Det operative inngrepet
Profylaktisk antibiotika gis før operasjonen og i to dager. Pasienten intuberes med dobbeltlumentube. Venstre lunge kollaberes slik at tilgangen til torakalaorta bedres og manipulering av lungen reduseres. Det kan være betydelig blødning under inngrepet, og det er nødvendig med flere gode intravenøse tilganger. Det innbefatter bl.a. et grovkalibret 2-lumen sentralt venekateter koblet til utstyr som tillater infusjon av opptil 500 ml/min fra et reservoar som er fylt med blodprodukter etter behov. Samtidig benyttes to blodvaskemaskiner for å ta vare på mest mulig av pasientens eget blod. For blodtrykks- og sirkulasjonskontroll legges arteriekatetre inn i høyre a. radialis og femoralis samt et lungearteriekateter. Et intratekalt kateter legges inn mellom L3 og L4 for måling av spinalvæsketrykk. Spinalvæske dreneres slik at man holder trykket under 10 mm Hg. Dette kateteret ligger til tredje postoperative dag (17).
Pasienten ligger på operasjonsbordet i skrått høyre sideleie. Det gjøres en torakoabdominal incisjon fra like proksimalt for symfysen på skrå mot venstre over kostalbuen og vanligvis inn i 5. interkostalrom. Ved type IV-aneurismer legges den torakale del av incisjonen noe lavere, eller man kan enkelte ganger nøye seg med laparotomi. De viscerale organer som milt, venstre nyre og tarm mobiliseres over mot høyre og den aneurismatiske aorta er dermed tilgjengelig. Heparin (100 IE/kg) gis før kanylering. Det anlegges partiell kardiopulmonal bypass, vanligvis fra en lungevene, ved bruk av sentrifugalpumpe (Biomedicus) og varmeveksler. Blodet føres tilbake til pasienten via a. femoralis i lysken. Det tilstrebes et distalt arterietrykk på minst 60 mm Hg, noe avhengig av pasientens preoperative trykk (18). I denne fasen av operasjonen perfunderes kroppens proksimale deler fra hjertet mens distale deler forsynes fra sentrifugalpumpen (fig 3). Det kan, spesielt under større pågående blødning, være en utfordring å balansere to parallelle kretsløp.
Disseksjonen begynner proksimalt, og hvis mulig klemmer man aorta av sekvensielt slik at det blir en trinnvis utsjalting av de ulike aortasegmenter. Slik kan man opprettholde perfusjon til nyrer, tarm og interkostalarterier mens man utfører den øvre anastomosen ende til ende til aorta. Den utvidede aorta erstattes av en syntetisk blodåreprotese av polyester. Etter at øvre anastomose er ferdig, fortsetter man rekonstruksjonen i distal retning og implanterer interkostalarterier i T8-T12-nivået. Dette gjøres vanligvis via et sidehull i hovedprotesen (1), (5–7). Deretter klemmes abdominalaorta av og man perfunderer a. coeliaca, a. mesenterica superior og begge nyrearteriene med blod via et såkalt blekksprutkateter (octopus) fra arterieslangen i den ekstrakorporale krets. Nyrene kjøles separat for å oppnå en beskyttende effekt. I tillegg til å opprettholde tilstrekkelig blodføring til nyrene er det viktig å måle perfusjonstrykket (1, 5).
Hvis aneurismet ikke er for stort, kan a. coeliaca, a. mesenterica superior og høyre nyrearterie anastomoseres til én enkelt åpning i rørprotesen. Like før denne anastomosen gjøres ferdig, fjerner man perfusjonskatetrene. Slik blir iskemitiden bare et par minutter. Ofte må man anlegge en separat bypass til venstre nyrearterie. Til sist sys distale anastomose til aorta, eventuelt til bekkenarteriene (fig 4). Under operasjonen har man latt pasientens temperatur gå ned til 32–34 °C, mot slutten av operasjonen må oppvarmingen gjøres via den ekstrakorporale sirkulasjonen slik at en temperatur på 36 °C oppnås. Når eventuelle blødninger er stoppet og pasienten er hemodynamisk stabil, stoppes pumpen og slangene til perfusjonssystemene fjernes.
Enkelte bruker monitorering av ryggmargsfunksjonen under inngrepet. Måling av motoriske aksjonspotensialer forutsetter stimulering med elektriske impulser transkranialt og registrering i underekstremitetenes muskulatur. Disse registreringene kan gi nyttig informasjon om hvilke interkostal- og lumbalarterier som må reimplanteres (5).