Assistert dødshjelp angår Legeforeningen

Nylander og kolleger skriver at «I 2016 var 31 % av norske leger (i dag svarer dette til ca. 13 000) positive til 'aktiv dødshjelp', en samlebetegnelse for assistert dødshjelp og eutanasi». Dette er en feilaktig gjengivelse av Gaasø med fleres artikkel (som jeg var med på) (1): Det korrekte er at til påstanden «Legeassistert selvmord bør tillates for personer som har en dødelig sykdom med kort forventet levetid» var det 9,1 % som sa seg «svært enig» og 21,6 % som var «litt enig». For eutanasi og for andre kliniske situasjoner var det lavere andeler som anga støtte til legalisering.

Litteratur:
1) Gaasø OM, Rø KI, Bringedal B et al. Legers holdninger til aktiv dødshjelp. Tidsskr Nor Legeforen 2019; 139. doi: 10.4045/tidsskr.18.0391.

Nylander og medforfattere hevder (1) at dersom Legeforeningen stiller seg nøytralt til dødshjelp, vil det «innebærer ikke en støtte, men en erkjennelse av at dette er et etisk, medisinsk, juridisk og politisk spørsmål med ulike legitime perspektiver.» Siri Brelin og jeg argumenterte for det motsatte i en kronikk i Tidsskriftet i 2021 (2). Forfatterne undergraver sitt eget poeng ved å vise til legeforeningene i tre land, Canada, Tyskland og Storbritannia, som alle har valgt å «go neutral». I alle disse landene har nasjonalforsamlingene siden valgt å enten legalisere, eller starte en legaliseringsprosess, for dødshjelp. Det samme skjedde i delstaten California i 2015, og i Nederland har legeforeningens positive holdning vært vesentlig for utviklingen av eutanasilovgivningen der. Dette kan ikke overraske: Legalisering av dødshjelp blir vanskelig dersom legeforeningen sier nei. Og et skifte fra nei til nøytral vil, med rette, oppfattes av lovgiver som at legeforeningen er på glid.

Jeg er enig med forfatterne i dette: Dødshjelp angår norske leger. Det er intet som taler for at dødshjelp, om det først blir legalisert, vil bli forbeholdt en snever gruppe pasienter. Forfatternes skisse av dødshjelp spriker: Dels snakker de om «langvarig uutholdelig lidelse uten utsikt til bedring», men samtidig sier de at «pasientens autonomi er absolutt». Men hvis pasienten selv skal bestemme over eget liv, egen død - hvorfor da sette slike begrensninger på hvem som skal få hjelp til å dø? De skriver at «Primært bør pasientene selv kunne innta de nødvendige medikamentene» - men hvorfor utestenge pasienter som ikke kan svelge eller innta medikamenter selv? De mener, forståelig nok, at pasienter som skal få dødshjelp må være samtykkekompetente. Men i så fall bør vel også pasienter med intraktabel, uutholdelig psykisk lidelse, gitt at de bedømmes som kompetente, kunne få hjelp til selvmord?

Det er ikke vanskelig å stille seg generelt positiv til tanken om dødshjelp - og som forfatterne viser til (men feil-representerer tallene) er det en god del norske leger som gjør det. Utfordringen ligger i nøyaktig hvordan vi skal håndtere avgrensningen mellom de som skal få ja til dødshjelp, og de som må få nei (3).
Dersom Nylander og medarbeidere vil fremme dødshjelpssaken i Legeforeningen, burde de starte med å forklare oss andre mer om hvordan de tenker at dødshjelp i så fall skulle bli avgrenset, regulert og kontrollert.

Ja, dødshjelp angår norske leger. Som tidligere påpekt (1): Dersom dødshjelp blir en lovlig helsetjeneste i Norge, noe pasienter kan få hjelp til av sin lege, er det utenkelig at samfunnet vil godta at enkeltleger setter sin egen samvittighet over pasientens behov. Reservasjonsretten vil være illusorisk.

Litteratur:
1) Nylander G, Blomkvist AW, Schei E et al. Assistert dødshjelp angår Legeforeningen. Tidsskr Nor Legeforen 2025;145. doi: 10.4045/tidsskr.25.0195.
2) Horn MA, Brelin S. Legeforeningen bør fortsatt si nei til dødshjelp. Tidsskr Nor Legeforen 2021;141. doi: 10.4045/tidsskr.21.0658.
3) Horn MA. Er det mulig å lage en entydig, rettferdig og forsvarlig dødshjelpslov? I: Horn MA, Kleiven DJH, Magelssen M, red. Dødshjelp Norden? Etikk, klinikk og politikk. Oslo: Cappelen Damm Akademisk, 2020: 291–309.

Nylander og kolleger (1) maner Legeforeningen til å innta et nøytralt standpunkt hva gjelder legalisering av dødshjelp. Men hva innebærer det å være «nøytral» i så måte? Og er det i det hele tatt mulig? Undertegnede er innom denne komplekse problemstillingen i (2):

«Neutrality. With regard to PAS [Physician-Assisted Suicide], the American Academy of Hospice and Palliative Medicine (3) approves a position called ‘studied neutrality’. This agnostic approach could be criticized as self-defeating. The statement ‘My opinion is that I don’t have an opinion’, is an opinion in itself and can be compared with the statement ‘I choose not to make a choice in situation X’. Additionally, it has been claimed that ‘neutrality is not neutral’, but rather means not being against (4): ‘To change from opposition to neutrality represents a substantive shift in a professional, ethical, and political position, declaring a policy no longer morally unacceptable; the political effect is to give it a green light. Logically, neutrality implies, “We are not opposed”’.»

Men slik nøytralitet kan like gjerne leses som at man ikke gir noe grønt lys; man ønsker ikke å gi noe «lys» overhodet, hverken grønt eller rødt.

Organisasjoner som er mot legalisering kan likevel uttrykke respekt for dem som tenker annerledes. I sin tid vedtok European Association for Palliative Care (EAPC) sitt Board of Directors å slutte seg til et «position paper» som motsetter seg legalisering, men samtidig understreker at «Understanding and respect for alternative viewpoints is not the same as the ethical acceptance of either euthanasia or of physician-assisted suicide» (5).

Tematikken nøytralitet i dødshjelp-sammenheng fortjener en grundig diskusjon; her står vi overfor en prinsipiell problemstilling med et stort praktisk kjølvann.

Litteratur:
1) Nylander G, Blomkvist AW, Schei E, Mjåland O, Sæther O. Assistert dødshjelp angår Legeforeningen. Tidsskr Nor Legeforen 2025; 145. https://tidsskriftet.no/2025/04/debatt/assistert-dodshjelp-angar-legeforeningen Lest 24.4.2025.
2) Materstvedt LJ. Ethical issues in physician aid-in-dying. I: Cherny N, Fallon M, Kaasa S, Portenoy R, Currow D, red. Oxford Textbook of Palliative Medicine, 6. utgave. Oxford: Oxford University Press, 2021: 1161–9.
3) American Academy of Hospice and Palliative Medicine. Physician-Assisted Dying. https://aahpm.org/advocacy/where-we-stand/pad/ Lest 24.4.2025.
4) Sulmasy DP, Finlay I, Fitzgerald F, Foley K, Payne R, Siegler M. Physician-assisted suicide: Why neutrality by organized medicine is neither neutral nor appropriate. J Gen Intern Med 2018, 33: 1394–9. doi: 10.1007/s11606-018-4424-8.
5) Materstvedt LJ, Clark D, Ellershaw J et al. Euthanasia and physician-assisted suicide: a view from an EAPC Ethics Task Force. Palliat Med 2003, 17: 97–101. doi: 10.1191/0269216303pm673oa.

Nylander og kolleger skriver at flere nasjonale legeforeninger ha inntatt et nøytralt standpunkt. I Norden er alle foreninger mot dødshjelp (1,2, 3). Legeforeningen er en demokratisk organisasjon der 72 organisasjonsledd er viktige premissleverandører for utforming av politikk og standpunkter. De har ikke kommentert Rådet for legeetikks kunnskapsgrunnlag (4). Etiske regler fastsettes av Landsstyret.

Forfatterne skriver «Vi poengterer selvvalgt, fordi pasientens autonomi er absolutt.» Lovgivning på dette feltet må sette grenser for autonomien, ved å sette vilkår for når dødshjelp kan aksepteres.

Forskjellen mellom eutanasi og legeassistert selvmord går på hvordan døden blir framskyndet. Etisk mener rådet det ikke er forskjell, idet hensikten er den samme. Forfatterne bruker begrepet «assistert dødshjelp» uten at det er entydig definert. Det vil være en fordel for debatten om man bruker en entydig definisjon. Definisjonene i Etiske regler for leger kap I §5 er i tråd med de brukt i internasjonal faglitteratur og de som brukes i Nederland.

Formuleringen «Rådet advarte Legeforeningen mot å innta en nøytral posisjon, for ikke å fjerne et viktig hinder mot legalisering». Dette er upresist. I kunnskapsgrunnlaget står det: «Et flertall av norske leger var motstandere av dødshjelp, men undersøkelsen indikerer at andelen som støttet legalisering flere økt siden 1993. Legers holdning til spørsmålet har blitt tillagt stor vekt i de politiske prosessene i noen jurisdiksjoner internasjonalt. Helseprofesjonenes motstand mot legalisering har trolig vært et tungtveiende argument for at politikere ikke har tatt opp spørsmålet her i Norge. Uten støtte fra sentrale helseprofesjoner og deres foreninger er det vanskelig å se for seg en innføring av aktiv dødshjelp». Et tydelig budskap fra Legeforeningen er en selvfølge.

Forfatterne skriver: «Blant dem som var imot, svarte 12 % at de likevel mente det kunne være moralsk forsvarlig å utføre dødshjelp, selv om det var ulovlig» Spørsmålet som ble stilt var følgende: «Det finnes tilfeller der det kan være riktig/moralsk forsvarlig av legen å utføre aktiv dødshjelp, selv om det er ulovlig» (5). Dette har ikke noe i dødshjelpdebatten å gjøre. Det dreier seg om at det kan tenkes ekstreme situasjoner.

Finnes det et nøytralt standpunkt. Et nøytralt standpunkt vil bli oppfattet som at Legeforeningen ikke lenger er mot dødshjelp. Legeforeningen er en demokratisk organisasjon, og jeg oppfordrer forfatterne til å bruke de organisasjonsleddene de er medlemmer av, til å fremme sine synspunkter.

Litteratur
1) Læger.dk. Lægeforeningens etiske prinsipper. https://laeger.dk/media/kljhhdyh/laegeforeningens_etiske_principper.pdf Lest 24.4.25.
2) Sveriges läkarförbund. Läkarförbundets etiska regler. https://slf.se/rad-och-stod/etik/lakarforbundets-etiska-regler/ Lest 24.4.25.
3) Persson S. Finlands läkarförbund fortsatt emot dödshjälp. Nya Dagbladet 17.5.2024. https://nyadagbladet.se/norden/finlands-lakarforbund-fortsatt-emot-dodshjalp/ Lest 24.4.25.
4) Rådet for legeetikk. Endring av etiske regler for leger kapittel I § 5 om dødshjelp? Et kunnskapsgrunnlag. https://www.legeforeningen.no/contentassets/b02bdcbcbe964ee287d3830a0ec24f37/kunnskapsgrunnlag-dodshjelp-11.12.23.pdf Lest 24.4.25.
5) Gaasø OM, Rø KI, Bringedal B et al. Legers holdninger til aktiv dødshjelp. Tidsskr Nor Legeforen 2019; 139. doi: 10.4045/tidsskr.18.0391.

Takk for betimelig innspill fra Gro Nylander og kolleger.

Grunnlaget for en avklaring om assistert dødshjelp er mer omfattende enn bare medisinsk faglige synspunkter. Aktiv dødshjelp er ikke først og fremst et helsefaglig spørsmål, men et etisk spørsmål. Det er ikke bare helsepersonell som skal styre denne debatten. De lovgivende forsamlinger både i Canada (1) og Østerrike (2) har sagt at individets rett til å bestemme over eget liv og død ikke kan begrenses i lovgivningen. Det første et bredt sammensatt politisk utvalg må ta stilling til er å stadfeste det enkelte individs fundamentale menneskerett til å bestemme over eget liv og død. Blir man ikke enige om dette helt sentrale spørsmål, kan vi bare glemme hele diskusjonen om legalisering av dødshjelp i Norge. Legeforeningen bør ta initiativ til en åpen debatt. Å legge lokk på debatten setter Legeforeningen i en uforståelig, isolert posisjon.

Litteratur:
1) Government of Canada. Canada's medical assistance in dying (MAID) law. https://justice.gc.ca/eng/cj-jp/ad-am/bk-di.html Lest 25.4.2025.
2) Nordgaard T-B. Østerrike sier ja til aktiv dødshjelp. Norge i dag 18.12.2021. https://idag.no/osterrike-sier-ja-til-aktiv-dodshjelp/19.38159 Lest 25.4.2025.