Litteraturgjennomgang
Vi har gjennomført et systematisk søk etter dokumentasjon for effekt av ventilasjon på risiko for postoperative sårinfeksjoner. Vi søkte etter publikasjoner i databasene Medline, Embase mv. med søkeordene ”surgical site infection”, ”ventilation” mv. Søkene ble avsluttet i juni 2000, men Medline-søket ble oppdatert i januar 2001 (11).Vi søkte etter pasientstudier som omhandler kirurgiske inngrep i operasjonsstuer og som gjaldt sammenhengen mellom ventilasjon eller bakterietall i luft og postoperative sårinfeksjoner. Både randomiserte kontrollerte studier og observasjonsstudier med kontrollgrupper ble vurdert. Med observasjonsstudier menes ulike typer studier hvor pasientene ikke ble randomisert til ventilasjonstype. Problemet med denne typen studier er at det er vanskelig å sikre seg helt mot at observerte forskjeller ikke kan forklares med konfunderende faktorer, så som bruk av antibiotika, operasjonsstueatferd, antall personer til stede under operasjonen, type operasjonstøy, pasienttype mv.
Ca. 4 000 sammendrag (abstracts) ble identifisert og fordelt mellom gruppens medlemmer slik at hvert sammendrag ble vurdert av to medlemmer (lesepar). Leseparenes medlemmer vurderte hvert sammendrag uavhengig av hverandre. Dersom en eller begge vurderte at studien kunne tenkes å belyse effekten av ventilasjon på risikoen for sårinfeksjon, ble den fulle publikasjonen innhentet. Leseparene vurdert deretter hver enkelt av de innhentede publikasjonene (n = 183) og ekskluderte dem som ikke belyste problemstillingen (n = 129). De resterende 54 ble gjennomgått i detalj av lesepar, med detaljert registrering av innholdet i artikkelen (11). Vi inkluderte artikler som hadde en klart definert kontrollgruppe og beskrivelse av ventilasjonstype. Vi ekskluderte studier som ikke hadde CFU-tall eller sårinfeksjon som endepunkt. Ved uenighet ble den endelige vurdering gjort i samråd med en tredjeperson. I alt 11 studier ble inkludert (11), og de fleste gjaldt innsetting av hofte- og kneproteser (n = 7). Dette er inngrep hvor utvikling av sårinfeksjon vil ha meget store konsekvenser for pasientene. Detaljert beskrivelse av de 11 artiklene er gjengitt i rapporten fra Senter for metodevurdering (11).
Alle de inkluderte studiene må tolkes med betydelig varsomhet. Av de to randomiserte studiene har den ene betydelige metodesvakheter (12) og den andre er ufullstendig publisert (13, 14). De øvrige er observasjonsstudier der forskjeller man observerer mellom pasientgruppene, kan tilskrives andre faktorer (konfunderende variabler) enn selve ventilasjonen. Når det ikke er gjort rede for alle slike faktorer, er det vanskelig å vurdere effekten av ventilasjon. Også når studiene er godt gjennomført, kan overføringsverdien til dagens forhold være beskjeden, fordi operasjonene skjedde under forhold som ikke råder i dag. Eksempler på dette er bruk av bomullsdrakter i stedet for nåtidens tette kunstfiberdrakter, bruk av antibiotika, valg av antibiotikatype, mv. Profylaktisk antibiotikabruk har i flere studier vist stor infeksjonsbeskyttende effekt (betydelig større enn noen ventilasjonseffekt), særlig ved implantatkirurgi. I mange studier var det ikke adekvat kontrollert for antibiotikabruk, og resultatene blir tilsvarende usikre.
I noen får studier har man sammenliknet uventilerte og konvensjonelt ventilerte operasjonsstuer, og de var av eldre dato og metodemessig svake, med usikker relevans til dagens operasjonsstuer. Det er således vanskelig å trekke sikre konklusjoner om forskjellen mellom uventilerte og konvensjonelt ventilerte operasjonsstuer.
Når det gjelder sammenlikning av konvensjonell ventilasjon og ventilasjon med ultraren luft, var tilfanget av studier noe større. Også her var imidlertid flere studier beheftet med svakheter i studieoppsett og gjennomføring. I en stor studie sammenliknet Lidwell og medarbeidere konvensjonell ventilasjon med avansert ventilasjon med ultraren luft (12). Studien var randomisert og inkluderte ca. 8 000 kne- og hofteproteseimplantasjoner. Forfatterne hevdet at funnene etter justering for ulikhet i antibiotikabruk gir sterke bevis for at ultraren ventilasjon senker risikoen for postoperative sårinfeksjoner. Videre hevdet forfatterne at det er en lineær sammenheng mellom kvadratroten av CFU-tall i luften og risikoen for postoperative sårinfeksjoner. De postulerte at grensen for antall kolonidannende bakterier under slike operasjoner bør være 10 CFU/m³. Studien hadde imidlertid alvorlige mangler både i gjennomføring og analyse. Bl.a. valgte forfatterne å flytte en del pasienter fra ultrarengruppen til kontrollgruppen fordi noen sykehus hadde problemer med å få ultraren luft. Utredningsgruppen antar likevel at denne studien gir en viss støtte for at ventilasjon med ultraren luft kan forebygge postoperative sårinfeksjoner.
En annen stor randomisert studie utført ved Mayo Clinic i Rochester, USA, ble aldri publisert, men preliminære data fra de første 7 305 hofte- og kneimplantater er gjengitt i et kongressammendrag (13, 14). Disse data viste ingen effekt av ultraren ventilasjon (horisontal laminær luftstrøm) på risikoen for infeksjoner. Studien var planlagt å inkludere 12 000 operasjoner. Etter forespørsel fra arbeidsgruppen ble det opplyst at studien ikke kommer til å bli offentliggjort av Mayo Clinic, uten at årsakene til dette ble angitt.
De andre inkluderte studiene viser at det er svake holdepunkter for at ultraren ventilasjon reduserer forekomsten av postoperative sårinfeksjoner ved infeksjonsfølsom kirurgi som leddproteseimplantasjoner, hjerteoperasjoner og nevrokirurgiske inngrep. Utredningsgruppen har ikke funnet sikker dokumentasjon for en sammenheng mellom CFU-tall i luft og senere utvikling av postoperative sårinfeksjoner. Funnene kan imidlertid tyde på at sterkt kontaminert luft (CFU-tall over 300/m³) gir økt forekomst av postoperative sårinfeksjoner.