Etisk viktige spørsmål
Et viktig spørsmål er om vekking alltid må prøves (6). Vi åpner for at det kan være forsvarlig å la være dersom det er åpenbart at lidelsen vil vare livet ut. Et annet spørsmål er hvorvidt sterk angst og uro bør være selvstendige indikasjoner. Vi mener at alvorlige og behandlingsrefraktære psykiske symptomer og delirium med ekstrem uro og forvirring, der man først har forsøkt å korrigere patofysiologiske årsaker, kan være indikasjon.
Dersom pasienter som forventes å ha mer enn timer eller få dager igjen å leve legges i dyp og kontinuerlig «søvn», øker risikoen for at komplikasjoner medfører forkorting av livet. En slik mulig bivirkning er problematisk i et behandlingsperspektiv. Et tredje vanskelig spørsmål er derfor om det kan være forsvarlig å gi pasienter med behandlingsrefraktære plager lindrende sedering selv om de ikke er umiddelbart «døende». Arbeidsgruppen svarer bekreftende på dette spørsmålet, ettersom den samlede lidelsen er større i slike tilfeller.
Det kliniske og etiske imperativet å lindre lidelse er tungtveiende. Dette er bakgrunnen for at vi har endret tittelen på retningslinjene fra «til døende» til «i livets sluttfase». Dersom pasienter med lengre gjenværende levetid gis lindrende sedering, er overvåking særlig viktig. Behandlingsansvarlig må i størst mulig utstrekning tilstrebe at pasienten ikke dør av komplikasjoner som følge av sederingen. Kompetanse, overvåking og kommunikasjon med pasient (hvis mulig) og pårørende er særlig viktige elementer når lindrende sedering gis (6).
Retningslinjene omtaler også væsketilførsel. Her konkluderer vi med at dette normalt ikke vil være nødvendig når pasienten har sluttet å drikke før sederingsbehandlingen startes. Hvis pasienten derimot tar til seg drikke av betydning eller får parenteral væske før lindrende sedering initieres, bør parenteral væsketilførsel fortsette. Væskemengden skal tilpasses pasientens basale behov og fortløpende vurderes. Dette gjelder også all medikamentell behandling.
Dette er en behandlingsform som bare bør brukes i ekstreme tilfeller og under spesifikke forutsetninger som kan forsvares medisinsk, etisk og juridisk (8). Behandlingen kan misbrukes gjennom akselerering av dødsprosessen ved bevisst disproporsjonal økning av medisindosene. I så fall dreier det seg om «langsom» eutanasi dersom pasienten har bedt om slik overdosering. Foreligger det ingen forespørsel, er det enten snakk om et ufrivillig eller et ikke-frivillig medisinsk drap, avhengig av om pasienten er samtykkekompetent eller ei (1, 10). Disse tre formene for intendert, ulovlig fremskyndelse av døden er det selvsagt viktig å hindre.
Det er pasientens behov som skal være styrende, og fagkunnskap, erfaring og godt faglig skjønn er derfor av største betydning. Dette har konsekvenser for om behandlingen også bør kunne gis i sykehjem eller i pasientens hjem. Et annet punkt er at dersom man finner det nødvendig å fravike retningslinjene, må dette drøftes på ledelsesnivå og dokumenteres.
Høringsrunden viste stor tilslutning til retningslinjene, selv om det var noen kritiske kommentarer. Enkelte fryktet at tittelendringen kunne innebære en risiko for utglidning i retning av aksept for eutanasi. Vi mener at det ikke er en relevant innvending, av følgende grunner: Eutanasi er, i motsetning til lindrende sedering, ikke behandling (1, 10). Selv om sederingen kan innebære risiko for tidligere død, vil det aldri være intensjonen hvis retningslinjene følges. Ved eutanasi er derimot tidligere død – eller rettere sagt raskest mulig død – selve intensjonen (1, 10).