()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    Bakgrunn.

    Bakgrunn.

    Systemisk lupus erythematosus (SLE) er en autoimmun multiorgansykdom som som oftest rammer unge kvinner. Hos nærmere en femdel av pasientene ses nyreaffeksjon. Bedre behandling og tidligere diagnostikk av lupusnefritt har i de senere år gitt betydelig bedret nyrefunksjon og overlevelse hos pasientene. Likevel ser vi at omkring 10 – 15 % av lupusnefrittpasientene til slutt får nyresvikt med behov for nyreerstattende behandling. I artikkelen skisseres hovedprinsippene for diagnostikk og behandling av lupusnefritt slik det i dag praktiseres ved Oslo universitetssykehus.

    Materiale og metode.

    Materiale og metode.

    Forfatternes kliniske erfaring, publiserte retningslinjer for behandling av lupusnefritt og gjennomgang av artikler funnet etter ikke-systematiske søk i PubMed er bakgrunn for denne oversikten.

    Resultater.

    Resultater.

    Ved lupusnefritt vil lavdose cyklofosfamid og kortikosteroider være aktuell induksjonsbehandling, alternativt mykofenolatmofetil. Vi anbefaler vedlikeholdsbehandling med azatioprin eller mykofenolatmofetil i minst to år. Ved behandlingsrefraktær lupusnefritt kan behandling med rituximab vurderes.

    Fortolkning.

    Fortolkning.

    Både typen nyresykdom og aktuelle aktivitet av nyresykdommen vil være avgjørende for valg av behandling ved lupusnefritt.

    Abstract

    Background.

    Systemic lupus erythematosus (SLE) is an autoimmune, multiorgan disease that usually affects young women. The kidneys are affected (lupus nephritis) in close to one fifth of the patients. Over the past decade earlier diagnosis and improved treatment of lupus nephritis has resulted in substantial improvement of renal function and patient survival. Despite these advances, 10 – 15 % of SLE patients with lupus nephritis progress to end-stage renal disease, requiring dialysis or renal transplantation. The article outlines main principles for diagnosing and treating lupus nephritis, according to current practice at Oslo University Hospital.

    Material and methods.

    National and international guidelines (on treatment of lupus nephritis), literature identified through a non-systematic search in PubMed and our own clinical experience form the basis for the article.

    Results.

    In lupus nephritis, low-dose cyclophosphamide and corticosteroids are topical treatment for induction therapy, and mycophenolate mofetil is an alternative treatment. We recommend maintenance treatment with azathioprine or mycophenolate mofetil for at least two years. Treatment with rituximab may be considered in patients with refractory lupus nephritis.

    Interpretation.

    Subtypes and activity of the renal disease are decisive for choice of treatment.

    Artikkel

    Systemisk lupus erythematosus (SLE) er en autoimmun multiorgansykdom. Den rammer i stor grad kvinner i fertil alder, og man regner med en kvinne-mann-ratio på 9 : 1 (1).

    Insidens og prevalens av systemisk lupus erythematosus varierer i ulike populasjoner. Den eneste norske insidens- og prevalensundersøkelse er gjort i Nord-Norge (2) og viser en insidens på 2,7 nye tilfeller per år og en prevalens på 44,9 per 100 000. Insidenstall fra Danmark og Sverige varierer noe i de forskjellige studier, fra 1,4 til 4,8 (3) – (5). Opptil 20 – 30 % av pasientene utvikler klinisk nyreaffeksjon, oftest i form av glomerulonefritt (3, 6), men flere studier viser at forekomsten av nyreaffeksjon har gått ned de senere år (7, 8). Ved sykdomsdebut har omtrent 16 % allerede en manifest nefritt (1). Lupusnefritt utvikles oftest innen de fem første sykdomsår.

    Patologisk-anatomisk brukes lupusnefritt som eksempel på immunkompleksmediert glomerulonefritt. Tradisjonelt har man betraktet anti-dsDNA-antistoffer både som markørantistoffer for systemisk lupus erythematosus og som mulig årsaksfaktor (9). Det er imidlertid ikke avklart hvilken rolle slike autoantistoffer spiller i patogenesen (10).

    Det er vanskelig å forutsi hvem som vil utvikle lupusnefritt. Man vet imidlertid at afroamerikansk og asiatisk etnisitet og lav sosioøkonomisk status er assosiert med mer aggressiv nefritt og dårligere behandlingseffekt (11). Pasienter med aktiv lupusnefritt vil ha ulike behandlingsbehov avhengig av sykdomsaktivitet og type nyreaffeksjon. Det er derfor et behov for en behandlingsprotokoll som er tilpasset ulike kliniske varianter av sykdommen.

    Denne artikkelen omhandler diagnostikk og behandling av nyreaffeksjon ved systemisk lupus erythematosus. Det er viktig å huske at lupuspasientene ofte har andre sykdomsmanifestasjoner samtidig med nyresykdommen. Det er helhetsbildet som blir avgjørende for endelig valg av behandling, og behandlingen av lupusnefritt vil oftest også ha effekt på de andre lupusmanifestasjonene.

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    Artikkelen er basert på forfatternes kliniske erfaring, publiserte retningslinjer for behandling av lupusnefritt samt litteraturgjennomgang av artikler funnet etter ikke-systematiske søk i PubMed.

    Diagnostikk av lupusnefritt

    Diagnostikk av lupusnefritt

    Som ved alle typer glomerulonefritt er diagnostikken av lupusnefritt først og fremst basert på urinfunn. De fleste med systemisk lupus erythematosus er uten kliniske symptomer tidlig i utviklingen av nefritt og bør rutinemessig kontrolleres minst to ganger årlig med urinstiks og urinmikroskopi de første årene fordi de vil dra nytte av tidlig oppstart av behandling. Ved positiv stiks gjøres kvantitering av proteinuri med urinprotein-kreatinin-ratio (normalverdi < 30 mg/mmol). Proteinuri er det vanligste kliniske funn ved etablert lupusnefritt, men ikke sjelden ses også mikroskopisk hematuri.

    Risikofaktorer for utvikling av lupusnefritt er proteinuri, funn av høyavide antistoffer mot anti-dsDNA-antistoffer, anti-Smith-antistoffer og hypokomplementemi (12). Det er også foreslått at anti-C1q-antistoffer kan benyttes i diagnostikken, men dette er ikke etablert som rutineundersøkelse (13).

    Nefrittisk urinsediment med glomerulær hematuri, sylinderuri og lav til moderat grad av proteinuri ses oftere enn nedsatt glomerulær filtrasjonsrate (GFR) ved lupusnefritt (14). Pasienter med systemisk lupus erythematosus kan imidlertid også ha andre former for nyreaffeksjon enn glomerulonefritt. Ved samtidig antifosfolipidsyndrom kan det utvikles mikroangiopati, med affeksjon av både vener og arterier i nyrene. Også nyrevenetrombose kan forårsakes av slike antistoffer (15). I ramme 1 er det en liste over de blod- og urinprøver som hører med i diagnostikken av lupusnefritt.

    Ramme 1

    Aktuelle blod- og urinprøver ved diagnostikk av lupusnefritt

    Blodprøver

    • SR, Hb, leukocytter m/differensialtelling og trombocytter

    • Nyrefunksjon med s-kreatinin, s-urea, GFR

    • Albumin, totalprotein, lipider (kolesterol, HDL, LDL)

    • ANA, anti-dsDNA IF/EliA, anti-ENA + anti-dsDNA (ELISA)-komplementaktivitet med C3, C4, antikardiolipin, lupusantikoagulans

    Urinanalyse

    • Urinstiks

    • Urinmikroskopi

    • Urindyrking

    • Urin protein-kreatinin-ratio i morgenurin (spoturin)

    Ved påvist proteinuri, cellulære sylindre og hematuri er det indikasjon for nyrebiopsi. Biopsiresultatet er grunnlaget for behandlingen. Nyrebiopsi gir viktig informasjon om prognosen fordi de ulike lupusnefrittklassene kan ha svært forskjellig forløp.

    Klassifikasjon av lupusnefritt

    Klassifikasjon av lupusnefritt

    Klassifikasjonen er basert på type glomerulær skade og omfanget av denne. Særlig vurderes tilstedeværelse og lokalisasjon av proliferativ aktivitet og immunkompleksnedslag (16). Klassebenevnelsen definerer kun type glomerulær skade og er ikke i seg selv en fastsetting av aktivitets- eller alvorlighetsgrad. Ved lupusnefritt klasse 3 og klasse 4 gis det i tillegg en vurdering av aktivitetstegn (A) og kroniske forandringer (C), hvor aktive lesjoner omfatter særlig nekrose, store subendoteliale immunnedslag, endokapillær proliferasjon og cellulære halvmåner. Kroniske lesjoner omfatter særlig glomerulær sklerose og fibrøse halvmåner. I tillegg kan det foreligge vaskulitt og tubulointerstitielle forandringer.

    På bakgrunn av biopsifunn kan klasse 3-nefritt inndeles i mild og moderat/alvorlig (17), da dette er av betydning for valg av behandling. Ved den milde formen for lupusnefritt klasse 3 er det kun fokal segmental glomerulonefritt (som kun rammer enkelte glomeruli og bare en del av kapillarslyngene i affiserte glomeruli) med aktive lesjoner som endokapillær proliferasjon og lette mesangiale forandringer. Ved moderat/alvorlig lupusnefritt klasse 3 er det aktive lesjoner med nekrose eller cellulære halvmåner, men det kan også være skleroserende lesjoner (16). Man antar at de aktive lesjonene, i motsetning til de kroniske, responderer på terapi og derfor i stor grad er reversible. Ofte kan man se et histologisk blandingsbilde av f.eks. lupusnefritt klasse 3 og klasse 5 eller av lupusnefritt klasse 4 og klasse 5 (tab 1).

    Tabell 1

    Lupusnefrittklassifisering. I klasse 3 og klasse 4 angis også funn av aktive og kroniske lesjoner

    Klasse

    Manifestasjon

    Klasse 1

    Minimal mesangial lupusnefritt

    Klasse 2

    Mesangial proliferativ lupusnefritt

    Klasse 3

    Fokal lupusnefritt

    Klasse 4

    Diffus segmental eller global lupusnefritt

    Klasse 5

    Membranøs lupusnefritt

    Klasse 6

    Avansert sklerotisk lupusnefritt

    Behandling av lupusnefritt

    Behandling av lupusnefritt

    Prognosen ved lupusnefritt er blitt bedre – i 1970-årene var femårsoverlevelsen på 50 %, i 1990-årene var den på over 90 % (18). Bedret diagnostikk og klassifikasjon, i tillegg til inklusjon av pasienter med mildere sykdom, kan ha bidratt til dette. Man antar imidlertid at hovedårsaken er mer aggressive regimer med bruk av cytostatika og immunsuppresjon, i tillegg til høydose pulsbehandling med kortikosteroider (18). Bedre behandling av infeksjoner og hypertensjon og av nyresvikt med dialyse eller nyretransplantasjon har også bidratt til gunstigere prognose.

    Målet for behandlingen er å bremse den aktive sykdommen og oppnå rask remisjon. Man starter med intensiv induksjonsterapi. Induksjonsbehandlingen gis med tette intervaller under nøye medisinsk overvåking. For å hindre oppblussing av sykdommen gis vedlikeholdsbehandling i en oppfølgingsperiode, med immunsuppressiver i lavere doser. De to hovedformer for medikamenter som brukes ved lupusnefritt er kortikosteroider – for å få kontroll over inflammasjonen – og immunsuppresjon, med eller uten cytostatika – for å dempe den kraftige aktiviteten i immunsystemet (19). Nefrittens alvorlighetsgrad avgjør hvilken behandling som skal gis. I tabell 2 skisseres kun hovedprinsippene for behandlingen av lupusnefritt i de ulike klasser (20). Det må presiseres at den må tilpasses den enkelte pasient og vil avhenge av vedkommendes alder, fertilitet/ønske om barn, tidligere behandling og akkumulerte doser av medikamenter som kortikosteroider og cellegift.

    Tabell 2

    Klassifisering og behandling av undergrupper av lupusnefritt

    Klassifisering

    Hovedbehandling

    Tilleggsbehandling

    Klasse 1

    Ingen

    Ingen

    Klasse 2

    Ingen

    Angiotensinkonverterende enzyminhibitor eller angiontensin II-reseptorblokker ved proteinuri

    Klasse 3

    Mild: Kortikosteroider + ev. azatioprin/mykofenolatmofetil

    Angiotensinkonverterende enzyminhibitor eller angiotensin II-reseptorblokker ved proteinuri

    Moderat/alvorlig: Som klasse 4

    Klasse 4

    Kortikosteroider + cyklofosfamid eller mykofenolatmofetil

    Angiotensinkonverterende enzyminhibitor eller angiotensin II-reseptorblokker

    Klasse 5

    Kortikosterioder + en av ciklosporin/tacrolimus/azatioprin/mykofenolat mofetil/cyklofosfamid

    Angiotensinkonverterende enzyminhibitor eller angiotensin II-reseptorblokker

    Klasse 6

    Ingen spesifikk, nyreerstatning

    I løpet av de siste årene har det vært gjennomført flere studier der man sammenlikner effekter og bivirkninger av den etablerte cyklofosfamidbehandlingen med nyere regimer som mykofenolatmofetil og rituximab (21) – (23). Resultatet av disse studiene og andre undersøkelser viser at det er behov for stadig nye oppdaterte retningslinjer for behandling av lupusnefritt også i Norge. Det knytter seg særlig spørsmål til bruken av rituximab, etter at det i den foreløpig eneste randomiserte studien med midlet ikke var forskjell på effekt eller bivirkningsprofil i behandlingsarmene med og uten rituximab (24, 25). Våre anbefalinger er basert på rapporter om bruk av rituximab der annen behandling ikke har gitt ønsket effekt (26) – (28). Vi er klar over at anbefalingene ved rituximabbehandling kan bli noe endret de kommende år.

    Induksjonsbehandling

    Induksjonsbehandling

    I de lavgradige lupusnefrittklassene, klasse 1 og klasse 2, er det ikke nødvendig med spesifikk terapi. Dersom det påvises proteinuri, skal pasienten ha renoprotektiv behandling med angiotensinkonverterende enzymhemmer eller angiotensin II-reseptorblokker ved lupusnefritt klasse 2. Ved klasse 3-nefritt av mild grad kan behandling med kortikosteroider sammen med angiotensinkonverterende enzymhemmer eller angiotensin II-reseptorblokker være tilstrekkelig ved langvarig stabil nyrefunksjon og proteinuri < 0,3 g/døgn (protein-kreatinin-ratio < 30 mg/mmol). Imidlertid vil immunsuppressiv behandling med azatioprin (2 – 2,5 mg/kg/dag) som førstevalg, eller ev. mykofenolatmofetil (2 – 3 g/dag), velges ved proteinuri > 0,3 g/døgn (protein-kreatinin-ratio > 30 mg/mmol). Behandlingen bør pågå i 24 – 30 måneder. Ved moderat/alvorlig lupusnefritt klasse 3 er det alltid indisert å benytte samme «aggressive» behandlingsopplegg som for klasse 4-nefritt (29). Klasse 4-lupusnefritt har den dårligste prognosen og krever alltid aktiv behandling.

    De mest brukte behandlingsregimer i Norge har vært NIH-protokollen (30), med høydose cyklofosfamid, eller Eurolupus-protokollen (31), med lavdose cyklofosfamid. Førstevalget hos oss vil være Eurolupus-protokollen. Vårt valg av denne er basert på studieresultater som viser like god effekt av lavdose cyklofosfamid (totalt 3 000 mg) som høydose (totalt 6 000 – 8 000 mg) hos kaukasiere, som er den gruppen vi i hovedsak behandler (31). Høyere doser av cellegift gir flere og mer alvorlige bivirkninger.

    Ved Eurolupus-protokollen gis cyklofosfamid 500 mg intravenøst hver 14. dag med seks infusjoner. Ved behandlingsstart gis intravenøst metylprednisolon 750 mg i tre daglige infusjoner. Prednisolon doseres med 0,5 mg/kg/dag i fire uker, deretter langsom nedtrapping mot 10 mg/dag. Etter tre måneder gis vedlikeholdsbehandling med azatioprin (2 – 2,5 mg/kg/dag) eller mykofenolatmofetil (2 – 3 g/dag), i tillegg til prednisolon 5 – 10 mg/dag.

    Ved det NIH-baserte regimet gis pasienten først intravenøst metylprednisolon 750 mg daglig i tre påfølgende dager. Den tredje dagen gis også intravenøst cyklofosfamid 15 mg/kg. Dette gjentas i seks månedlige pulser samtidig med intravenøst 750 mg metylprednisolon forut for hver infusjon. Deretter gis intravenøst cyklofosfamid 15 mg/kg hver tredje måned i inntil ett år etter behandlingsstart. Prednisolon doseres med 30 mg daglig i fire uker. Deretter trappes det ned med 5 mg hver fjerde uke til 7,5 mg som vedlikeholdsdose.

    Ved påvist svært høy aktivitetsskår ved nyrebiopsi ved lupusnefritt klasse 3 og klasse 4, og ved behandling av lupusnefritt hos afroamerikanere og asiater, bedømmes nyresykdommen som alvorlig. Erfaringsmessig kan disse pasientene være vanskelige å få i remisjon. Induksjonsbehandling med standard NIH-protokoll bør da overveies som første alternativ (32).

    Lupusnefritt klasse 5 gir ofte høy grad av proteinuri og krever aktiv terapi. Behandling med kortikosteroider og angiotensinkonverterende enzyminhibitor eller angiotensin II-reseptorblokker benyttes alltid. Immunsuppresjon med ciklosporin (3 – 5 mg/kg/dag) er førstevalg. Azatioprin (2 – 2,5 mg/kg/dag) eller mykofenolatmofetil (2 – 3 g/dag) er andre behandlingsmuligheter. Ved et blandingsbilde av klasse 3 og/eller klasse 4 foretrekker vi Eurolupus-protokollen. Det er viktig med god blodtrykkskontroll samt behandling av hyperkoagulabilitet og hyperlipidemi.

    Behandling med kortikosteroider i høydose innledes med metylprednisolon intravenøst de første tre dager ved lupusnefritt klasse 3, klasse 4 og klasse 5. Dette fordi effekten inntrer raskere (33) og fordi det gir mindre bivirkninger med tanke på osteoporoseutvikling enn tilsvarende perorale doser (34). Prednisolon gis videre som standardbehandling ved nefritt klasse 3 – 5 og doseres med 0,5 mg/kg/døgn i 3 – 4 uker, etterfulgt av nedtrapping til 10 – 15 mg/døgn. Man anbefaler en vedlikeholdsdose prednisolon på 5 – 10 mg helt til proteinurien er borte. Etter det første behandlingsåret skal pasienten fortsatt ha prednisolon 5 mg daglig i ytterligere ett år.

    Mykofenolatmofetil som induksjonsbehandling har i flere studier vist like god effekt som cyklofosfamid, men med mindre bivirkninger (21). Det foreligger nå resultater fra den store Aspreva-studien, der man har sammenliknet cyklofosfamid og mykofenolatmofetil som induksjonsterapi ved lupusnefritt. Der var det ingen forskjell i effekt og heller ikke forskjell i bivirkninger (35). Ved lupusnefritt hos fertile kvinner som ønsker seg barn i fremtiden og hos pasienter med tidligere høy akkumulert cyklofosfamiddose (> 10 – 20 g), tidligere alvorlige bivirkninger av cyklofosfamid eller tidligere kreftsykdom er det ikke ønskelig med cyklofosfamidbehandling. Da vil mykofenolatmofetil (2 – 3 g/dag) være et viktig behandlingsalternativ.

    Ved planlegging av graviditet vil det være aktuelt å gi azatioprin (2 – 2,5 mg/kg/dag) som induksjonsterapi. I en nederlandsk randomisert studie ble azatioprin som induksjonsbehandling sammenliknet med cyklofosfamid ved lupusnefritt klasse 4. Cyklofosfamid ga lavere frekvens av residiv og infeksjon enn azatioprin etter en periode på to år (36).

    Vedlikeholdsbehandling

    Vedlikeholdsbehandling

    Tidlig respons på induksjonsbehandlingen er den beste prognostiske indikator på langtidsprognosen ved lupusnefritt (37). Induksjonsbehandlingen går over 3 – 6 måneder, avhengig av hvilken protokoll som velges. Det er ikke etablert retningslinjer for lengden av vedlikeholdsbehandlingen, men denne vil avhenge av respons på induksjonsbehandlingen. Vi anbefaler vedlikeholdsbehandling i minst 24 – 30 måneder.

    Ved remisjon, definert som stabil sykdom og nyrefunksjon med lav proteinuri < 0,3 g/døgn (protein-kreatinin-ratio < 30 mg/mmol), tilstrebes lavest mulig vedlikeholdsdose med prednisolon i gradvis avtakende dose og seponering i løpet av ett år. Videre anbefales enten azatioprin (2 – 2,5 mg/kg/dag) eller mykofenolatmofetil (2 – 3 g/dag). Azatioprin har i tidligere studier vist seg egnet som vedlikeholdsbehandling på linje med mykofenolat (38), men direkte sammenlikninger mangler. I praksis vil førstevalget for vedlikeholdsbehandling være azatioprin, da mykofenolatmofetil ikke gir refusjonsrett uten at det er forsøkt behandling med azatioprin først. Mykofenolatmofetil kan forsøkes redusert til 1,5 g/dag etter 6 – 12 måneder i remisjon og etter ytterligere 6 – 12 måneder til 1,0 g/dag (37).

    Vedlikeholdsterapi med peroral cyklofosfamid er ikke lenger anbefalt pga. toksisiteten. Ved fortsatt remisjon etter 24 – 30 måneders vedlikeholdsbehandling kan nedtrapping mot full seponering forsøkes, dog anbefales fortsatt hydroksyklorokin og eventuelt prednisolon 2,5 – 5 mg.

    Manglende behandlingsrespons

    Manglende behandlingsrespons

    Hos opptil 22 % av dem som behandles for lupusnefritt, finner man vedvarende proteinuri på > 0,3 g/døgn (protein-kreatinin-ratio > 30 mg/mmol) og vedvarende aktivt urinsediment som tegn på manglende behandlingsrespons (32). Ved manglende effekt av cyklofosfamid gis mykofenolatmofetil 2 – 3 g daglig som første alternativ. Dersom heller ikke dette gir tilfredsstillende effekt, er rituximab et behandlingsalternativ. Rituximab gitt som 1 000 mg intravenøs infusjon x 2 med 14 dagers mellomrom anbefales sammen med cyklofosfamid 500 – 750 mg intravenøst forut for infusjonene (23). Dersom man ikke ønsker å bruke cyklofosfamid, gis rituximab alene i samme dosering (39). Ved slik behandling anbefales 125 mg metylprednisolon intravenøst og 1 000 mg paracetamol peroralt, i tillegg til antihistaminer intravenøst eller peroralt for å forebygge allergisk reaksjon (23). Ved effekt av rituximab vil noen fortsette behandlingen med halvårlige infusjoner, mens andre vil velge å avvente ny behandling til eventuell ny oppblussing av lupusnefritt.

    Residiv av lupusnefritt

    Residiv av lupusnefritt

    Den største utfordringen ved lupusnefritt er tilbakefall av nefritt etter at behandlingen er trappet ned eller helt avsluttet. Residiv defineres enten ved økt proteinuri > 0,3 g/døgn (protein-kreatinin-ratio > 30 mg/mmol), aktivt urinsediment og/eller økning i kreatininnivået med over 30 % fra utgangsverdien (40). Mellom en firedel og to tredeler av pasientene vil få minst ett residiv (37). Man anbefaler derfor at også pasienter i antatt remisjon kontrolleres hver tredje måned for å avdekke eventuelle tegn til tidlig residiv (37).

    Ved residiv anbefales en av følgende behandlingsmuligheter:

    • Standard NIH-protokoll

    • Eurolupus-protokoll

    • Mykofenolatmofetil (2 – 3 g/dag)

    • Rituximab 1 000 mg intravenøst x 2 med 14 dagers mellomrom, ev. kombinert med cyklofosfamid 500 – 750 mg intravenøst ved begge infusjonene

    Tilleggsbehandling

    Tilleggsbehandling

    Det er viktig at pasienten følges med faste kontroller av blodtrykk, blodlipider og koagulasjonsstatus (hos dem med positive antifosfolipidantistoffer og/eller positiv lupuskoagulans) samt beintetthetsmåling (tab 3).

    Tabell 3

    Kliniske faktorer og ønskede behandlingsmål for pasienter med lupusnefritt

    Kliniske faktorer

    Ønskede behandlingsmål

    Blodtrykk

    < 130/80 mm Hg

    LDL-kolesterolnivå

    < 2,6 mmol/l

    Glukose – fastende

    – etter glukosebelastning

    < 7,0 mmol/l

    < 11,0 mmol/l

    Kroppsmasseindeks (BMI)

    < 25 kg/m²

    Dersom det ikke foreligger klare kontraindikasjoner, bør alle med aktiv sykdom ha hydroksyklorokin som grunnmedisinering, vanligvis i en dose av 200 mg to ganger daglig. Dette er et godt innarbeidet medikament ved systemisk lupus erythematosus og har sykdomsstabiliserende effekt (41, 42). Hydroksyklorokin kan også redusere risikoen for renal sykdomsoppblussing (43).

    Antiproteinurisk behandling er viktig ved lupusnefritt fordi proteinurien i seg selv gir økt risiko for progrediering av nyresykdommen og økt insidens av hyperlipidemi og trombose. Blodtrykket bør være 130/80 mm Hg eller lavere (44). Angiotensinkonverterende enzyminhibitor og angiotensin II-reseptorblokkere har både blodtrykkssenkende og antiproteinurisk effekt og kan gis hver for seg eller kombineres.

    Kalktilskudd anbefales til dem som behandles med kortikosteroider. Bisfosfonat er anbefalt ved påvist osteoporose (45).

    Ved høyt LDL-kolesterolnivå bør man vurdere kostendring, vektreduksjon og ev. statinbehandling. LDL-kolesterolnivået bør måles i stabil fase, da pasienter med systemisk lupus erythematosus har forbigående høy kolesterolverdi i aktiv fase. Det er generelt svært sparsomt med dokumentasjon på statinbehandling hos disse pasientene (46), men det er naturlig at Kidney Disease Outcomes Quality Initiative Guidelines for pasienter med nyreaffeksjon og dyslipidemi (47) også legges til grunn som veileder for pasienter med lupusnefritt.

    Nyrene påvirkes av sykdommen og behandlingen over tid, og de initiale histologiske forandringene kan endre seg. Studier med rebiopsi ved lupusnefritt viser at det skjer en overgang til andre klasser i 30 – 50 % av tilfellene (48). Ved residiv blir behandlingen derfor ikke nødvendigvis den samme som ved start av nyresykdommen. Ny biopsi er derfor viktig ved oppblussing av lupusnefritt, ved manglende remisjon under pågående behandling og ved tilbakefall etter lengre tids remisjon. Rebiopsi gir også verdifull informasjon om prognosen ved lupusnefritt i disse situasjonene.

    I enkelte nyere studier er det utført rebiopsi etter 6 – 24 måneder som et evalueringsmål på behandlingen (49, 50). Per i dag er dette ikke rutinemessig innført hos oss.

    Nefrotisk syndrom ved systemisk lupus erythematosus

    Nefrotisk syndrom ved systemisk lupus erythematosus

    Nefrotisk syndrom er definert som proteinuri > 3 g i døgnutskilling (protein-kreatinin-ratio > 300 mg/mmol), hypoalbuminemi (< 30 g/l) samt ødemer. Av pasientene med lupusnefritt klasse 4 har omtrent halvparten nefrotisk syndrom, mens hele 70 – 90 % av dem med klasse 5 vil ha det (51, 52). Det er også beskrevet nefrotisk syndrom for andre histologisk former av lupusnefritt, f.eks. ved minimal mesangial lupusnefritt klasse 1, ved fokal segmental glomerulær sklerose (53) og ved mesangial proliferativ lupusnefritt klasse 2 (54). Nefrotisk syndrom er imidlertid ikke typisk for lupusnefritt klasse 1 og klasse 2.

    Behandlingen av nefrotisk syndrom må rettes mot grunnsykdommen. Ødemer behandles med slyngediuretika. Det kan være nødvendig å legge til andre typer diuretika, f.eks. tiazider, eller kaliumsparere, som amilorid eller spironolakton. For proteinurien per se er første behandlingsalternativ angiotensinkonverterende enzyminhibitor, som vil kunne redusere proteinurien med 30 – 50 %. Dette gjelder selv når det ikke foreligger hypertensjon. Angiotensin II-reseptorblokker kan forsøkes ved manglende toleranse for angiotensinkonverterende enzyminhibitor. Ved svær proteinuri kan et ikke-steroid antiinflammatorisk middel (NSAID) forsøkes som tilleggsbehandling. Dette krever forsiktighet og kontroll, fordi nyrefunksjonen kan svekkes. Hypertensjon ved nefrotisk syndrom bør behandles aggressivt for å nå et måltrykk på < 130/80 mm Hg. Hyperlipidemi behandles med statiner. Ved trombosetendens eller kraftig diuretisk behandling kan profylaktisk antikoagulasjonsbehandling med warfarin være indisert.

    Lupusnefritt og svangerskap

    Lupusnefritt og svangerskap

    Det er ofte knyttet store utfordringer til behandling av lupusnefritt hos gravide. Dette er grundig gjennomgått i en oversiktsartikkel i Tidsskriftet fra 2007 (55).

    Konklusjon

    Konklusjon

    Langtidsprognosen ved lupusnefritt er fremdeles alvorlig – på tross av at behandlingstilbudet er blitt bedre i de senere år. Behandlingen avhenger av type lupusnefritt og aktuell sykdomsaktivitet. Inntil resultatene fra igangsatte randomiserte, placebokontrollerte studier foreligger, vil lupusnefrittbehandlingen være basert på ulike kombinasjoner av kortikosteroider, cyklofosfamid, azatioprin, mykofenolatmofetil og rituximab.

    Oppgitte interessekonflikter:

    Gudrun E. Norby har mottatt reisetilskudd og fått honorar for forelesninger fra Novartis, Roche og Wyeth. Hallvard Holdaas har vært konsulent for Novartis, AstraZeneca og Schering-Plough og har fått honorar for foredrag fra Astellas, Roche, Novartis og AstraZeneca. Jan Tore Gran har fått honorar for foredrag fra legemiddelfirmaet Roche, som markedsfører et av preparatene som omtales i artikkelen. Ingrid Os og Anders Hartmann har mottatt reisetilskudd og honorar for forelesninger fra Roche og Novartis. De andre forfatterne har ingen oppgitte interessekonflikter.

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media