Omskjæring hos kvinner bosatt i Norge – konsekvenser og behandling

Diskusjon

Mange kvinner hadde helseplager som kan behandles relativt enkelt og som kan ha vært til stede fra barne- eller ungdomsalder. Sett i lys av dette var medianalderen på 26 år høy. Sammen med en stor andel gravide som trolig var henvist i forbindelse med svangerskapskontroller, kan dette tyde på et udekket behov for behandling hos yngre og ikke-gravide kvinner. Dette er i overensstemmelse med kvalitative studier der man har rapportert manglende kjennskap til poliklinikktilbudene hos kvinner i brukergruppene og lav sosial aksept for deinfibulering utenfor rammen av svangerskap og fødsel (14–16).

Andelen som kontaktet poliklinikken uten henvisning, var større blant ikke-gravide enn gravide. Dette kan reflektere at henvisningsinstansene er mindre bevisste på helseplager enn på problemstillinger knyttet til fødsel, og at kvinner i mindre grad oppsøker dem for urogenitale plager. Norske veiledere anbefaler at både gravide og ikke-gravide med kvinnelig omskjæring undersøkes og/eller henvises for å avklare omskjæringsstatus og behov for kirurgisk behandling (17).

Det var stor variasjon i det anatomiske omfanget av type 3-omskjæring. Slik variasjon beskrives i Verdens helseorganisasjons (WHO) reviderte klassifikasjon, som ikke lenger legger til grunn at fjernet genitalvev øker fra type 1 til type 2 og 3 (3, 18). Mens 17 % av de infibulerte kvinnene hadde en vaginalåpning under 1 cm, var klitoris beskrevet som uaffisert hos 31 %. I en studie er det rapportert at nesten halvparten hadde intakt klitoris under infibuleringsseilet (19). Til sammenlikning var klitoris uaffisert hos 14 % av dem med type 1 og type 2 i vårt materiale.

I tråd med tidligere studier rapporterte kvinner med type 3-omskjæring flere gynekologiske helseplager enn dem med type 1 eller type 2 (7). Likevel hadde opptil halvparten av kvinnene med type 1 og type 2-omskjæring smerte, dyspareuni, vannlatingsplager og andre gynekologiske plager. Disse kvinnene har poliklinikkene ikke spesifikke behandlingstilbud til. Tilbud om psykoseksuell rådgivning til omskårne kvinner, slik WHOs retningslinjer anbefaler, mangler i Norge (9).

Som forventet var deinfibulering den dominerende behandlingen. Åpning av infibuleringen er nødvendig for å reetablere vaginal funksjon, men det finnes lite evidens for effekt av deinfibulering på helseutfall (12). Det er funnet at risiko for keisersnitt og perinealrifter er lavere hos kvinner som var deinfibulert sammenliknet med dem som ikke ble det. Hvorvidt det har betydning om åpningsinngrepet gjøres før svangerskap, i svangerskapet eller under fødsel er uavklart (9, 12). En studie fant nylig at deinfibulering før eller under svangerskapet ikke beskyttet mot akutt keisersnitt hos somaliske førstegangsfødende i Norge (20). En forklaring kan være at kvinner som ble åpnet før fødselsstart, hadde mer omfattende infibulering som innebar en persisterende risiko for keisersnitt. Alternativt, i tråd med hypotesen om at arrvev fra omskjæringen påvirker både fødselsprogresjon og perineum negativt (10), kan nytt arrvev fra deinfibuleringen tenkes å øke en slik effekt. I denne studien hadde somaliske førstegangsfødende større risiko for keisersnitt enn førstegangsfødende generelt, uavhengig av omskjæring.

Mange kvinner foretrekker deinfibulering under fødsel framfor i svangerskapet (14, 21). Norske veiledere anbefaler at man legger vekt på kvinnens ønsker. I vårt materiale ble imidlertid nær tre av fire gravide deinfibulert under svangerskapet. Infibuleringen ble åpnet fram til klitoris hos de fleste, i tråd med anbefalingen når kvinnen ikke er i fødsel (17). Praksisforskjeller mellom sykehusene med hensyn til om deinfibulering ble utført i lokalbedøvelse, regional analgesi eller i narkose, tror vi skyldes sedvane. Det er ofte referert til at gynekologisk undersøkelse og behandling kan være spesielt smertefull og belastende hos omskårne kvinner, som kan gjenoppleve omskjæringssituasjonen. I vårt materiale var det kun 1 % som fikk undersøkelsen avbrutt fordi den var smertefull eller psykisk belastende.

Omskjæringsrelaterte cyster er hovedsakelig epidermale inklusjonscyster (12, 22). Vi fant at nesten halvparten av kvinnene med slike cyster ikke rapporterte om symptomer. De fleste artikler om cystekirurgi er kasuistikker, og komplikasjoner er ikke rapportert (12). En studie om klitorisrekonstruksjon inkluderte imidlertid en gruppe med kvinner som hadde klitoriale cyster og fikk utført cysteeksisjon samtidig. Disse kvinnene rapporterte redusert seksualfunksjonsskår postoperativt, mens kvinnene uten cyster rapporterte bedring (22). Det kan derfor være grunn til å utvise forsiktighet ved små asymptomatiske periklitoriale cyster.

Klitorisrekonstruksjon er så langt vi vet ikke utført i Norge, men tilbys i enkelte andre europeiske land, bl.a. Sverige (23). Det har særlig blitt utført hos kvinner med type 2-omskjæring, og motivasjonen er gjenoppretting av identitet, bedre seksuell funksjon og mindre smerter (14). De fleste er fornøyde, men opptil 20 % har rapportert forverring av seksualfunksjon (12, 14). Inngrepet er kontroversielt og er frarådet i Storbritannia og av Verdens helseorganisasjon inntil det er bedre dokumentert (9, 24).

I flere kvalitative studier er det rapportert svakheter ved behandlingstilbudet i Norge. Blant annet opplever kvinner mangelfull kunnskap blant helsepersonell, og et tilbud om psykoseksuell rådgivning mangler (25, 26). De regionale poliklinikkene synes å fylle et behandlingsbehov. Et tilbud om psykoseksuell rådgivning kan knyttes til poliklinikkene, og de er en lett tilgjengelig ressurs for helsepersonell. Hvis klitorisrekonstruksjon skal tilbys, anbefaler vi at det gjøres som et tverrfaglig forskningsprosjekt i samarbeid med en eller flere av poliklinikkene.

Styrken ved vår studie er deskriptive data fra samtlige spesielle poliklinikktilbud. Blant svakhetene ved bruk av retrospektive journaldata er datakvalitet og manglende opplysninger. Utvalget gjør at funn ikke kan generaliseres til alle med kvinnelig omskjæring, og systematiske data om komplikasjoner mangler.