Hvordan skal vi måle nyrefunksjonen?
Nyrene har mange funksjoner, men når vi snakker om nedsatt nyrefunksjon i klinisk praksis er dette ensbetydende med nedsatt glomerulær filtrasjonshastighet. Siden hastigheten er svært vanskelig å måle nøyaktig, er vi som klinikere blitt vant med å se på plasma-kreatinin som en markør for glomerulær filtrasjonshastighet. Selv om kreatininverdien er en svært nyttig parameter i daglig klinisk virksomhet, og velegnet til å følge endringer hos den individuelle pasient, er det velkjent at den er et dårlig absolutt mål for nyrefunksjonen. Ved behov for et nøyaktig mål har det vært vanlig å samle døgnurin og beregne renal kreatininclearance i ml/min ut fra dette. Metoden er imidlertid tungvint, lite reproduserbar og beheftet med mange feilkilder. I den internasjonale konsensus om inndeling av kronisk nyresykdom har man derfor blitt enige om at metoden ikke bør brukes. I stedet anbefales beregning av glomerulær filtrasjonshastighet ut fra formler som er basert på plasma-kreatinin (1). Den mest kjente er Cockcroft og Gaults formel (tab 2). Denne algoritmen baserer seg på plasma-kreatinin og inkluderer dessuten kjønn, alder og vekt og gir et absolutt mål for kreatininclearance i ml/min (7).
Tabell 2
Formler for beregning av nyrefunksjon, kreatininclearance og glomerulær filtrasjonshastighet (GFR)
| Formel |
Algoritme (kreatinin i plasma i mikromol/l) |
Korreksjoner |
| MDRD Beregner: Glomerulær filtrasjonshastighet ml/min/1,73 m² |
175 x (kreatinin/88,4) –1,154 x alder (år) –0,203 |
x 0,742 hvis kvinne x 1,21 hvis svart Absolutt GFR =
|
|
|
|
| Cockcroft Gault Beregner: Kreatininclearance ml/min |
140- alder/kreatinin x vekt (kg) x 1,23 |
x 0,85 hvis kvinne Kreatininclearance per 1,73 m² kroppsoverflate =
|
| [i] |
De siste årene har det vært mye interesse for en ny formel for beregning av glomerulær filtrasjonshastighet som er basert på Modification of Diet in Renal Disease-studien (MDRD-formelen (tab 2). Denne er basert på studier av over 1 000 forsøkspersoner av begge kjønn og bruker en anerkjent referansemetode som «gullstandard» (8). En forenklet formel er mest brukt (9, 10) og i tabellen har vi anvendt den siste versjonen av denne (11). Formelen er validert i andre populasjoner som diabetikere, eldre, friske nyredonorer, og andre (12) – (15). Nøyaktigheten har vært varierende, hvilket skyldes at det kan være til dels store forskjeller i målemetoden for plasma-kreatinin mellom det lokale laboratorium og laboratoriet som utviklet MDRD-formelen (16). Når man har korrigert for disse ulikhetene, synes MDRD-formelen å ha bedre nøyaktighet enn alle andre formler. I Norden er vi så heldige at alle laboratorier nå har justert sine analysemetoder for plasma-kreatinin slik at de ligger i samme nivå som MDRD-laboratoriets. Dette betyr at vi kan bruke formelen direkte og oppnår optimal nøyaktighet.
MDRD-formelen har den fordel at den kan beregnes ut fra data som alltid følger med prøven, nemlig alder og kjønn. Algoritmen gir glomerulusfiltrasjonen i ml/min korrigert til 1,73m² kroppsoverflate. Denne verdien kan brukes til å vurdere stadiet av nyresykdom (tab 1). Skal man imidlertid bruke verdien for beregning av medikamentdosering, må man bruke den absolutte verdien ukorrigert for kroppsoverflate (tab 2). I praksis har dette liten betydning dersom kroppsstørrelsen er noenlunde normal. Laboratoriet kan regne ut glomerulær filtrasjonshastighet ved hjelp av denne formelen uten å motta tilleggsopplysninger. Flere laboratorier i Norge utgir nå beregnet glomerulær filtrasjonshastighet i tillegg til plasma-kreatinin, men verdier over 60 ml/min/1,73 m² er usikre og bør ikke benyttes. Dette gjør det enklere for klinikeren å få et absolutt mål for nyrefunksjonen. Verdiene er anvendelige i vanlig klinisk praksis og gjør at man kan gradere pasientens nyresykdom i henhold til de nye retningslinjene. Man vil da også se at det finnes mange pasienter, særlig eldre personer med lav muskelmasse, som kan ha betydelig redusert glomerulær filtrasjonshastighet selv med plasma-kreatininverdier innen «normalområdet».
Formelbasert måling av glomerulær filtrasjonshastighet er særlig nyttig for å bedømme pasienter med kronisk nyresykdom, men formlene gir et svært usikkert mål for nyrefunksjonen hos friske personer eller personer med nyrefunksjon innen normalområdet. Når det er ønskelig med et nøyaktig mål for nyrefunksjonen, må man måle glomerulær filtrasjonshastighet som clearance av isotop (DTPA, EDTA), joheksol eller inulin. Dette gjelder for eksempel når man vurderer å bruke en frisk person som nyredonor.
Bruk av plasma-urinstoff (karbamid) er nyttig for å vurdere alvorlige grader av nyresvikt, men kan være vanskelig å tolke siden urinstoffverdiene vil være avhengig av proteinomsetning og leverfunksjon i tillegg til glomerulær filtrasjonshastighet. Cystatin C som kan måles ved en enkel blodprøve, kan også brukes som et mål for filtrasjonshastighet. Denne metoden er tilgjengelig ved enkelte sykehus i Norge, men dens plass i klinisk praksis er foreløpig uavklart (17).