Diskusjon
Fra et utvalg på 70 pasienter fra et norsk regionalt senter for sykelig overvekt tilordnet vi disse pasientenes ulike belastende livserfaringer og traumer til tolv kategorier. Over halvparten av pasientene hadde erfaringer som samsvarte med tre eller flere av kategoriene. Hyppigst forekom alvorlige relasjonsbrudd, vesentlig utrygghet i barndom og følelse av manglende omsorg fra foreldre. Dernest fulgte en serie mer spesifikt definerte erfaringer, som for eksempel seksuelt misbruk eller det å ha vært vitne til vold. Som figur 1 og tabell 2 illustrerer, omfatter datamaterialet flere komplekse livshistorier som i stikkordsform beskriver en serie belastende og sammenvevede erfaringer. Erfaringer av relasjonsbrudd, vold og utrygghet tidlig i livet dukket ikke sjelden opp i nye konstellasjoner i pasientenes voksne liv.
Studiens design ble valgt fordi vi ønsket å utforske et tema som ifølge internasjonal forskning er viktig, men som vi mangler kunnskap om i norsk sammenheng (16). Deltakerne var heterogene med henblikk på alder, sivilstatus, utdanning og arbeidsdeltakelse, noe som taler for at funnene kan ha overføringsverdi til liknende pasientgrupper. Kvinneandelen (81 %) var litt høyere enn andelen ved angjeldende Regionalt senter for sykelig overvekt i Bodø (70 %). Ellers er det vanskelig å vite om deltakerne skiller seg vesentlig fra dem som ikke svarte på invitasjonen.
Studiens formål var ikke å fremskaffe allmenngyldige prevalensdata eller å si noe direkte om årsakssammenhenger mellom traumer og fedme. Studien gir derimot innsikt i hva et utvalg på 70 pasienter med sykelig overvekt valgte å fortelle en erfaren lege som ga rom for dialog om belastende livserfaringer. Resultatene bør sees i lys av at underrapportering av traumer og overgrep anses å være vanlig, både i klinisk praksis og forskning (16, 17). Deltakerne har selv oppfattet erfaringene som relevante i den gitte medisinske situasjonen, og de bidro aktivt til hvordan disse ble dokumentert.
Vi var under analysen bevisste vår forforståelse og unngikk etter beste evne forutinntatte tolkninger. Vi erkjente at viktige nyanser i de individuelle historiene lett kunne gå tapt eller feiltolkes. Mange beskrivelser pekte mot sammensatte erfaringer som kunne tilordnes flere kategorier. Så langt som mulig ble erfaringene kategorisert i direkte samsvar med formuleringene i epikrisen. For eksempel ble informasjon om tap av en forelder (kategori 8) ikke også kategorisert som følelse av utrygghet i barndom (kategori 1), med mindre det var eksplisitt beskrevet.
Analysen tok sikte på å identifisere ulike kategorier av belastende livserfaringer med klinisk relevans. En slik analyseprosess kan drives av eksisterende teori og evidens, og bidra til utvikling av ny teori (14). Analysen var influert av forfattergruppens generelle kjennskap til og forskning på sammenhenger mellom livserfaringer og sykdom (6), (18–19).
Mange av kategoriene (nummer 2, 4–9 og 12 i ramme 2) kunne umiddelbart forankres i tre sentrale, internasjonale studier (5, 20, 21). Materialet ga dernest grunnlag for å definere noen flere kategorier (nummer 1, 3, 10 og 11) som også kan relateres til relevant dokumentasjon (se eksempler nedenfor). Den internasjonale litteraturen på feltet omfatter både klinisk forskning, basalforskning og epidemiologiske studier (12, 16). Flere publikasjoner dokumenterer generelle sammenhenger mellom stressende erfaringer på den ene siden og følelsesstyrte spisemønstre og fedmeutvikling på den andre (4). Innsikten i fysiologien som knytter stress til forstyrret metabolisme, apetittregulering og fedme, er raskt voksende (22). Videre finnes epidemiologiske studier av sammenhenger mellom fedme og én eller noen få traumekategorier (omtales i 12).
En fellesnevner for flere av erfaringskategoriene synes å være mental «alarmberedskap» i lange perioder. Kategoriene 1 og 2 peker mot grunnleggende mangel på eksistensiell trygghet tidlig i livet. De biologiske «kostnadene» av slik alarmberedskap står sentralt i moderne stressforskning, inkludert modellen for allostatisk overbelastning. Den beskriver sammenhenger mellom langvarig stress, fysiologisk dysregulering og sykdomsutvikling, inkludert fedme (23, 24). I Hemmingssons fedmemodell står også følelse av usikkerhet og utrygghet sentralt (4). ACE-studien viste en dose–respons-sammenheng mellom traumatiske livserfaringer og sykelig fedme (5). Senere studier har bekreftet disse sammenhengene for seksuelt misbruk, andre former for vold, emosjonell mishandling eller vanskjøtsel og rusmisbruk i hjemmet (3, 7, 9). Relasjonsbrudd i form av tidlig tap av en forelder øker risikoen for fedmeutvikling, uavhengig av andre belastende livshendelser (25, 26). Mobbing og fedme er gjensidig assosiert (27, 28). Langvarig, belastende omsorgsansvar er assosiert med belastning av fysiologien, og en sammenheng med fedme er derfor plausibel (29).
Vårt materiale inneholder flere eksempler på dårlig tannhelse og tannlegeskrekk. Stress i barndommen er assosiert med kronisk systemisk inflammasjon, som igjen kan interagere med uheldig kosthold og dårlig tannstell (30). Volds- og overgrepserfaringer disponerer for tannlegeskrekk (31). Belastende barndomserfaringer kan altså via flere mekanismer øke risikoen for dårlig tann- og munnhelse (30, 31).
Et viktig funn i studien er at mange deltakere rapporterte flere typer belastende livserfaringer og dermed illustrerer relevansen av termen «komplekse traumer», ikke minst med tanke på utsatte barns oppvekstsvilkår (32). Et annet fremtredende funn var at deltakere som hadde opplevd vold eller krenkelser i barndommen, var utsatt for nye hendelser i voksenlivet – såkalt re-viktimisering (33).
Vi håper studien kan motivere klinikere til å opptre åpent og lyttende i møte med sterkt overvektige pasienter. Å tematisere vonde livserfaringer og traumer i relevante kliniske sammenhenger medfører ikke re-traumatisering (16, 17). En traumesensitiv anamnese som ikke umiddelbart legger føringer for bestemte typer informasjon, kan åpne for betydningsfulle tema uten å virke invaderende (34) og bidra til dypere og mer adekvat innsikt i kompleksiteten bak overvektsproblematikk. Slik innsikt kan styrke pasientens selvforståelse og selvfølelse og redusere stigma og skam knyttet til fedme. Dette er i seg selv helsefremmende (11, 35, 36). Nåværende standardiserte pasientforløp legger i liten grad til rette for helhetlig og traumesensitiv utredning og behandling av sykelig overvekt og de sammensatte helseproblemene knyttet til en slik diagnose. Det er en stor utfordring å komme frem til faglig enighet om nye, egnede måter å arbeide på. En integrert tilnærming forutsetter ikke bare velfungerende, logistisk samarbeid på tvers av dagens skillelinjer mellom somatisk og psykisk helsetjeneste. Den forutsetter også en oppdatert og ikke-dualistisk forståelse av kropp og sykdom (19).