksjon i %IOTF-25 på mer enn 5 %.
Vi fant ikke en statistisk signifikant forskjell i utfallsmålene mellom behandlingssentrene. Likevel var det en tendens til større vektreduksjon i Tønsberg. Dette kan muligens forklares med at man her hadde mer tid til hver pasient gjennom gruppesamlingene eller noe større personalressurser.
Gutter hadde gjennomsnittlig bedre vektutvikling enn jenter, noe som har blitt demonstrert ved flere anledninger i tidligere studier (25, 26). Det kan tenkes at biologiske og psykologiske forskjeller spiller en rolle, noe som bør undersøkes nærmere. Lavere alder (< 12 år) var relatert til større reduksjon i BMI- og midjemålstandardavviksskår, men påvirket ikke resultatene for %IOTF-25 eller fettprosent. Dette funnet kan igjen være påvirket av begrensningene ved bruk av standardavvikskår i gruppen barn med alvorlig fedme (9, 16, 17) og må derfor tolkes med forsiktighet.
Barn med alvorlig fedme er en svært heterogen gruppe, noe som gjenspeiles i behandlingsresponsen. Variasjonen peker på et behov for flere verktøy til å hjelpe pasientgruppen. Man kan anta at de som ikke lykkes med standardbehandling, har behov for ytterligere tiltak. Dette kan være tettere oppfølging, utvidet foreldreveiledning, andre tilnærminger som strukturert atferdsterapi med bruk av kognitive elementer, tilleggsbehandling med medikamenter eller mer invasive tiltak som ballongbehandling eller vektreduserende kirurgi.
En betydelig andel falt fra behandlingen (27 %), men andelen var lavere enn det som rapporteres i flertallet av lignende studier (27). Sprikende funn gjør det vanskelig å konkludere om det var spesifikke kjennetegn ved individer som falt fra, og gjør det også vanskelig å evaluere hvordan eventuelle forskjeller kan ha påvirket de øvrige resultatene. Det foreligger behov for å undersøke dette nærmere.
Begrensninger ved denne kvalitetsanalysen er at den kun følger utviklingen over ett år. Vi kan dermed ikke si noe om den langsiktige utviklingen. Dataene er samlet inn fra kvalitetsregistre og representerer en retrospektiv analyse. Dermed er det ikke mulig å si noe sikkert om effekt og hvilke elementer i behandlingen som eventuelt har effekt. Imidlertid er utvalget stort, gjenspeiler virkeligheten ved poliklinikkene og danner grunnlag for å beskrive vektutviklingen under behandling, noe som tidligere ikke har blitt kartlagt i Norge. Vi har ikke informasjon om antall gjennomførte konsultasjoner på sykehuset eller i primærhelsetjenesten.
Store individuelle forskjeller i utvikling av kroppsvekt- og kroppssammensetningsmål under behandling underbygger behovet for forskning som i større grad belyser kriterier for vellykket behandling. Dette ble også foreslått av Mead og medarbeidere i en Cochrane-kunnskapsoppsummering (3). Slike studier vil potensielt kunne identifisere hvilke faktorer som predikerer behandlingseffekt, slik at man i fremtiden kan kartlegge hva som fungerer for hvem og tilpasse behandlingen deretter.