Stadieinndeling og måling av nyrefunksjon ved kronisk nyresykdom

Anders Hartmann, Hallvard Holdaas, , Ingrid Os, Odd Helge Hunderi, Stein Hallan, Tor Erik Widerøe, Einar Svarstad, Kristian Selvig, Helge Skjønsberg, Ingrid Toft Om forfatterne

Vi vil i denne artikkelen gå gjennom den nye klassifiseringen av kronisk nyresykdom som baserer seg på målt eller beregnet glomerulær filtrasjonshastighet (GFR). Vi omtaler hvordan denne kan måles i praksis eller på laboratoriet.

Det har vært mange grunner til å revurdere nyresviktbegrepet. Sviktende nyrefunksjon har vært vurdert på svært ulike måter, og mangel på definisjoner har vært påfallende. Klinikerne har snakket om lett, moderat eller betydelig nedsatt nyrefunksjon, om forhøyet kreatininnivå eller om uremi. Behovet for en konsistent definisjon har vært den viktigste drivkraften for de nye definisjonene fra National Kidney Foundation i USA, som nå generelt er tatt i bruk over hele verden (1).

Kronisk nyresykdom inndeles nå i 5 stadier (eller grader) basert på i hvilken grad nyrefunksjonen (glomerulær filtrasjonshastighet) er svekket, og om det foreligger tegn til nyreskade slik som for eksempel proteinuri. Stadium 1 har normal nyrefunksjon (GFR > 90 ml/min) og påvist skade, stadium 2 er definert som GFR 60 – 89 ml/min og påvist skade, stadium 3 er GFR 30 – 59 ml/min, stadium 4 er GFR 15 – 29 ml/min og stadium 5 er GFR < 15ml/min. Man har også oppnådd enighet om hvordan nyrefunksjonen bør måles i klinisk praksis, og vi vil omtale disse metodene.

De senere år har man funnet at forekomsten av kronisk nyresykdom basert på denne nye klassifiseringen er høy, 10 – 11 % i den generelle befolkning både i Norge og USA (2, 3). Man har videre funnet at selv lettere grader av svekket nyrefunksjon er en meget sterk og selvstendig risikofaktor for hjerte- og karsykdommer og død (4, 5). Disse forhold vil vi også bli kort omtalt.

Graderingen av kronisk nyresykdom slik man har blitt enig om internasjonalt er vist i tabell 1 (1). For stadium 1 kreves også påvisning av en eller annen type skade i nyrene fordi GFR > 90 ml/min vil være helt normalt for store deler av befolkningen. Man regner at glomerulær filtrasjonshastighet synker med omkring 1ml/min årlig fra 40-årsalderen (6). Skaden som påvises kan være et urinfunn med proteinuri eller hematuri, eller det kan være røntgenologiske eller ultrasonografiske forandringer i nyrene. Det er imidlertid verdt å merke seg at GFR < 60 ml/min i seg selv definisjonsmessig er ensbetydende med kronisk nyresykdom.

Tabell 1  Gradering av nyresykdom

Stadium

Glomerulær filtrasjonshastighet (ml/min/1,73 m²)

 1

Nyreskade

> 90 + skade

 2

Lett redusert nyrefunksjon

60 – 90 + skade

 3

Moderat nedsatt nyrefunksjon

30 – 60 ± skade

 4

Alvorlig nedsatt nyrefunksjon

15 – 30 ± skade

 5

Terminal nyresvikt

< 15 ± skade

Hvordan skal vi måle nyrefunksjonen?

Nyrene har mange funksjoner, men når vi snakker om nedsatt nyrefunksjon i klinisk praksis er dette ensbetydende med nedsatt glomerulær filtrasjonshastighet. Siden hastigheten er svært vanskelig å måle nøyaktig, er vi som klinikere blitt vant med å se på plasma-kreatinin som en markør for glomerulær filtrasjonshastighet. Selv om kreatininverdien er en svært nyttig parameter i daglig klinisk virksomhet, og velegnet til å følge endringer hos den individuelle pasient, er det velkjent at den er et dårlig absolutt mål for nyrefunksjonen. Ved behov for et nøyaktig mål har det vært vanlig å samle døgnurin og beregne renal kreatininclearance i ml/min ut fra dette. Metoden er imidlertid tungvint, lite reproduserbar og beheftet med mange feilkilder. I den internasjonale konsensus om inndeling av kronisk nyresykdom har man derfor blitt enige om at metoden ikke bør brukes. I stedet anbefales beregning av glomerulær filtrasjonshastighet ut fra formler som er basert på plasma-kreatinin (1). Den mest kjente er Cockcroft og Gaults formel (tab 2). Denne algoritmen baserer seg på plasma-kreatinin og inkluderer dessuten kjønn, alder og vekt og gir et absolutt mål for kreatininclearance i ml/min (7).

Tabell 2 Formler for beregning av nyrefunksjon, kreatininclearance og glomerulær filtrasjonshastighet (GFR)

Formel

Algoritme (kreatinin i plasma i mikromol/l)

Korreksjoner

MDRD

Beregner:

Glomerulær filtrasjonshastighet ml/min/1,73 m²

175 x (kreatinin/88,4) –1,154 x alder (år) –0,203

x 0,742 hvis kvinne

x 1,21 hvis svart

Absolutt GFR =

Cockcroft Gault

Beregner:

Kreatininclearance ml/min

140- alder/kreatinin x vekt (kg) x 1,23

x 0,85 hvis kvinne

Kreatininclearance per 1,73 m² kroppsoverflate =

[i]

[i] ¹  Kroppsoverflate = 0,20247 x høyde (m) 0,725 x vekt0,425, se også tekst for tilgang på Internett-basert kalkulator

De siste årene har det vært mye interesse for en ny formel for beregning av glomerulær filtrasjonshastighet som er basert på Modification of Diet in Renal Disease-studien (MDRD-formelen (tab 2). Denne er basert på studier av over 1 000 forsøkspersoner av begge kjønn og bruker en anerkjent referansemetode som «gullstandard» (8). En forenklet formel er mest brukt (9, 10) og i tabellen har vi anvendt den siste versjonen av denne (11). Formelen er validert i andre populasjoner som diabetikere, eldre, friske nyredonorer, og andre (12 – 15). Nøyaktigheten har vært varierende, hvilket skyldes at det kan være til dels store forskjeller i målemetoden for plasma-kreatinin mellom det lokale laboratorium og laboratoriet som utviklet MDRD-formelen (16). Når man har korrigert for disse ulikhetene, synes MDRD-formelen å ha bedre nøyaktighet enn alle andre formler. I Norden er vi så heldige at alle laboratorier nå har justert sine analysemetoder for plasma-kreatinin slik at de ligger i samme nivå som MDRD-laboratoriets. Dette betyr at vi kan bruke formelen direkte og oppnår optimal nøyaktighet.

MDRD-formelen har den fordel at den kan beregnes ut fra data som alltid følger med prøven, nemlig alder og kjønn. Algoritmen gir glomerulusfiltrasjonen i ml/min korrigert til 1,73m² kroppsoverflate. Denne verdien kan brukes til å vurdere stadiet av nyresykdom (tab 1). Skal man imidlertid bruke verdien for beregning av medikamentdosering, må man bruke den absolutte verdien ukorrigert for kroppsoverflate (tab 2). I praksis har dette liten betydning dersom kroppsstørrelsen er noenlunde normal. Laboratoriet kan regne ut glomerulær filtrasjonshastighet ved hjelp av denne formelen uten å motta tilleggsopplysninger. Flere laboratorier i Norge utgir nå beregnet glomerulær filtrasjonshastighet i tillegg til plasma-kreatinin, men verdier over 60 ml/min/1,73 m² er usikre og bør ikke benyttes. Dette gjør det enklere for klinikeren å få et absolutt mål for nyrefunksjonen. Verdiene er anvendelige i vanlig klinisk praksis og gjør at man kan gradere pasientens nyresykdom i henhold til de nye retningslinjene. Man vil da også se at det finnes mange pasienter, særlig eldre personer med lav muskelmasse, som kan ha betydelig redusert glomerulær filtrasjonshastighet selv med plasma-kreatininverdier innen «normalområdet».

Formelbasert måling av glomerulær filtrasjonshastighet er særlig nyttig for å bedømme pasienter med kronisk nyresykdom, men formlene gir et svært usikkert mål for nyrefunksjonen hos friske personer eller personer med nyrefunksjon innen normalområdet. Når det er ønskelig med et nøyaktig mål for nyrefunksjonen, må man måle glomerulær filtrasjonshastighet som clearance av isotop (DTPA, EDTA), joheksol eller inulin. Dette gjelder for eksempel når man vurderer å bruke en frisk person som nyredonor.

Bruk av plasma-urinstoff (karbamid) er nyttig for å vurdere alvorlige grader av nyresvikt, men kan være vanskelig å tolke siden urinstoffverdiene vil være avhengig av proteinomsetning og leverfunksjon i tillegg til glomerulær filtrasjonshastighet. Cystatin C som kan måles ved en enkel blodprøve, kan også brukes som et mål for filtrasjonshastighet. Denne metoden er tilgjengelig ved enkelte sykehus i Norge, men dens plass i klinisk praksis er foreløpig uavklart (17).

Konsekvenser av nyresvikt

Det er en klar sammenheng mellom nedsatt nyrefunksjon og sannsynlighet for kardiovaskulære hendelser og død. Dette gjelder både for pasienter med diagnostisert nyresykdom og hos dem med nedsatt nyrefunksjon uten kjent nyresykdom (4, 5). Det er en økende risiko for kardiovaskulær sykdom og død med økende grad av sviktende nyrefunksjon. I en populasjonsstudie av over en million innbyggere i USA ble det funnet en dobling av risiko for hjerte- og karsykdom ved nyresykdom stadium 3, og denne ble mer en firedoblet ved stadium 4 (4). Pasienter i dialysebehandling har en enda høyere risiko. Av pasienter med nyresvikt er det langt flere som dør av hjertesykdom enn som utvikler terminal nyresvikt.

Denne sammenhengen mellom nyrefunksjon og hjerte- og karsykdom kan være kausal og være forårsaket av nyresviktens effekt på ulike metabolske prosesser (5). Det er også mulig at den økte risikoen skyldes en generell disposisjon både for nyrefunksjonsnedsettelse og aterosklerose.

Nedsatt nyrefunksjon er i seg selv en risikofaktor for utvikling av terminal nyresvikt. Uten erstatningsbehandling med dialyse eller nyretransplantasjon er dette en dødelig tilstand. Ut fra epidemiologiske studier er forekomsten av kronisk nyresykdom i befolkningen høyere enn tidligere antatt. Dette har man også sett i Nord-Trøndelag-undersøkelsen (HUNT II) hvor 11 % av befolkningen har kronisk nyresykdom bedømt ut fra de nye internasjonale retningslinjene (2). Eldrebølgen vil medføre en betydelig økning av antall pasienter med svekket nyrefunksjon og dermed økt risiko for hjerte- og nyrekomplikasjoner. Andre veletablerte risikofaktorer for utvikling av terminal nyresvikt er hypertensjon, diabetes og proteinuri. Slike pasienter skal alltid bruke medikamenter som hemmer renin-angiotensin-systemet så sant slike tolereres. Denne behandlingen må suppleres med andre forebyggende tiltak mot hjerte- og karsykdommer.

Konklusjon

Kronisk nyresykdom og nyresvikt har vært dårlig definerte begreper, men det foreligger nå internasjonal konsensus om nye definisjoner. Nyrefunksjonen bør kalkuleres fra formler basert på kreatinin eller måles med bruk av isotop- eller joheksolclearance i plasma og ikke ved kreatininclearance i oppsamlet urin. Nyresvikt er en risikofaktor for utvikling av både hjerte- og karkomplikasjoner, prematur død og behov for dialyse og nyretransplantasjon. Eldrebølgen vil medføre en betydelig økning av pasienter i denne gruppen.

Hovedbudskap

  • Det er internasjonal konsensus om å klassifisere og gradere nyresykdom i fem stadier avhengig av nedsettelse av glomerulær filtrasjonshastighet

  • Glomerulær filtrasjonshastighet ved nyresvikt måles enklest og best klinisk ved hjelp av formler basert på kreatinin

  • Måling av glomerulær filtrasjonshastighet i normalområdet hos friske krever mer nøyaktig metode (nukleærmedisinsk, joheksol eller inulin)

  • Nedsettelse av glomerulær filtrasjonshastighet er assosiert med en økt risiko for kardiovaskulære komplikasjoner og død

  • Nedsettelse av glomerulær filtrasjonshastighet er en risikofaktor med henblikk på å utvikle terminal nyresvikt, behov for dialyse eller nyretransplantasjon

Oppgitte interessekonflikter:

Einar Svarstad har deltatt på flere møter arrangert av Novartis og holdt foredrag for allmennleger vedrørende ny inndeling av nyrefunksjon og behandling av pasienter med lett nedsatt nyrefunksjon med angiotensin II-blokkere og ACE-hemmere. Helge Skjønsberg har mottatt reisetilskudd til ASN San Diego 2003 fra Amgen og til ERA/EDTA Istanbul 2005 fra Gambro. De øvrige forfatterne har ingen oppgitte interessekonflikter.

Oppgitte interessekonflikter: Se til slutt i artikkelen

1

Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y et al. Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005; 67: 2089 – 100.

2

Hallan S, Holmen J, Åsberg A et al. Screening for chronic kidney disease: results from the Second Nord-Trondelag Health Study (HUNT II) regarding methods, prevalence, and strategies. J Am Soc Nephrol 2004; 11 (suppl): F-PO358.

3

Coresh J, Astor BC, Greene T et al. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis 2003, 41: 1 – 12.

4

Go AS, Chertow GM, Fan D et al. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med 2004; 351: 1296 – 305.

5

Vanholder R, Massy Z, Argiles A et al. For the European Uremic Toxin Work Group (EUTox). Chronic kidney disease as cause of cardiovascular morbidity and mortality. Nephrol Dial Transplant 2005, 20: 1048 – 56.

6

Rodriguez-Pyuol D. The ageing kidney. Kidney Int 1998; 54: 2247 – 65.

7

Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976; 16: 31 – 41.

8

Levey AS, Bosch JP, Lewis JB et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 1999; 130: 461 – 70.

9

Levey AS, Greene T, Kusek J et al. A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine. J Am Soc Nephrol 11: A0828, 2000.

11

Levey AS, Coresh J, Greene T et al. Expressing the MDRD study equation GFR with IDMS tracable (Gold Standard) serum creatinine values. J Am Soc Nephrol 2005, 11: (suppl): F-FC142.

12

Hallan S, Åsberg A, Lindberg M et al. Validation of the modification of diet in renal disease formula for estimating GFR with special emphasis on calibration of the serum creatinine assay. Am J Kidney Dis 2004; 44: 84 – 93.

13

Lin J, Knight EL, Hogan ML et al. A comparison of  equations for estimating glomerular filtration rate in adults without kidney disease. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 2573 – 80.

14

Rigalleau V, Lasseur C, Perlemoine C et al. Estimation of glomerular filtration rate in diabetic subjects: Cockcroft formula or modification of diet in renal disease study equation? Diabetes Care 2005, 28: 838 – 43.

15

Lamb EJ, Webb MC, Simpson DE et al. Estimation of glomerular filtration rate in older patients with chronic renal insufficiency: is the modification of diet in renal disease formula an improvement? J Am Geriatr Soc 2003; 51: 1012 – 7.

16

Stevens LA, Levey AS. Measurement of kidney function. Med Clin North Am 2005; 89: 457 – 73.

17

Grubb A, Nyman U, Björk J et al. Simple cystatin C-based prediction equations for glomerular filtration rate compared with the modification of diet in renal disease prediction equation in adults and the Schwartz and the Counahan-Barratt prediction equation in children. Clin Chem 2005; 8: 1420 – 31.

Kommentarer

(0)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.

Anbefalte artikler