Kortikosteroider til sykehjemspasienter med covid-19?

Hvis man velger å avstå fra dexametason, må man være opperksom på at prednisolon har en ikke ubetydelig mineralcorticoid effekt. Dette er uheldig for pasienter med hjertesvikt eller ødemer av annen årsak. Dette er særlig aktuelt i den eldre aldersgruppen. Et godt alternativ er metylprednisolon (Medrol) som ikke har denne effekten. 4 mg metylprednisolon er ekvipotent med 5 mg prednisolon med tanke på glukokortikoid effekt.

Alle bør være enige i at man ved Covid-19 og truende respirasjonssvikt ikke bør fratas muligheten til effektiv, medikamentell behandling, - det være seg eldre eller pasienter i sykehjem. Dødelighetstallene viser med all tydelighet at eldre er svært utsatt for komplikasjoner og død (1). Men har vi faktisk effektiv behandling for den pasientgruppen forfatterne argumenterer for?

Forfatterne baserer sine ønsker om å tilby steroider til norske sykehjemsbeboere med Covid-19 og respirasjonssvikt på foreløpig publiserte resultater fra Recovery-studien (2), men støtter disse resultatene egentlig opp om forfatternes ønske om å tilby slik behandling ?

Behandling av pasienter med Covid-19 med steroider er omdiskutert, gjenstand for intens studievirksomhet og effekten usikker. De fleste metaanalyser er derfor forsiktige i sin konklusjon og tar betydelige forbehold (3). Foreløpig har WHO gjennom sin «living-guidance» anbefalt slik behandling for alvorlig og kritisk Covid-19 (4).

Recovery-studien inkluderer pasienter som er innlagt sykehus, og ekstrapolering av resultater til en sykehjemsbefolkning med annen og kanskje større komplikasjonsrisiko kan være problematisk. I Recovery-studien er den gunstige effekten av steroider statistisk signifikant hos pasienter under 70 år. Det var prosentvis flere i alderssegmentet 70-80 år som fikk steroider enn i alderssegmentet under 70 (33 mot 11.3 %), og i aldersgruppen 70-80 var det «dødt løp» mellom gruppen som fikk dexamethason og de som fikk ”usual care”. I alderssegmentet > 80 år var det enda større prosentandel som mottok steroidbehandling (40.1 %), det var en trend mot effekt av dexamethason, men heller ikke i denne aldersgruppen var det signifikante resultater i retning av effekt av steroider. Hele effekten av steroider i Recovery-studien under ett er fra alderssegmentet under 70 år (5).

Vi leter alle etter behandlingsmuligheter for Covid-19, ikke minst til bruk hos grupper med størst risiko for komplikasjoner og død. Man kan imidlertid etter mitt syn ikke bruke Recovery-studien til å antyde at en slik risikogruppe av Norges befolkning faktisk ”blir fratatt mulighet for effektiv behandling” eller trekke den slutning at steroider bør tilbys norske sykehjemspasienter med Covid-19.

Litteratur:

1. Folkehelseinstituttet. Statistikk om koronavirus og covid-19. https://www.fhi.no/sv/smittsomme-sykdommer/corona/dags--og-ukerapporter/dags--og-ukerapporter-om-koronavirus/ (lest 10.12.2020).
2. Horby P, Lim WS, Emberson JR et al. Dexamethasone in hospitalized patients with covid-19 – Preliminary report. N Engl J Med 2020; 383: NEJMoa2021436.
3. Tlayjeh H, Mhish OH, Enani MA, et al. Association of corticosteroids use and outcomes in COVID-19 patients: A systematic review and meta-analysis. J Infect Public Health. 2020; 13: 1652-1663. doi:10.1016/j.jiph.2020.09.008
4. World Health Organization. WHO updates clinical care guidance with corticosteroid recommendations. https://www.who.int/news-room/feature-stories/detail/who-updates-clinical-care-guidance-with-corticosteroid-recommendations (lest 10.12.2020).
5. Fig S1: Effect of allocation to dexamethasone on 28-day mortality by other pre-specified baseline characteristics, page 35, Suppl App
Horby P, Lim WS, Emberson JR et al. Dexamethasone in hospitalized patients with covid-19 – Preliminary report. N Engl J Med 2020; 383: NEJMoa2021436.

Vi takker for svært relevante kommentarer til vårt innlegg om kortikosteroider som mulig behandling til sykehjemspasienter med covid-19 og respirasjonssvikt.

Vi er helt enige med Thomas Skrede i at kunnskapsgrunnlaget foreløpig er usikkert, og at man kan være i tvil om hvilke pasienter som kan ha nytte av kortikosteroider. Vi presiserte også i vårt innlegg at kortikosteroider ut fra dagens kunnskap neppe er aktuelt for en stor andel av personer i sykehjem med Covid-19.

Men om man skal være varsom med å trekke slutninger basert på preliminære resultater, skal man være enda mer varsom med å trekke slutninger på grunnlag av subgruppeanalyser fra preliminære resultater. Sykehusene har da heller ikke, så vidt vi vet, satt høy alder som noe eksklusjonskriterium for bruk av kortikosteroider mot truende respirasjonssvikt ved covid-19. Under pandemien må det forventes at sykehjem i ulik grad unngår innleggelse av covid-19-syke pasienter som de under mer normale forhold ville lagt inn på sykehus. Vi synes ikke det er rimelig om pasienter som ville fått kortikosteroider dersom de var blitt innlagt i sykehus, ikke skal få slik behandling dersom de blir værende i sykehjemmet.

Hovedpoenget med vårt innlegg var at alle pasienter, også sykehjemspasienter, må vurderes individuelt. Dette gjelder også med hensyn til et behandlingstiltak som er svakt dokumentert men kanskje livreddende under gitte omstendigheter, og som sykehusene derfor har tatt i bruk. Indikasjonen bør ikke styres av kronologisk alder eller av hvor pasienten befinner seg, men av grad av skrøpelighet (som sier noe om potensialet for å komme igjennom et alvorlig forløp) og respirasjonssviktens alvorlighetsgrad.