Heparinindusert trombocytopeni
Medikamentindusert immunbetinget trombocytopeni fører hovedsakelig til trombocytopeni hos pasientene, mens heparinindusert trombocytopeni er særegen ved at pasienten, i tillegg til fall i trombocyttallet, også får tromboser. Typisk oppstår dette i andre behandlingsuke og med en halvering av trombocyttallet til nadir rundt 60 × 109/L. Hudnekroser på injeksjonsstedet kan også være en del av bildet. Blødninger kan oppstå, men dette er mindre vanlig.
Tilstanden er ikke helt sjelden. Beregnet absolutt risiko er 2,6 % ved bruk av ufraksjonert heparin og 0,2 % ved lavmolekylært heparin (2). Risikoen for å utvikle tilstanden er høyere ved terapeutiske doser av heparin sammenlignet med profylaksedoser. Kirurgiske pasienter har høyere risiko enn medisinske, og kvinner har høyere risiko enn menn (3).
Patogenesen er spesiell. Heparinbehandling bidrar til antistoffdannelse mot endogen platefaktor 4 (PF4) ved at det dannes immunogene komplekser mellom negativt ladet heparin og positivt ladet platefaktor 4. Denne kompleksdannelsen eksponerer en neoepitop på platefaktor 4. Antistoffene binder så platefaktor 4/heparin (polyanion)-kompleksene og FcyRIIa-reseptorer på trombocytter, med påfølgende aktivering og trombosering. I tillegg vil monocytter, endotelceller og nøytrofile granulocytter kunne aktiveres og bidra til tromboseutviklingen (4). Alvorligheten varierer, men det er rapportert en tromboserisiko på opptil 50 % og en dødelighet så høy som 30 % hos kritisk syke med bekreftet heparinindusert trombocytopeni (5). Ved behandling skal all heparin seponeres, inklusive kateterlåser, og alternativ antikoagulant innsettes (4).
Da sykdomsbildet ble beskrevet i nasjonale medier, kjente vi umiddelbart igjen det som ble lagt frem. Det lignet tilstanden heparinindusert trombocytopeni
Utredning for heparinindusert trombocytopeni gjøres vanligvis i flere steg. Første steg er et klinisk skåringsverktøy kalt 4T-skår (6). Skår på 0–3 gir lav pretestsannsynlighet for klinisk heparinindusert trombocytopeni, og man kan med høy prediktiv verdi utelukke tilstanden. Ved skår over 3 er det anbefalt å gå videre med serologisk utredning (7). Man starter med tester for påvisning av antistoff mot platefaktor 4/polyanion-komplekser. Dette er tester som er meget sensitive, men mindre spesifikke. Hvis man påviser antistoff, må man gå videre med funksjonell testing. I den funksjonelle testingen vil man vurdere antistoffenes evne til aktivere trombocytter ved fravær av heparin og ved tilsatt heparin i henholdsvis terapeutisk og supraterapeutisk dosering. Ved heparinindusert trombocytopeni skal det kun være aktivering ved terapeutiske doser av heparin. Det vil si at det ikke skal være aktivering når heparin ikke er tilsatt, og påvist aktivering skal hemmes i nærvær av supraterapeutiske doser av heparin. Et slikt bekreftende trinn med heparintilsetting i høy dose vil man også kunne ta i bruk ved serologisk antistofftesting (dvs. enzymkoblet immunadsorberende analyse, ELISA).
Det å påvise antistoffene er altså ikke tilstrekkelig for å sannsynliggjøre diagnosen heparinindusert trombocytopeni. Man må også kunne påvise aktivering og aggregering av blodplater i nærvær av heparin for å sikrere kunne fastslå en sammenheng med det kliniske bildet. Testingen er komplisert, og i Norge er det bare behandlingstjenesten for avansert trombocyttimmunologi som har repertoar for fullstendig utredning på lik linje med det som gjøres internasjonalt.