Hjertesvikt representerer et alvorlig helseproblem. Insidensen og prevalensen øker stadig, prognosen er alvorlig, og spesielt blant eldre mennesker forårsaker hjertesvikt et betydelig antall sykehusinnleggelser og konsultasjoner ved poliklinikker og fastleger hvert år.
Vi ønsker her å utdype de etiologiske faktorer bak syndromet hjertesvikt og å beskrive de diagnostiske muligheter for å kunne stille diagnosen presist. Retningslinjene er tilpasset norske forhold og behandlingstradisjon og er ment å være en oppdatert veiledning for diagnostikk og etiologisk kartlegging av pasienter med kronisk hjertesvikt. Retningslinjene tar utgangspunkt i et tidligere handlingsprogram (1) og internasjonale retningslinjer (2, 3) .
Definisjon og epidemiologi
Definisjon og epidemiologi
Kronisk hjertesvikt karakteriseres som et klinisk syndrom (4) der det hos pasientene er funn og symptomer på kardial dysfunksjon av varierende grad og intensitet. Den kliniske presentasjon avhenger av etiologi og hvilke kompensasjonsmekanismer som er aktivert, samt hvilke strukturelle endringer (remodellering) som har funnet sted i hjerte og perifere vev. Diagnosen bygger på en samlet vurdering av sykehistorie, kliniske funn og adekvate undersøkelser. Definisjonen krever at to, eventuelt tre kriterier skal være til stede, kriterium 1 og kriterium 2 skal alltid være innfridd (ramme 1). Symptomene ved hjertesvikt samsvarer ikke nødvendigvis med alvorlighetsgraden, men persisterende symptomer etter adekvat behandling antyder dårlig prognose (5) .
Ramme 1
Definisjon av hjertesvikt
Symptomer på hjertesvikt i hvile eller i aktivitet.
Objektive funn av kardial dysfunksjon (systolisk eller diastolisk) i hvile, påvist ved ekkokardiografi
Ved fortsatt usikkerhet styrkes diagnosen hvis det er effekt av behandling rettet spesifikt mot hjertesvikt.
Definisjonen krever at pasienten oppfyller to kriterier, eventuelt alle tre, og kriterium 1 og kriterium 2 skal alltid være oppfylt
Prevalensdata angir at 1 – 2 % av befolkningen i alderen 25 – 75 år har hjertesvikt (6) . Det er økt prevalens med økende alder. Enkelte befolkningsundersøkelser basert på klinisk klassifisering av hjertesvikt viser at opptil 9 – 12 % av dem over 75 år har tegn på sykdommen (6) . Det har de siste årene kommet data som tyder på at denne insidensøkningen er i ferd med å flate ut, spesielt for kvinner, og at overlevelsen etter diagnosetidspunktet er bedret for begge kjønn (7) . Det må imidlertid presiseres at ettårsmortaliteten etter første sykehusinnleggelse for hjertesvikt fremdeles ligger på rundt 30 % for begge kjønn (8) .
Etiologi
Etiologi
Hypertensjon og koronarsykdom er etiologiske faktorer hos 75 – 80 % av alle personer med hjertesvikt. Andre årsaker er diabetes, ikke-korrigerte klaffefeil, hypertrofisk kardiomyopati, gjennomgått hjertemuskelbetennelse, ulike kardiomyopatier, vedvarende takykardi og medfødte hjertefeil, både korrigerte og ikke-korrigerte (ramme 2) (9) . Hjertesviktsyndromet spenner over et vidt spekter av patologisk funksjon av venstre ventrikkel – fra pasienter med normal venstre ventrikkel-dimensjon og bevart systolisk funksjon med samtidig påvisbar diastolisk dysfunksjon til pasienter med betydelig dilatert venstre ventrikkel og nedsatt ejeksjonsfraksjon.
Ramme 2
Etiologiske faktorer for hjertesvikt (9 )
Hypertensjon
Koronarsykdom
Klaffefeil
Kardiomyopati
Idiopatisk
Familiær
Toksisk (alkohol, cytostatika, kokain)
Infeksiøs (viral, Chagas sykdom, bakteriell, sopp)
Ikke-infeksiøs (hypersensitivitet, bindevevssykdommer som systemisk lupus erythematosus, revmatoid artritt, vaskulitt, annen autoimmun sykdom)
Metabolske sykdommer (diabetes, overvekt, hyper- og hypotyreoidisme, veksthormonforstyrrelser)
Ernæringsrelatert (tiaminmangel, karnitinmangel, selenmangel)
Hematologiske sykdommer (hemokromatose, talassemi)
Moderne oppfatning av hjertesviktens patofysiologi omfatter flere mekanismer for skadeutvikling og multiple kompensasjonsmekanismer (10) . Summen av disse mekanismene gir endret geometri, struktur og funksjon i hjertet. Denne prosessen pågår over tid og kalles kardial remodellering (11) . En rekke signalsubstanser og nevrohormonelle akser er involvert og aktivert. Remodelleringen stimuleres av økte nivåer av sirkulerende nevrohormoner, slik som økt aktivering av renin-angiotensin-aldosteron-systemet, stimulering av det sympatiske nervesystemets katekolaminer og økte nivåer av endotelin, vasopressin, cytokiner og andre proinflammatoriske substanser. Gjennom natriumretensjon, økte nivåer av natriuretiske hormoner og perifer vasokonstriksjon økes den hemodynamiske belastningen på myokard, samtidig som det i noen tilfeller også utøves direkte toksiske effekter på myocyttene ved høye konsentrasjoner. Fibroblastenes aktivitet i det interstitielle vevet øker, og det blir et økende misforhold mellom kardiomyocytter, kapillartetthet og kollageninnhold. Disse endringene er dels selvforsterkende, og remodelleringen går inn i en ond sirkel der hjertets geometri og arkitektur endres og pumpefunksjonen svekkes over tid.
Diagnostikk ved kronisk hjertesvikt
Diagnostikk ved kronisk hjertesvikt
Ved anamneseopptak ønsker man å kartlegge mulige bakenforliggende årsaker til utvikling av hjertesvikt. Hos noen pasienter er diagnosen koronarsykdom allerede kjent – de har hatt hjerteinfarkt eller har en etablert anginadiagnose som kan ligge flere tiår tilbake. Det er også viktig å gjenkjenne symptomer på kronisk myokardiskemi med f.eks. hibernerende myokard og stum iskemi, der dyspné kan være dominerende symptom. Langvarig ubehandlet hypertensjon kan føre til kronisk hjertesvikt, mens klaffefeil og takyarytmier, som permanente eller paroksystiske forkammerarytmier, er vanlige årsaker til hjertesvikt. Mulig arvelig disposisjon for hjerte- og karsykdom har betydning, slik som tilfeller av plutselig hjertedød, kardiomyopati, muskelsykdom og arytmi i familien. Andre forhold som må kartlegges, er eventuell lungesykdom, perifer karsykdom, diabetes, tidligere cytostatikabehandling eller stråleterapi eller overvekt. Bruk av stimulatia som tobakk og alkoholvaner må også utredes.
De typiske symptomene på kronisk hjertesvikt er dyspné ved anstrengelse og økt trettbarhet. De klassiske tegn er væskeretensjon i form av perifere ødemer og lungestuving. Symptomene kan være mer uspesifikke, spesielt hos eldre, hos overvektige og hos kvinner, og ofte kan det da være vanskelig å stille en sikker diagnose. Ved kronisk hjertesvikt er det ikke uvanlig at pasienter tilpasser sitt aktivitetsnivå til tilstanden, dermed vil de ha færre og mer atypiske plager. Det er viktig å kartlegge eventuell symptomendring når pasienten skifter stilling og endringer i løpet av dagen og ved aktivitet.
Evaluering av risikofaktorer
Evaluering av risikofaktorer
Risikofaktorer for utvikling av hjertesvikt må kartlegges og behandles adekvat for å forsinke eller hindre utvikling av kronisk tilstand. Hypertensjon er en av de alvorlige risikofaktorene (12) , og god og langvarig senkning av diastolisk og spesielt systolisk blodtrykk har vist seg å gi redusert risiko for kronisk hjertesvikt. Ledsagende venstre ventrikkel-hypertrofi er en uavhengig risikofaktor for hjertesviktutvikling. Andre risikofaktorer er overvekt, diabetes, dyslipemi og anemi (13) .
EKG
EKG
Hos en pasient med hjertesvikt er EKG sjelden normalt, og ved normalt EKG bør hjertesviktdiagnosen revurderes (14) . EKG-undersøkelse kan brukes til vurdering av rytme, hypertrofitegn og påvisning av gjennomgått hjerteinfarkt som tegn på eksisterende koronarsykdom. Et breddeforøket QRS-kompleks (≥ 120 ms) kan være tegn på kardial dyssynkroni – den normalt synkrone og symmetriske sammentrekning i hjertemuskelen er erstattet av kontraksjoner der de ulike segmentene trekker seg sammen til ulike tidspunkter gjennom hjertesyklusen. Dette kan være mål for spesifikk resynkroniseringsbehandling.
Røntgen thorax
Røntgen thorax
Radiologisk undersøkelse av brystkassen brukes initialt i utredningen, og ved hjelp av dette kan man påvise forstørret hjerte og redistribusjon av blodvolumet. Undersøkelsen har lav sensitivitet (15) og er av begrenset verdi i den avanserte diagnostikken av kronisk hjertesvikt (16, 17) .
Blodprøver
Blodprøver
Hematologisk status og nyre-, lever- og thyreoideafunksjon samt serum-blodsukker og elektrolyttnivå må kartlegges. Ved akutte endringer bør biomarkører på hjertemuskelskade undersøkes. En biomarkører er definert som et karakteristikum som kan måles objektivt og vurderes som en indikator på normal biologisk funksjon, pågående patologiske prosesser eller som farmakologisk respons på en terapeutisk intervensjon (18) . Nytilkommet myokardskade måles ved forhøyet troponin I/T og myokardspesifikk kreatinkinase (CK-MB).
Ved hjertesvikt er det økte sirkulerende konsentrasjoner av både B-type natriuretisk peptid (BNP) og det N-terminale fragment (NT-proBNP) av prohormonet (proBNP). Den diagnostiske nytteverdi av BNP- eller NT-proBNP-målinger er best dokumentert for å kunne skille mellom kardial og ikke-kardial årsak til akutt åndenød. En BNP-verdi innenfor normalområdet (< 100 pg/ml) hos en ubehandlet pasient gjør diagnosen hjertesvikt meget lite sannsynlig (19) . Mindre undersøkelser tyder på at måling av BNP- og NT-proBNP-nivå kan være nyttig i oppfølgingen av hjertesviktpasienter, bl.a. ved dosetitrering av medikamenter, men foreløpig er dokumentasjonen for sparsom til at den kliniske nytten kan fastslås med sikkerhet.
Ekkokardiografi
Ekkokardiografi
Der det er symptomer og funn som gir mistanke om hjertesvikt, bør pasienten undersøkes med ekkokardiografi som ledd i utredningen. Ultralydundersøkelse av hjertet er et viktig metode for nærmere kartlegging av etiologien ved nyoppdaget eller kronisk hjertesvikt og den viktigste enkeltundersøkelse for vurdering av hjertets funksjon og struktur i hvile. Venstre ventrikkels kontraktilitet vurderes både regionalt og globalt (20) . Det er nyttig å kunne skille mellom pasienter med redusert ejeksjonsfraksjon og pasienter med bevart systolisk funksjon ved hjelp av ejeksjonsfraksjonsbestemmelse av venstre ventrikkel. Ved å vurdere ventrikkelens diastoliske funksjon kan man få et inntrykk av hjertets fyllingstrykk og relaksasjonsfase (21) , og man kan kartlegge klaffefunksjonen, med mulige stenoser og lekkasjer. Høyre ventrikkels systoliske funksjon, størrelse og fyllingstrykk må vurderes. Perikardsykdom (tamponade, konstriktiv perikarditt), avleiringssykdommer (f.eks. amyloidavleiring), medfødte hjertelidelser eller spesielle former for kardiomyopati (f.eks. takotsubokardiomyopati) kan være årsak til hjertesvikt. Når ultralydundersøkelse er nødvendig, diskuteres stadig – i Norge kan tilgjengeligheten være en begrensning. Vi mener at alle pasienter der det er mistanke om hjertesvikt må få utført ekkokardiografi. Der man mistenker patologiske klaffer, bør pasienten henvises til ekkokardiografiundersøkelse. Pasienter med bilyder, dyspné eller uavklart patologisk EKG bør også henvises til slik undersøkelse.
Annen ikke-invasiv bildediagnostikk
Annen ikke-invasiv bildediagnostikk
Isotopventrikulografi er en alternativ metode for å få målt ejeksjonsfraksjonen hos pasienter med hjertesvikt. Magnettomografi (MR) har et presisjonsnivå og en reproduserbarhet (22) – (24) som gjør denne teknikken til en fremtidig gullstandard når det gjelder mål av høyre og venstre ventrikkels volum, global funksjon, viabilitet, infarktutbredelse, regional veggbevegelighet, dimensjoner og masse, samt ved vurdering av klaffeapparat, tumorer og perikard. I dag er tilgjengeligheten til MR-undersøkelser begrenset, men undersøkelsen er aktuell ved vanskelig diagnostikk.
Funksjonstester
Funksjonstester
Arbeidsbelastning gir nyttig informasjon om funksjonsnivå og spesielt om iskemisk etiologi (25) . Andre funksjonstester, slik som seksminutters gangtest og arbeidsbelastning med oksygenopptaksmåling, er ikke anbefalt rutinemessig ved diagnostikk eller oppfølging av hjertesviktpasienter. Måling av oksygenopptak er mest egnet for å følge pasienter med svært alvorlig hjertesvikt der behovet for hjertetransplantasjon blir vurdert. Lungefunksjonstester har liten differensialdiagnostisk verdi ved utredning av hjertesvikt.
Invasive undersøkelser
Invasive undersøkelser
Koronar angiografi bør utføres ved nyoppdaget alvorlig hjertesvikt, ved utredning av yngre pasienter med hjertesvikt og ved akutt forverring uten åpenbar utløsende årsak. Man kan da dels kartlegge diagnose og etiologi, dels avdekke et eventuelt revaskulariseringspotensial. Det er ikke indisert med rutinemessig endomyokardbiopsi ved utredning av hjertesvikt. Hvilken rolle CT-angiografi har i diagnostikken og undersøkelsens sensitivitet er uavklart, og den har foreløpig ikke funnet sin plass i det diagnostiske tilbud.
Høyresidig hjertekateterisering er hovedsakelig indisert for å følge effekt av behandling ved alvorlig dekompensert hjertesvikt, for å monitorere pasienter som står på venteliste for hjertetransplantasjon, og i noen tilfeller som preoperativ undersøkelse. I moderne kardiologisk praksis har ikke-invasiv bildediagnostikk erstattet store deler av høyrekateteriseringens rolle. Ultralyd gir med rimelig god presisjon en semikvantitativ bestemmelse av de venstresidige fyllingstrykk og vil i de fleste situasjoner kunne være god veiledning ved behandling og diagnostikk av kronisk hjertesvikt.
Avslutning
Avslutning
Kronisk hjertesvikt er en sykdom med høy insidens og prevalens i befolkningen. Det er viktig å stille riktig diagnose, da det finnes gode muligheter for behandling som gir bedre funksjonsevne og økt overlevelse. Sykehistorie og klinisk undersøkelse er sentralt i utredningen, supplert med røntgen thorax, EKG og blodprøver som øker treffsikkerheten i diagnostikken. Vi anbefaler at alle pasienter der det er mistanke om hjertesvikt blir undersøkt med ekkokardiografi.
Oppgitte interessekonflikter:
Marit Aarønæs har mottatt reisetilskudd fra Medtronic, Grudant, Diacor, Biotronic, MSD og Pfizer.
Dan Atar har mottatt økonomisk støtte i form av foredragshonorar, støtte til kongressdeltakelse, honorar for konsulenttjenester eller forskningsmidler fra Abbott, Actelion, AstraZeneca, Bayer, Beckman-Goulter, Biosite, BMS, Boehringer-Ingelheim, Dade-Bering, GE, GSK, Lundbeck, Medinor, Medtronic, Menarini, Merck, MSD, Novartis, Nycomed, Orion-Pharma, Pfizer, Roche, Roche Diagnostics, Sanofi-Aventis, Schering-Plough, St. Jude-Medical og 3M.
Vernon Bonarjee har mottatt reisestøtte til kongressdeltakelse fra flere legemiddelfirmaer.
Torstein Gundersen har mottatt støtte til kongressdeltakelse og forskning fra MSD og AstraZeneca.
Eivind S.P. Myhre har mottatt foredragshonorar eller reisestøtte fra de fleste firmaer som har hjertesviktmedikamenter på det norske markedet.
Torbjørn Omland har mottatt reisestøtte fra Pfizer, MSD, Sanofi-Aventis og AstraZeneca, forskningsstøtte fra Roche Diagnostics og Abbott og honorar fra Roche og Bayer.
Per K. Rønnevik har mottatt økonomisk støtte til kongressreiser og foredragshonorar fra de fleste farmasøytiske firmaer som selger medikamenter for behandling av hjerte- og karsykdommer.
Arne Westheim har mottatt honorar eller reisetilskudd fra AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Novartis Norge, Pfizer og Sanofi-Aventis.
Maja-Lisa Løchen, Rune Mo og Johnny Vegsundvåg har ingen oppgitte interessekonflikter.
Oppgitte interessekonflikter: Se til slutt i artikkelen