Diskusjon
Resultatene fra vår studie viser at bruk av økonomiske incentiver som mindre gaver (skrapelodd) eller utlodning av større gaver (nettbrett) ikke ga økt deltagelse i en medisinsk spørreundersøkelse utført i aldersgruppen 55 – 64 år.
Deltagelsen var 54,5 %. Det er lavere enn det som er rapportert fra tilsvarende undersøkelser i Norge tidligere (1, 6, 7, 27). Våre resultater viser at de som har avstått fra å delta i koloskopiscreening (screeninginviterte), hadde lavere svarprosent enn kontrollgruppen. Andelen av de screeninginviterte som svarte (43,5 %) var likevel betydelig høyere enn de 11 % som ble observert i en lignende gruppe av ikke-møtte i en tilsvarende spørreskjemastudie om risikofaktorer for kolorektal kreft i 2006 (25). Den høyere deltagelsen blant ikke-møtte i vår studie var overraskende, da omfang og tema for undersøkelsen var nokså likt det den tidligere undersøkelsen. Mulige forklaringer kan være at vår målgruppe besto av personer som var mellom fem og ti år eldre enn i den tidligere studien, at skjemaet vårt inneholdt færre spørsmål og at vi purret dem som ikke hadde svart.
Hensikten med spørreundersøkelser er å fremskaffe innsikt som ikke bare er gyldig for dem som har svart, men for en større gruppe mennesker. Dermed ønsker man at gruppen som svarer er så «lik» den større gruppen som mulig, altså at de utgjør et representativt utvalg. Som undersøker kan man kontrollere at de som inviteres til å delta i en spørreundersøkelse er representative ved å gjøre et tilfeldig utvalg. Men man kan ikke kontrollere at de som faktisk besvarer undersøkelsen er representative.
Høy svarprosent kan være en indikasjon på et mer representativt utvalg, men det er ingen garanti for at dette er riktig. Det kan fremdeles være personer med spesielle karakteristika som i liten grad er villig til å besvare undersøkelsen, og dette kan medføre måleskjevheter sammenlignet med om alle hadde svart. For eksempel er personer med lav sosioøkonomisk status og høy forekomst av livsstilsrelaterte sykdommer ofte underrepresentert (1, 2), hvilket gir kunstig lave forekomsttall for mange sykdommer. Slike skjevheter er mer tydelige ved måling av forekomst av en tilstand enn ved måling av sammenhenger mellom eksponering og et utfall (28).
I en Cochrane-oversikt om bruk av incentiver i spørreskjemaundersøkelser (ikke bare medisinske) var det større effekt av ubetingede incentiver som kunne brukes av deltagerne uavhengig om de svarte eller ikke (som med skrapeloddet i vår studie) enn av betingede incentiver som ble utlevert når spørreskjemaet var besvart (10). Våre resultater viste ingen signifikant effekt av det ubetingede incentivet (tikronersskrapeloddet). Det stemmer godt med resultatene fra en norsk studie fra 2006, der man ikke fant økt svarprosent etter utdeling av skrapelodd (22). I en annen norsk studie fra 2012 ble det imidlertid konkludert motsatt: Det å legge ved et skrapelodd ga 10 % høyere svarprosent enn ingen premie (21).
Tilbakemeldingene fra de som utførte purringene og telefonintervjuene var at mange deltagere var høyt motivert til å svare. Mange uttrykte at tarmkreft var et tema de var opptatt av og syntes det var viktig å forske på. Vi har dermed indikasjoner på at deltagerne i vår studie i utgangspunktet var relativt høyt indre motivert for å svare. Dette kan ha bidratt til mangelen på effekt av de ytre økonomiske incentivene. Andre faktorer som kan ha bidratt til mangel på effekt av incentivene er at studien ble utført i en aldersgruppe vi kan anta er mer bemidlede enn unge mennesker, de har råd til å kjøpe nettbrett og skrapelodd selv. Spørreskjemaet var dessuten relativt kort – vi kan anta at det krever mindre ytre motivasjon enn et langt, tidkrevende skjema.
Mer enn 40 % av de screeninginviterte valgte å svare på spørreskjemaet på tross av at de hadde avslått screeningundersøkelse med koloskopi. Vår forventning var at det skulle være stor samvariasjon mellom det å avstå fra screening og det å avstå fra å besvare spørreskjemaet. At denne samvariasjonen var mindre enn forventet, kan tyde på at seleksjonsmekanismene er ulike. Det kan være helsemessige eller praktiske grunner til at man ikke fikk gjort koloskopiscreening, for eksempel jobb eller vanskeligheter med transport, men at man likevel besvarte et spørreskjema som bare tok noen minutter og kunne gjøres hjemme. Det kan også være frykt for at koloskopi skal være en ubehagelig opplevelse, mens denne mekanismen ikke spiller inn for spørreskjemaundersøkelsen.
Vi fant ingen økt svarandel ved å yte incentiver til deltagerne i denne medisinske spørreskjemaundersøkelsen – verken incentiver som betinget deltagelse eller ubetingede incentiver hadde effekt. Derimot observerte vi en vesentlig effekt av telefonpurring av deltagere som ikke hadde svart, med mulighet for å besvare undersøkelsen over telefon. Denne økningen i svarandel var særlig uttalt blant de screeninginviterte, en gruppe som er vanskelig å nå med slike helseundersøkelser.
Hvorvidt telefonpurring er mer effektivt enn postal purring, og hvorvidt alternative besvarelsesmetoder i seg selv øker deltakelsen, må imidlertid undersøkes nærmere, sammen med eventuelle metodiske, økonomiske og etiske aspekter ved ulike alternativer. Ved planlegging av nye studier i tilsvarende befolkningsgrupper kan det imidlertid være hensiktsmessig å prioritere ressurser til purring og alternative svarformer fremfor å tilby incentiver.