Kateterlukking av atrieseptumdefekter

Diskusjon

Vårt materiale fra de første fem år har vist gode resultater av kateterbasert lukking av denne type atriedefekter med Amplatzer-teknikken. Lukkingsraten hos våre pasienter er i samsvar med andres funn (9) – (11, 15, 16) og på linje med resultater etter kirurgisk behandling (17). Det er ut fra litteraturen samstemmighet om at lukking av atrieseptumdefekter med Amplatzer-proppen gir gode resultater og har lav komplikasjonsrate. De tre lekkasjene i vårt materiale er uten betydning og er kun påvist som et resultat av sensitiv ekkodopplerteknikk.

Vi har lagt de samme krav til hemodynamisk belastning til grunn for både kateterbasert og kirurgisk behandling av denne type defekter. I samme tidsperiode som våre implantasjoner ble utført, ble kirurgisk lukking av isolerte atrieseptumdefekter foretatt hos 71 pasienter, nesten det samme antall som fikk sin defekt lukket med katetermetoden. Pasientene som ble operert veide helt ned til 3,9 kg, og gjennomsnittsalderen var 11,6 år, klart lavere enn hos dem som ble behandlet med katetermetoden. Dette henger sammen med katetermetodens initiale nedre vektgrense på 10 kg.

Kirurgi er nå blitt en sikker behandling, gjennomført i Norge siden tidlig i 1960-årene (18). Inngrepet nødvendiggjør imidlertid bruk av hjerte-lunge-maskin, og pasienten får en sternotomi gjennom en langsgående incisjon, et sykehusopphold på ca. en uke og deretter rekonvalesens. Både hjerte-lunge-maskin og torakotomi medfører risiko, og inngrepet er ikke uten komplikasjoner (17). Sammenliknende studier (19) viser mindre morbiditet og kortere liggetid ved bruk av propp enn ved kirurgi, men lik komplett lukkerate. Også hos oss har komplikasjonene ved katetermetoden vært få og av beskjedent omfang. Likevel har det vært uønskede hendelser. Den potensielt mest betydningsfulle komplikasjon var der platinamarkøren emboliserte til høyre a. cerebri media. Vi har ikke funnet forandringer som følge av komplikasjonen, verken klinisk/nevrologisk eller med undersøkelser av blodstrømmen i arterien. Det er derfor godt håp om at den heller ikke i fremtiden vil representere noe problem.

Embolisering av implantatet er en kjent komplikasjon ved alle implantasjonsprosedyrer (10, 15, 16). Hos oss emboliserte én (1,4 %). To av våre pasienter ble operert i forbindelse med prosedyrene som fant sted på Intervensjonssenteret, der røntgenlaboratoriet kan konverteres til hjertekirurgisk operasjonsstue. En slik fasilitet øker prosedyrens sikkerhet.

Episodene med proppene som måtte fjernes illustrerer på den ene siden læringskurven, men også de tekniske utfordringer denne behandlingen stiller operatørene overfor. Slike komplekse prosedyrer trenger særskilt rutinerte team, ikke bare med henblikk på selve kateteriseringsprosedyren. Også de ekkokardiografiske og røntgenologiske vurderinger for seleksjon av pasienter, samt før og under prosedyren, er nødvendige bidrag. Hos fire voksne aksepterte vi tilsendte undersøkelser som tilstrekkelig grunnlag for seleksjonen, men det viste seg at defektene var for store for en propp. Dette viser hvor nødvendig det er å ha intimt kjennskap til lukkeprosedyrene når man skal bedømme veggene ekkokardiografisk.

Samlet antall slike pasienter i Norge er lavt, kanskje ikke flere enn ca. 30 i året i alle aldre. Ved Haukeland Universitetssykehus ble det på 4 1/2 år, frem til juni 2002, gjennomført 15 tilsvarende lukkinger (Gunnar Norgård, personlig meddelelse, november 2002). Metodeforbedringer er bare mulig med et visst erfaringsgrunnlag. Det er enighet om at slik behandling bare bør utføres av få personer i Norge (20). Ved Rikshospitalet skal både prosedyrene og de forberedende undersøkelsene utføres av et begrenset antall, kanskje bare to i hver posisjon.

Det har vært reist spørsmål ved om det er riktig å lukke atrieseptumdefekter hos eldre. I vår studie merket 71 % av de voksne klar symptomatisk bedring. Vi anser det som et argument for fortsatt å tilby slik behandling.

Behandlingen kan benyttes i et vidt vekt- og aldersspektrum med godt resultat (21). Den er et godt alternativ til hjertekirurgi, og med økende erfaring kan vi trolig tilby den til bortimot tre firedeler av pasientene.

Røntgenbelastningen på median 13,6 minutter er innen rimelighetens grenser, og i samsvar med andres funn (7, 10, 15).

Langtidsresultatene er fortsatt ikke kjent, og det kan tenkes at et relativt stivt fremmedlegeme festet i atrieseptum med tiden kan føre til dysfunksjoner og arytmier. Ingen slike forhold er blitt sett så langt. Tvert imot har en av pasientene med signifikant mitrallekkasje før lukking fått redusert lekkasjen betydelig. Dette kan kanskje henge sammen med at proppen stiver opp veggen og dermed understøtter mitralklafferingen. Metallet nitinol er kjent som vevsvennlig (22), og allergier er ikke kjent.

Teknikken kan trolig forbedres ytterligere, og videreutvikling av metoden vil føre til propper med spesiell design for forskjellige typer hull både i forkamrenes og hjertekamrenes skillevegger. En slik prosess er i gang, og de første lukkinger av ventrikkelseptumdefekter er blitt gjennomført, også her hos oss.