Originalartikkel

Keisersnitt blant utenlandsfødte kvinner med ulike utdanningsnivåer

Kvinnehelse
English
    Hanna Søli Ottesen, Ingvil Krarup Sørbye, Benedikte Victoria Lindskog, Siri Vangen, Johanne Sundby, Katrine Mari Owe
    Se alle artikler
    Hanna Søli Ottesen

    hannaottesen97@gmail.com

    Institutt for helse og samfunn

    Medisinsk fakultet

    Universitetet i Oslo

    Forfatterbidrag: ide, utforming, design, analyse, tolkning av data og utarbeiding av manus.

    Hanna Søli Ottesen er medisin- og forskerlinjestudent på femte året.

    Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

    Se alle artikler
    Ingvil Krarup Sørbye

    Nasjonalt senter for kvinnehelseforskning

    Kvinneklinikken

    Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet

    og

    Fødeavdelingen

    Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet

    Forfatterbidrag: ide, utforming, tolkning av data og revisjon av manus.

    Ingvil Krarup Sørbye er spesialist i fødselshjelp og kvinnesykdommer og overlege.

    Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

    Se alle artikler
    Benedikte Victoria Lindskog

    Institutt for sosialfag

    OsloMet – storbyuniversitetet

    Forfatterbidrag: tolkning av data og revisjon av manus.

    Benedikte Victoria Lindskog er førsteamanuensis.

    Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

    Se alle artikler
    Siri Vangen

    Nasjonalt senter for kvinnehelseforskning

    Kvinneklinikken

    Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet

    og

    Institutt for klinisk medisin

    Medisinsk fakultet

    Universitetet i Oslo

    Forfatterbidrag: tolkning av data og revisjon av manus.

    Siri Vangen er spesialist i fødselshjelp og kvinnesykdommer, senterleder og professor II.

    Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

    Se alle artikler
    Johanne Sundby

    Institutt for helse og samfunn

    Medisinsk fakultet

    Universitetet i Oslo

    Forfatterbidrag: utforming, tolkning av data og revisjon av manus.

    Johanne Sundby er spesialist i fødselshjelp og kvinnesykdommer og professor emerita.

    Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

    Se alle artikler
    Katrine Mari Owe

    Nasjonalt senter for kvinnehelseforskning

    Kvinneklinikken

    Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet

    Forfatterbidrag: ide, utforming, design, analyse, tolkning av data og utarbeiding og revisjon av manus.

    Katrine Mari Owe er forsker.

    Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    BAKGRUNN

    BAKGRUNN

    Studier har vist at innvandrerkvinner, spesielt kvinner født i Afrika sør for Sahara, har høy forekomst av akutt keisersnitt. Samtidig varierer risikoen for planlagt og akutt keisersnitt med mors utdanningsnivå. Blant kvinner født i land i Afrika sør for Sahara og andre lav- og mellominntektsland er det en høyere andel med lav eller ingen utdanning sammenlignet med kvinner født i Norge. Vi ønsket derfor å undersøke sammenhengen mellom mors fødested, utdanningsnivå og risikoen for keisersnitt.

    MATERIALE OG METODE

    MATERIALE OG METODE

    Studien tok utgangspunkt i alle fødsler i Norge registrert i Medisinsk fødselsregister i perioden 2008–17 koblet til data fra Statistisk sentralbyrå. Mors fødested, inndelt i fire kategorier, var eksponeringen. Endepunktet var planlagt eller akutt keisersnitt. Vi benyttet multinomial logistisk regresjon og stratifiserte analysene etter utdanningsnivå. Norskfødte kvinner utgjorde referansegruppen.

    RESULTATER

    RESULTATER

    Av 572 349 fødsler sto utenlandsfødte kvinner for 26,6 %. Keisersnitt utgjorde 15,1 % av alle fødslene. 9,6 % av alle fødslene var akutte keisersnitt. Norskfødte kvinner hadde den høyeste andelen planlagte keisersnitt (5,7 %), mens kvinner født i Afrika sør for Sahara hadde den høyeste andelen akutte keisersnitt (16,3 %). Blant kvinner med høyere utdanning var andelen akutte keisersnitt 8,3 % blant norskfødte kvinner og 18,1 % blant kvinner født i Afrika sør for Sahara (justert relativ risiko 2,41, 95 %-konfidensintervall 2,18 til 2,66).

    FORTOLKNING

    FORTOLKNING

    Utdanningsnivå påvirket risikoen for keisersnitt ulikt hos innvandrerkvinner og norskfødte kvinner.

    Abstract

    BACKGROUND

    Studies have shown a high incidence of emergency caesarean sections among migrant women, especially those born in Sub-Saharan Africa. Meanwhile, the risk of planned and emergency caesarean section varies with the mother's level of education. The proportion of women with little or no education is higher among those born in Sub-Saharan Africa and other low- and middle-income countries than those born in Norway. We therefore wanted to investigate the relationship between maternal birthplace, level of education and risk of caesarean section.

    MATERIAL AND METHOD

    The study was based on all births recorded in the Medical Birth Registry of Norway in the period 2008–17 linked to data from Statistics Norway. Maternal birthplace, divided into four categories, was the exposure variable. The endpoint was a planned or emergency caesarean section. We used multinomial logistic regression and stratified the analyses by level of education.

    RESULTS

    Of 572,349 births, migrant women accounted for 26.6 %. Caesarean sections and emergency caesareans made up 15.1 % and 9.6 % of all births respectively. Norwegian-born women had the highest proportion of planned caesareans (5.7 %), while women born in Sub-Saharan Africa had the highest proportion of emergency caesareans (16.3 %). Among women with a higher education, the proportion of emergency caesareans was 8.3 % among Norwegian-born women and 18.1 % among women born in Sub-Saharan Africa (adjusted relative risk 2.41, 95 % confidence interval 2.18 to 2.66).

    INTERPRETATION

    The impact of level of education on risk of caesarean section differed between migrant women and Norwegian-born women.

    Main findings

    Hovedfunn

    Kvinner født i land i Afrika sør for Sahara og andre lav- og mellominntektsland hadde høy risiko for akutt keisersnitt på tvers av kjent utdanningsnivå sammenlignet med norskfødte kvinner (justert relativ risiko fra 1,06 til 2,41).

    Blant kvinner med høyere utdanning hadde kvinner født i Afrika sør for Sahara over dobbelt så høy risiko for akutt keisersnitt som norskfødte kvinner (justert relativ risiko 2,41, 95 %-KI 2,18 til 2,66).

    Blant kvinner med grunnskole eller videregående skole som høyeste utdanningsnivå hadde utenlandsfødte kvinner lavere risiko for planlagt keisersnitt enn norskfødte kvinner (justert relativ risiko fra 0,47 til 0,80).

    Artikkel
    Innledning

    Ifølge Helsedirektoratet bør andelen keisersnitt uten god medisinsk indikasjon være så lav som mulig (1). Keisersnitt bidrar til å redusere mortalitet og morbiditet, men kan medføre komplikasjoner (2). Risikoen for komplikasjoner er større ved akutt keisersnitt enn ved planlagt keisersnitt (3). I Norge har andelen keisersnitt vært svakt nedadgående de siste ti årene, fra 16,5 % i 2011 til 15,8 % i 2020 (4).

    Studier har vist at enkelte innvandrergrupper har en vesentlig høyere risiko for keisersnitt (5). Dette gjelder særlig innvandrerkvinner født i Afrika sør for Sahara, som i tidsrommet 2008–18 hadde en keisersnittsandel på 22,3 %, mot 15,6 % hos norskfødte kvinner (6, 7). Dette kan bare delvis forklares av kjente medisinske risikofaktorer som overvekt (8), svangerskapsdiabetes (9) og tidligere keisersnitt. Ikke-medisinske faktorer som utdanning, helseinformasjonsforståelse, kommunikasjonsutfordringer og ulik kulturell forståelse av helse og svangerskap har også betydning (10–12).

    Tidligere studier har ofte ekskludert innvandrerkvinner (12, 13). Derfor ønsket vi å undersøke sammenhengen mellom mors fødested, utdanningsnivå og risikoen for akutt og planlagt keisersnitt i Norge.

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    Studiepopulasjon

    Studiepopulasjon

    Vi tok utgangspunkt i alle fødsler i Norge i perioden fra og med 2008 til og med 2017 (N = 608 980). 36 631 fødsler ble ekskludert etter kriterier vist i figur 1. Studiepopulasjonen bestod av 572 349 fødsler, som ble kategorisert etter mors fødested.

    Figur 1 Eksklusjonskriterier, studiepopulasjon og inndeling etter mors fødested.
    Figur 1 Eksklusjonskriterier, studiepopulasjon og inndeling etter mors fødested.
    Eksponering

    Eksponering

    Eksponeringsvariabelen var mors fødested hentet fra Folkeregistret. Mors fødested ble kategorisert med utgangspunkt i WHOs GBD-rammeverk (Global Burden of Disease), som består av superregioner basert på geografisk nærhet og epidemiologisk likhet (14). Fra tidligere studier er det kjent at kvinner født i regionen Afrika sør for Sahara er en spesielt utsatt gruppe med høy forekomst av flere uheldige svangerskapsutfall (15), som høy forekomst av dødfødsler (16) og høy risiko for keisersnitt (17). Denne gruppen har også en høy andel med lav eller ingen utdanning (18, 19). På bakgrunn av dette ønsket vi å undersøke sammenhengen mellom utdanningsnivå og risikoen for keisersnitt med hovedfokus på kvinner født i Afrika sør for Sahara. For å kunne sammenligne med andre innvandringsgrupper i tillegg til kvinner født i GBD-regionen høyinntektsland, samlet vi de resterende GBD-regionene til kategorien andre lav- og mellominntektsland, kalt lav- og mellominntektsland i figurer og tabeller. Norskfødte kvinner ble brukt som referansegruppe (figur 1).

    Informasjon om mors utdanning var basert på høyeste fullførte utdanningsnivå og hentet fra Nasjonal utdanningsdatabase. Denne databasen omfatter utdanningsstatistikk på individnivå tilbake til 1970. Siden 1991 har Statistisk sentralbyrå, hvert tiende år, hentet inn opplysninger om fullført utdanning for utenlandsfødte personer som har innvandret til Norge, og som man mangler opplysninger om utdanning for (19).

    Følgende fire kategorier ble brukt om utdanningsnivå: ingen utdanning eller grunnskole, videregående skole, høyere utdanning og manglende opplysninger om utdanning. Kun 0,4 % hadde ingen utdanning, og denne gruppen bestod kun av utenlandsfødte kvinner. Andelen utenlandsfødte kvinner med manglende opplysninger om utdanning utgjorde 18,4–21,3 % (figur 2).

    Figur 2 Fordeling av mors utdanningsnivå etter mors fødested for 572 349 fødsler i perioden 2008–17.
    Figur 2 Fordeling av mors utdanningsnivå etter mors fødested for 572 349 fødsler i perioden 2008–17.
    Endepunkt

    Endepunkt

    Informasjon om fødselsmetode ble hentet fra Medisinsk fødselsregister og kategorisert som vaginal forløsning, planlagt keisersnitt eller akutt keisersnitt (akutt hvis beslutningen ble tatt mindre enn åtte timer før fødselen startet). Uspesifiserte keisersnitt (n = 45) ble inkludert i gruppen med akutt keisersnitt. Keisersnittvariabelen i Medisinsk fødselsregister har vist god validitet (20).

    Andre variabler fra Medisinsk fødselsregister

    Andre variabler fra Medisinsk fødselsregister

    Mors alder og år for fødsel ble inkludert som en kontinuerlig variabel, mens kroppsmasseindeks (KMI) ble kategorisert etter WHOs inndeling. Helseregion ble inkludert grunnet forskjeller i keisersnittsandel og innvandrerbefolkning mellom helseforetakene. Fødende med manglende opplysninger om helseregion ble plassert i Helse Sør-Øst. For å ta hensyn til forskjellen i risiko for keisersnitt mellom førstegangsfødende og flergangsfødende ble paritet kategorisert som førstegangsfødende, flergangsfødende uten tidligere keisersnitt eller flergangsfødende med tidligere keisersnitt.

    Statistiske analyser

    Statistiske analyser

    Vi benyttet multinomial logistisk regresjonsanalyse og presenterer resultatene som relativ risiko (RR) med 95 %-konfidensintervall (KI). Norskfødte kvinner og vaginal forløsning utgjorde referansegruppene. Analysene ble stratifisert etter utdanningsnivå og justert for mors alder, år for fødsel, helseregion, paritet og kroppsmasseindeks. Vi ønsket å undersøke den totale sammenhengen mellom mors fødested og keisersnitt i ulike strata av utdanning og har derfor ikke justert for mellomliggende faktorer som fosterleie og svangerskapskomplikasjoner hos mor.

    Vi gjennomførte sensitivitetsanalyser for å undersøke betydning av fosterleie og svangerskapskomplikasjoner for fødselsmetode etter mors fødested. Først inkluderte vi kun fødsler med normalt hodeleie (n = 522 116). Sekundært ekskluderte vi svangerskapskomplikasjoner hos mor som preeklampsi, svangerskapsdiabetes, kronisk hypertensjon og svangerskapshypertensjon, da disse tilstandene øker risikoen for keisersnitt (n = 524 612).

    Alle analysene ble gjennomført i STATA IC versjon 16 (Stata Statistical Software, College Station, TX, USA). Prosjektet er godkjent av Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK sør-øst, 2018/1086) og Personvernombudet ved Oslo universitetssykehus (18 - 15786).

    Resultater

    Resultater

    Den totale studiepopulasjonen inkluderte 572 349 fødsler. Utenlandsfødte kvinner utgjorde 26,6 % av fødslene: 4,8 % var kvinner født i høyinntektsland, 3,8 % var kvinner født i land i Afrika sør for Sahara, og 18,1 % var kvinner født i andre lav- og mellominntektsland (figur 1).

    Tabell 1 beskriver studiepopulasjonen etter fødselsmetode. Keisersnitt utgjorde 15,1 % av fødslene, og 9,6 % av fødslene var akutte keisersnitt. Norskfødte kvinner hadde den høyeste andelen planlagte keisersnitt (5,7 %), mens kvinner født i Afrika sør for Sahara hadde den høyeste andelen akutte keisersnitt (16,3 %). Kvinner med manglende opplysninger om utdanning hadde den høyeste andelen akutte keisersnitt (11,3 %) og den laveste andelen planlagte keisersnitt (4,7 %). Ved seteleie, avvikende hodeleie og svangerskapskomplikasjoner hos mor var det en høyere andel keisersnitt.

    Tabell 1

    Sosiodemografiske og obstetriske variabler for 572 349 fødsler i perioden 2008–17 etter fødselsmetode. Antall (%) dersom annet ikke er angitt. SD = standardavvik, KMI = kroppsmasseindeks.

    Variabel

    Vaginal forløsning
    (n = 485 875)

    Akutt keisersnitt
    (n = 54 671)

    Planlagt keisersnitt
    (n = 31 803)

    Totalt
    (n = 572 349)

    Mors fødested

    Norge

    359 107 (85,5)

    37 043 (8,8)

    23 776 (5,7)

    419 926 (73,4)

    Høyinntektsland

    22 972 (84,4)

    2 777 (10,2)

    1 483 (5,5)

    27 232 (4,8)

    Afrika sør for Sahara

    17 090 (78,8)

    3 534 (16,3)

    1 076 (5,0)

    21 700 (3,8)

    Lav- og mellominntektsland

    86 706 (83,8)

    11 317 (10,9)

    5 468 (5,3)

    103 491 (18,1)

    År for fødsel

    2008–11

    197 982 (84,7)

    21 968 (9,4)

    13 836 (5,9)

    233 786 (40,9)

    2012–14

    145 090 (84,8)

    16 545 (9,7)

    9 421 (5,5)

    171 056 (29,9)

    2015–17

    142 803 (85,3)

    16 158 (9,7)

    8 546 (5,1)

    167 507 (29,3)

    Alder, gjennomsnitt (SD)

    29,7 (5,1)

    30,4 (5,3)

    32,2 (5,1)

    29,9 (5,2)

    KMI-kategori

    Undervektig

    12 575 (89,4)

    926 (6,6)

    573 (4,1)

    14 074 (2,5)

    Normalvektig

    182 523 (87,2)

    17 118 (8,2)

    9 721 (4,6)

    209 362 (36,6)

    Overvektig

    61 943 (82,7)

    8 429 (11,3)

    4 561 (6,1)

    74 933 (13,1)

    Fedme

    31 602 (77,5)

    6 071 (14,9)

    3 096 (7,6)

    40 769 (7,1)

    Manglende info

    197 232 (84,6)

    22 127 (9,5)

    13 852 (5,9)

    233 211 (40,8)

    Paritet

    Førstegangsfødende

    201 805 (82,9)

    33 476 (13,8)

    8 206 (3,4)

    243 487 (42,5)

    Flergangsfødende

    257 775 (93,8)

    9 948 (3,6)

    7 171 (2,6)

    274 894 (48,0)

    Flergangsfødende med tidligere keisersnitt

    26 295 (48,7)

    11 247 (20,8)

    16 426 (30,4)

    53 968 (9,4)

    Utdanningsnivå

    Grunnskole

    73 898 (83,8)

    9 496 (10,8)

    4 828 (5,5)

    88 222 (15,4)

    Videregående skole

    119 285 (84,1)

    14 183 (10,0)

    8 423 (5,9)

    141 891 (24,8)

    Høyere utdanning

    265 622 (85,7)

    27 358 (8,8)

    17 056 (5,5)

    310 036 (54,2)

    Manglende info

    27 070 (84,1)

    3 634 (11,3)

    1 496 (4,7)

    32 200 (5,6)

    Fosterleie

    Normalt hodeleie

    459 731 (88,1)

    39 082 (7,5)

    23 303 (4,5)

    522 116 (91,2)

    Seteleie

    6 117 (30,4)

    6 360 (31,6)

    7 680 (38,1)

    20 157 (3,5)

    Avvikende hodeleie

    19 804 (66,9)

    9 019 (30,5)

    795 (2,7)

    29 618 (5,2)

    Svangerskapskomplikasjoner

    Ja

    33 936 (71,1)

    10 319 (21,6)

    3 482 (7,3)

    47 737 (8,3)

    Nei

    451 939 (86,2)

    44 352 (8,5)

    28 321 (5,4)

    524 612 (91,7)

    Tabell 2 viser ujustert og justert relativ risiko for akutt og planlagt keisersnitt etter mors fødested, stratifisert etter utdanningsnivå. Høyest risiko for akutt keisersnitt hadde kvinner med høyere utdanning født i Afrika sør for Sahara, med justert relativ risiko 2,41 (95 %-KI 2,18 til 2,66).

    Tabell 2

    Ujustert og justert relativ risiko (RR) med 95 %-konfidensintervall (KI) for akutt og planlagt keisersnitt etter mors fødested, stratifisert etter utdanningsnivå. Justert for helseregion, år for fødsel, mors alder, paritet og kroppsmasseindeks. Norskfødte kvinner og vaginal forløsning er referansegruppe.

    Utdanningsnivå

    Mors fødested

    Akutt keisersnitt

    Planlagt keisersnitt

    n (%)

    RR (95 %-KI)

    n (%)

    RR (95 %-KI)

    Ujustert

    Justert

    Ujustert

    Justert

    Grunnskole

    Norge

    5 078 (9,7)

    Referanse

    3 052 (5,9)

    Referanse

    Høyinntektsland

    204 (10,5)

    1,08 (0,93 til 1,25)

    0,93 (0,79 til 1,08)

    98 (5,1)

    0,86 (0,70 til 1,06)

    0,63 (0,51 til 0,79)

    Afrika sør for Sahara

    1 700 (16,0)

    1,74 (1,64 til 1,85)

    1,59 (1,49 til 1,70)

    476 (4,5)

    0,81 (0,74 til 0,90)

    0,47 (0,42 til 0,53)

    Lav- og mellominntektsland

    2 514 (10,7)

    1,11 (1,05 til 1,16)

    1,06 (1,01 til 1,12)

    1 202 (5,1)

    0,88 (0,82 til 0,94)

    0,63 (0,58 til 0,68)

    Videregående skole

    Norge

    10 814 (9,5)

    Referanse

    6 866 (6,0)

    Referanse

    Høyinntektsland

    537 (11,5)

    1,24 (1,13 til 1,35)

    1,08 (0,98 til 1,19)

    261 (5,6)

    0,95 (0,83 til 1,07)

    0,77 (0,67 til 0,88)

    Afrika sør for Sahara

    579 (17,4)

    1,99 (1,82 til 2,19)

    1,92 (1,74 til 2,12)

    181 (5,4)

    0,98 (0,84 til 1,14)

    0,67 (0,57 til 0,79)

    Lav- og mellominntektsland

    2 253 (11,1)

    1,18 (1,13 til 1,24)

    1,17 (1,11 til 1,23)

    1 115 (5,5)

    0,92 (0,86 til 0,98)

    0,80 (0,75 til 0,86)

    Høyere utdanning

    Norge

    21 101 (8,3)

    Referanse

    13 818 (5,5)

    Referanse

    Høyinntektsland

    1 506 (9,6)

    1,18 (1,12 til 1,25)

    1,04 (0,98 til 1,10)

    885 (5,7)

    1,06 (0,99 til 1,14)

    0,88 (0,81 til 0,95)

    Afrika sør for Sahara

    560 (18,1)

    2,48 (2,26 til 2,72)

    2,41 (2,18 til 2,66)

    195 (6,3)

    1,32 (1,14 til 1,53)

    1,07 (0,91 til 1,26)

    Lav- og mellominntektsland

    4 191 (11,1)

    1,38 (1,34 til 1,43)

    1,31 (1,26 til 1,36)

    2 158 (5,7)

    1,09 (1,04 til 1,14)

    1,06 (1,01 til 1,12)

    Manglende info om utdanning

    Norge

    50 (9,9)

    Referanse

    40 (8,0)

    Referanse

    Høyinntektsland

    530 (10,6)

    1,03 (0,76 til 1,40)

    0,77 (0,56 til 1,06)

    239 (4,8)

    0,58 (0,41 til 0,82)

    0,48 (0,32 til 0,71)

    Afrika sør for Sahara

    695 (15,0)

    1,55 (1,14 til 2,10)

    1,58 (1,15 til 2,17)

    224 (4,8)

    0,62 (0,44 til 0,89)

    0,48 (0,32 til 0,71)

    Lav- og mellominntektsland

    2 359 (10,7)

    1,04 (0,77 til 1,40)

    0,89 (0,66 til 1,21)

    993 (4,5)

    0,55 (0,39 til 0,76)

    0,45 (0,31 til 0,66)

    Blant kvinner med grunnskole og videregående skole hadde utenlandsfødte kvinner lavere risiko for planlagt keisersnitt enn norskfødte. Blant kvinner med høyere utdanning observerte vi en liten forskjell i risiko for planlagt keisersnitt hos kvinner født i land i Afrika sør for Sahara og andre lav- og mellominntektsland. Den laveste risikoen for planlagt keisersnitt fant vi hos kvinner med manglende opplysninger om utdanning som var født i lav- og mellominntektsland (justert relativ risiko 0,45, 95 %-KI 0,31 til 0,66). Kvinner med manglende opplysninger om utdanning som var født i Norge, skilte seg fra de andre gruppene vet at de hadde en høyere andel planlagte keisersnitt (8,0 %).

    Figur 3 viser at risikoen for planlagt keisersnitt var lavere hos utenlandsfødte enn hos norskfødte blant kvinner med grunnskole og videregående skole. Risikoen for akutt keisersnitt var signifikant høyere for kvinner født i lav- og mellominntektsland, spesielt kvinner født i land i Afrika sør for Sahara, sammenlignet med kvinner født i Norge, på tvers av utdanningsnivå.

    Figur 3 Justert relativ risiko (RR) for akutt og planlagt keisersnitt etter mors fødested, stratifisert etter mors…
    Figur 3 Justert relativ risiko (RR) for akutt og planlagt keisersnitt etter mors fødested, stratifisert etter mors utdanningsnivå, for 572 349 fødsler i perioden 2008–17. Justert for helseregion, år for fødsel, mors alder, paritet og kroppsmasseindeks. Usikkerhetsstolper representerer 95 %-konfidensintervall. Norskfødte kvinner og vaginal forløsning er referansegruppe. Merk logaritmisk skala.

    Vi fant små endringer i risikoestimatene når vi begrenset analysene til fødsler med normalt hodeleie, og når vi ekskluderte kvinner med svangerskapskomplikasjoner (tabell 3 og 4).

    Tabell 3

    Fødsler med normalt hodeleie (n = 522 116). Ujustert og justert relativ risiko (RR) med 95 %-konfidensintervall (KI) for akutt og planlagt keisersnitt etter mors fødested, stratifisert etter utdanningsnivå. Justert for helseregion, år for fødsel, mors alder, paritet og kroppsmasseindeks. Norskfødte kvinner og vaginal forløsning er referansegruppe.

    Utdanningsnivå

    Mors fødested

    Akutt keisersnitt

    Planlagt keisersnitt

    n (%)

    RR (95 %-KI)

    n (%)

    RR (95 %-KI)

    Ujustert

    Justert

    Ujustert

    Justert

    Grunnskole

    Norge

    3 654 (7,7)

    Referanse

    2 336 (4,9)

    Referanse

    Høyinntektsland

    135 (7,6)

    0,99 (0,83 til 1,18)

    0,85 (0,71 til 1,03)

    73 (4,1)

    0,84 (0,66 til 1,06)

    0,62 (0,47 til 0,80)

    Afrika sør for Sahara

    1 318 (13,5)

    1,86 (1,74 til 1,99)

    1,68 (1,56 til 1,81)

    387 (4,0)

    0,86 (0,77 til 0,95)

    0,45 (0,40 til 0,51)

    Lav- og mellominntektsland

    1 850 (8,6)

    1,13 (1,06 til 1,20)

    1,08 (1,02 til 1,16)

    889 (4,1)

    0,85 (0,78 til 0,92)

    0,57 (0,52 til 0,62)

    Videregående skole

    Norge

    7 715 (7,4)

    Referanse

    5 172 (5,0)

    Referanse

    Høyinntektsland

    381 (9,0)

    1,23 (1,11 til 1,37)

    1,10 (0,98 til 1,23)

    194 (4,6)

    0,94 (0,81 til 1,08)

    0,77 (0,65 til 0,90)

    Afrika sør for Sahara

    457 (14,9)

    2,18 (1,96 til 2,41)

    2,13 (1,91 til 2,38)

    139 (4,5)

    0,99 (0,83 til 1,17)

    0,65 (0,54 til 0,79)

    Lav- og mellominntektsland

    1 656 (9,0)

    1,22 (1,15 til 1,29)

    1,22 (1,15 til 1,29)

    792 (4,3)

    0,87 (0,80 til 0,94)

    0,74 (0,68 til 0,80)

    Høyere utdanning

    Norge

    14 778 (6,4)

    Referanse

    9 905 (4,3)

    Referanse

    Høyinntektsland

    1 049 (7,4)

    1,17 (1,10 til 1,25)

    1,03 (0,96 til 1,10)

    635 (4,5)

    1,06 (0,98 til 1,15)

    0,86 (0,79 til 0,95)

    Afrika sør for Sahara

    436 (15,4)

    2,71 (2,45 til 3,01)

    2,67 (2,39 til 2,98)

    159 (5,6)

    1,48 (1,26 til 1,74)

    1,20 (1,01 til 1,44)

    Lav- og mellominntektsland

    3 040 (8,8)

    1,43 (1,37 til 1,48)

    1,36 (1,31 til 1,42)

    1 581 (4,6)

    1,11 (1,05 til 1,17)

    1,11 (1,04 til 1,18)

    Manglende info om utdanning

    Norge

    46 (9,8)

    Referanse

    33 (7,1)

    Referanse

    Høyinntektsland

    358 (7,9)

    0,75 (0,54 til 1,04)

    0,53 (0,38 til 0,75)

    151 (3,3)

    0,44 (0,30 til 0,65)

    0,33 (0,21 til 0,53)

    Afrika sør for Sahara

    531 (12,4)

    1,26 (0,92 til 1,74)

    1,21 (0,87 til 1,69)

    188 (4,4)

    0,62 (0,42 til 0,92)

    0,37 (0,23 til 0,59)

    Lav- og mellominntektsland

    1 678 (8,4)

    0,80 (0,59 til 1,09)

    0,64 (0,47 til 0,89)

    669 (3,3)

    0,44 (0,31 til 0,64)

    0,31 (0,20 til 0,48)

    Tabell 4

    Fødsler uten svangerskapskomplikasjoner hos mor (preeklampsi, svangerskapsdiabetes, kronisk hypertensjon og hypertensjon alene) (n = 524 612). Ujustert og justert relativ risiko (RR) med 95 %-konfidensintervall (KI) for akutt og planlagt keisersnitt etter mors fødested, stratifisert etter utdanningsnivå. Justert for helseregion, år for fødsel, mors alder, paritet og kroppsmasseindeks. Norskfødte kvinner og vaginal forløsning er referansegruppe.

    Utdanningsnivå

    Mors fødested

    Akutt keisersnitt

    Planlagt keisersnitt

    n (%)

    RR (95 %-KI)

    n (%)

    RR (95 %-KI)

    Ujustert

    Justert

    Ujustert

    Justert

    Grunnskole

    Norge

    4 048 (8,5)

    Referanse

    2 702 (5,7)

    Referanse

    Høyinntektsland

    162 (9,0)

    1,05 (0,89 til 1,24)

    0,89 (0,75 til 1,06)

    90 (5,0)

    0,88 (0,71 til 1,09)

    0,63 (0,49 til 0,79)

    Afrika sør for Sahara

    1 415 (14,7)

    1,82 (1,71 til 1,95)

    1,66 (1,55 til 1,78)

    409 (4,2)

    0,79 (0,71 til 0,88)

    0,46 (0,41 til 0,52)

    Lav- og mellominntektsland

    2 024 (9,6)

    1,12 (1,06 til 1,19)

    1,08 (1,02 til 1,15)

    1 008 (4,8)

    0,84 (0,78 til 0,90)

    0,61 (0,56 til 0,66)

    Videregående skole

    Norge

    8 563 (8,3)

    Referanse

    6 068 (5,9)

    Referanse

    Høyinntektsland

    440 (10,4)

    1,28 (1,15 til 1,41)

    1,12 (1,01 til 1,24)

    227 (5,3)

    0,93 (0,81 til 1,06)

    0,76 (0,66 til 0,88)

    Afrika sør for Sahara

    468 (15,7)

    2,06 (1,86 til 2,28)

    1,96 (1,76 til 2,19)

    154 (5,2)

    0,96 (0,81 til 1,13)

    0,65 (0,54 til 0,78)

    Lav- og mellominntektsland

    1 855 (10,1)

    1,24 (1,17 til 1,30)

    1,21 (1,15 til 1,28)

    971 (5,3)

    0,91 (0,85 til 0,98)

    0,80 (0,74 til 0,86)

    Høyere utdanning

    Norge

    17 112 (7,3)

    Referanse

    12 506 (5,3)

    Referanse

    Høyinntektsland

    1 288 (8,9)

    1,24 (1,17 til 1,31)

    1,08 (1,02 til 1,15)

    803 (5,5)

    1,06 (0,98 til 1,14)

    0,87 (0,80 til 0,94)

    Afrika sør for Sahara

    447 (16,1)

    2,45 (2,21 til 2,72)

    2,41 (2,16 til 2,69)

    157 (5,6)

    1,18 (1,00 til 1,39)

    0,99 (0,83 til 1,18)

    Lav- og mellominntektsland

    3 504 (10,2)

    1,45 (1,39 til 1,50)

    1,36 (1,31 til 1,41)

    1 897 (5,5)

    1,07 (1,02 til 1,13)

    1,05 (0,99 til 1,11)

    Manglende info om utdanning

    Norge

    42 (8,9)

    Referanse

    36 (7,6)

    Referanse

    Høyinntektsland

    453 (9,7)

    1,07 (0,77 til 1,50)

    0,81 (0,58 til 1,15)

    221 (4,8)

    0,61 (0,42 til 0,88)

    0,49 (0,33 til 0,75)

    Afrika sør for Sahara

    572 (13,7)

    1,57 (1,13 til 2,18)

    1,61 (1,14 til 2,27)

    178 (4,3)

    0,57 (0,39 til 0,83)

    0,43 (0,28 til 0,65)

    Lav- og mellominntektsland

    1 959 (9,7)

    1,06 (0,77 til 1,46)

    0,91 (0,65 til 1,27)

    894 (4,4)

    0,57 (0,40 til 0,80)

    0,46 (0,31 til 0,68)

    Diskusjon

    Diskusjon

    Risikoen for akutt og planlagt keisersnitt varierte etter mors fødested og utdanningsnivå. Blant norskfødte var det kvinner med høyere utdanning som hadde lavest forekomst av både akutt og planlagt keisersnitt. Utenlandsfødte kvinner, særlig de som var født i Afrika sør for Sahara, hadde høy risiko for akutt keisersnitt uansett utdanningsnivå.

    Blant de med lavere utdanningsnivå hadde utenlandsfødte kvinner redusert risiko for planlagt keisersnitt sammenlignet med norskfødte kvinner. Denne forskjellen i risikoestimater for planlagt keisersnitt så man ikke blant de med høyere utdanning.

    Få studier har undersøkt sammenhengen mellom mors fødested og utdanning og risiko for keisersnitt. En studie fra Norge (12) som kun så på norskfødte kvinner, fant på lik linje med vår studie at risikoen for både akutt og planlagt keisersnitt var høyest blant kvinnene med lavest utdanningsnivå. I vår studie fant vi imidlertid høyere risikoestimater for akutt keisersnitt blant kvinner fra land i Afrika sør for Sahara og andre lav- og mellominntektsland som hadde høyere utdanning, sammenlignet med norskfødte med samme utdanningsnivå.

    For planlagt keisersnitt var forekomsten lavere hos utenlandsfødte sammenlignet med norskfødte kvinner, men høyere blant utenlandsfødte kvinner ved økende utdanningsnivå. Forskjellen i estimert risiko for planlagt keisersnitt mellom utenlandsfødte og norskfødte kvinner var mindre blant de med høyere utdanning. Dette har ikke blitt vist tidligere.

    Det kan være flere grunner til at utdanningsgradienten påvirket risikoen for keisersnitt i motsatt retning blant utenlandsfødte kvinner. Flere studier har funnet at enkelte grupper av innvandrerkvinner har noe høyere forekomst av overvekt (8), svangerskapsdiabetes (21) og tidligere keisersnitt. Vi har tatt hensyn til både mors kroppsmasseindeks og paritet og inkludert tidligere keisersnitt i våre analyser. Justering for paritet og tidligere keisersnitt påvirket risikoestimatene, særlig for planlagt keisersnitt og hos de med lav utdanning. I samsvar med en nylig publisert studie fra Norge (22) som viste høy risiko for akutt keisersnitt blant kvinner født i Afrika sør for Sahara i alle strata av kroppsmasseindeks, ga justering for kroppsmasseindeks små endringer i vår studie.

    I tillegg til paritet hadde mors alder noe betydning for risikoestimatene for både akutt og planlagt keisersnitt. Ved justering for mors alder tok vi høyde for at mors utdanningsnivå øker med økende alder, uavhengig av mors fødested. Sammen med resultatene fra sensitivitetsanalysene tyder dette på at den høye risikoen hos kvinner født i Afrika sør for Sahara ikke kan forklares av medisinske faktorer alene.

    Studier har vist at ikke-medisinske faktorer som språkbarrierer, lavere helseinformasjonsforståelse og kulturelle holdninger til svangerskap delvis kan forklare den økte risikoen for keisersnitt hos utenlandsfødte kvinner (7). Manglende kommunikasjon kan påvirke samarbeidet under fødsel og bidra til at kvinnene med medisinsk indikasjon for planlagt keisersnitt ikke blir identifisert før fødsel. Den høye andelen akutte keisersnitt, i kombinasjon med den lave andelen planlagte keisersnitt, kan tyde på et underforbruk av planlagt keisersnitt blant utenlandsfødte kvinner.

    Lang botid kan påvirke språkferdigheter og integreringsprosessen. En nylig publisert norsk studie basert på samme utvalg viste at kvinner født i Afrika sør for Sahara med både lang og kort botid hadde mer enn dobbelt så høy risiko for akutt keisersnitt (22).

    Noen innvandrerkvinner har lavere helseinformasjonsforståelse enn kvinner i landet de migrerer til (23). Dette kan påvirke tilliten til helsevesenet og behandlere, bruken av helsetjenester og forståelsen av symptomer på svangerskapskomplikasjoner. Ulik kulturell forståelse av svangerskap og fødselsmetode hos utenlandsfødte kvinner kan også påvirke risikoen for keisersnitt (24). Vi mangler informasjon om flere ikke-medisinske faktorer i vår studie.

    Styrker og svakheter

    Styrker og svakheter

    Den store studiepopulasjonen er en viktig styrke ved denne studien. Bruken av data fra Medisinsk fødselsregister, som har pålagt registrering av alle fødsler, muliggjør en prospektiv tilnærming med liten sannsynlighet for seleksjonsskjevhet. Kobling til andre registre gir detaljert informasjon om mors fødeland, utdanning og innvandringsbakgrunn, og gjør det mulig å undersøke flere mulige konfunderende faktorer, i tillegg til å kunne utføre analyser av undergrupper uten å miste styrke.

    En betydelig svakhet ved studien var den høye andelen kvinner med manglende opplysninger om utdanning blant de utenlandsfødte kvinnene (figur 2). Denne gruppen er inkludert som en egen kategori i analysene. Manglene dreier seg i stor grad om manglende opplysninger om utdanning tatt i utlandet, og dette vil kunne gi misklassifisering. Statistisk sentralbyrå har gjort et omfattende arbeid for å innhente utfyllende og korrekt informasjon hos denne gruppen (19). Norskfødte kvinner som manglet opplysninger om utdanning, var en liten gruppe og hadde høyere andel av både akutt og planlagt keisersnitt sammenlignet med andre norskfødte kvinner. Den samme forskjellen ble ikke observert hos utenlandsfødte kvinner, noe som gjør at estimatene for gruppen med manglende opplysninger om utdanning må tolkes med varsomhet.

    Mangel på informasjon om jobbstatus, yrke og inntekt kan ha påvirket resultatene våre, da disse variablene er tett knyttet til sosioøkonomisk status. I Norge bruker vi ofte utdanning som mål på sosioøkonomisk status, grunnet små forskjeller i samfunnet og et gratis helsevesen. Likevel er det mulig at utdanning ikke er et dekkende mål på sosioøkonomisk status hos innvandrere (25, 26). En grunn kan være at antall år med utdanning ikke nødvendigvis samsvarer med hvilket arbeid og hvilken inntekt man får, og at dette spesielt gjelder utenlandsfødte som dermed ender i yrker med lav status og lav lønn (18).

    Konklusjon

    Konklusjon

    Denne studien fant at risikoen for keisersnitt varierer etter mors fødested og utdanningsnivå, og at mors utdanningsnivå påvirker risikoen ulikt hos utenlandsfødte kvinner og norskfødte kvinner. Kvinner født i lavinntektsland, spesielt land i Afrika sør for Sahara, har høy risiko for akutt keisersnitt på tvers av utdanningsnivå, også når man tar hensyn til kjente risikofaktorer. Studien belyser hvordan mors utdanning som mål på sosioøkonomisk status påvirker svangerskapsutfallet ulikt ut fra hvor mor er født.

    Artikkelen er fagfellevurdert.

    Publisert: 21. november 2022
    Utgave 17,  22. november 2022
    Tidsskr Nor Legeforen 21. november 2022
    doi:
    10.4045/tidsskr.22.0256
    Mottatt 27.3.2022, første revisjon innsendt 1.9.2022, godkjent 10.10.2022.
    Åpen tilgang CC BY-ND
    PlumX
    Publisert: 21. november 2022
    Utgave 17, 22. november 2022
    Tidsskr Nor Legeforen 2022
    doi: 10.4045/tidsskr.22.0256
    Mottatt 27.3.2022, første revisjon innsendt 1.9.2022, godkjent 10.10.2022.
    Åpen tilgang CC BY-ND
    Plum Print visual indicator of research metrics PlumX Metrics
    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Nyeste ledige stillinger fra legejobber.no

    Se alle stillinger

    Motta vårt nyhetsbrev! Hold deg oppdatert om ny forskning og medisinske nyheter.

    Meld deg på
    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media