Tidlig aktivitet hos respiratorpasienter – en metaanalyse

Hanna Eikås Klem, Tuva Sofie Tveiten, Sigrid Beitland, Stine Malerød, Doris Tove Kristoffersen, Terese Dalsnes, Maria Beate Nupen-Stieng, Lillebeth Larun Om forfatterne
Artikkel

I Norge ble det i 2019 registrert 14 354 behandlede pasienter ved intensivavdelinger, hvorav 59,2 % fikk respiratorbehandling (1). Pasienter som behandles med respirator på intensivavdeling, er utsatt for svekkelse av bevegelses- og respirasjonsmuskler som følge av intensiververvet muskelsvakhet (2, 3). Muskelsvakheten kan inntreffe få timer etter oppstart av intensivbehandlingen, og graden av svekkelse kan påvirke liggetid på sykehus, overlevelse samt varighet og resultat av rehabilitering (2). Intensivmedisinen har den siste tiden dreid mot at pasienter som tolererer det, skal vekkes tidlig fra sedasjon, bevege seg og puste så aktivt som tilrådelig (4). Samtidig opplever personale på intensivavdelinger at det eksisterer barrierer som vanskeliggjør intervensjonene (5).

Tiltakene innenfor tidlig mobilisering spenner fra passive øvelser og posisjonering til aktive øvelser og forflytning. Inspirasjonsmuskeltrening er spesifikk trening av inspirasjonsmuskulatur som kan gjøres mens pasienten får respiratorbehandling.

I tidligere oversiktsartikler er det vist at tidlig mobilisering og inspirasjonsmuskeltrening hos intensivpasienter kan understøtte avvenningsprosessen fra respirator og ha gunstig effekt på behandlingsresultatet (57). Disse har inkludert studier av ulik metodisk kvalitet, også lav. Bare i et fåtall av disse oversiktsartiklene er det vurdert tillit til dokumentasjonen ved GRADE-metoden (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (8). Det er publisert flere relevante studier siden forrige kunnskapsoppsummering. Vi inkluderte kun randomiserte, kontrollerte studier med aktive tiltak hos intuberte eller trakeotomerte pasienter og ekskluderte studier med lav metodisk kvalitet, i tillegg til at vi benyttet GRADE-metoden.

Formålet med oversikten var å sammenligne tidlig, aktiv mobilisering (heretter kalt tidlig mobilisering) og inspirasjonsmuskeltrening med standard behandling hos voksne intensivpasienter som fikk respiratorbehandling.

Metode

Vi har rapportert oversikten i henhold til PRISMAs sjekkliste for systematiske oversikter (9). Protokollen er publisert i PROSPERO (International Prospective Register of Systematic Reviews) med registreringsnummer CRD42017058780 (10). Det ble, før oppstart av arbeidet, gjort en protokollendring der avvenningstid ble føyd til primærutfallsmålene.

Seleksjonskriteriene inkluderte pasienter over 18 år behandlet med respirator i intensivavdeling, nærmere bestemt oralintuberte eller trakeotomerte pasienter. Intervensjonene var respirasjonsmuskeltrening, ledet aktive og aktive øvelser for ekstremitetene, mobilisering til sengekant, til sittende (stol), stående eller gående stilling samt bruk av sengesykkel. Kontrollgruppene fikk ingen behandling, annen behandling eller narrebehandling. Primære utfallsmål var varighet av respiratorbehandling, avvenningstid fra respirator og dødelighet på sykehus, ved 1–3 måneder, 1–6 måneder og etter ett år. Sekundære utfallsmål var liggetid i intensivavdeling og på sykehus samt uheldige hendelser. Cochrane definerer uheldige hendelser (adverse events) som et ugunstig eller skadelig utfall som forekommer under eller etter en intervensjon, men som ikke nødvendigvis er forårsaket av denne. Det skilles på alvorlige og mindre alvorlige uheldige hendelser (11). Vi inkluderte kun publiserte randomiserte, kontrollerte studier (RCT).

Vi gjennomførte, med hjelp fra spesialbibliotekar, et systematisk søk etter litteratur publisert i perioden 1.1.2006–27.4.2020 i databasene Ovid MEDLINE, Ovid EMBASE, Cinahl, PubMed, PEDro, SweMed+, Allied and Complementary Medicine Database (AMED), The Cochrane Library og OTseeker. Vi kombinerte tekst- og emneord som beskrev populasjon og intervensjon. Søket ble begrenset til engelsk og skandinavisk språk og randomiserte, kontrollerte studier og systematiske oversikter (se appendiks 1 for detaljert søkestrategi). I tillegg ble UpToDate, Mobilization Network og Intensive Care Medicine, tidsskriftet til The European Society of Intensive Care Medicine, håndsøkt. Seleksjon av studier ble gjort ved at titler og sammendrag, og deretter fulltekstartikler, ble gjennomgått av to forfattere uavhengig av hverandre. Seleksjonen ble gjort i henhold til forhåndsdefinerte og piloterte seleksjonskriterier (ramme 1).

Ramme 1 Kriterier for utvelgelse av studier.

Design

Randomiserte, kontrollerte studier

Deltakere

Pasienter over 18 år

Pasienter som ble behandlet med respirator på intensivavdeling, oralintubert eller trakeotomert

Intervensjon

Respirasjonsmuskeltrening

Aktive og ledet aktive øvelser for ekstremitetene

Mobilisering til sengekant, til stol, stående eller gående stilling

Sengesykkel

Sammenligning

Kontrollgruppe som får annen eller ingen behandling

Primære utfallsmål

Varighet av respiratorbehandling

Avvenningstid fra respirator

Dødelighet på sykehus, etter 1–3 måneder, 1–6 måneder og etter ett år

Sekundære utfallsmål

Liggetid i intensivavdeling

Liggetid på sykehus

Pasientsikkerhet, uheldige hendelser

Publiseringsdato og språk

Publiseringsdato 1.1.2006–27.4.2020

Engelsk eller skandinavisk språk

Kun publiserte studier ble inkludert

Eksklusjonskriterier

Pasientene hadde skade eller sykdomsspesifikk svekkelse i muskulaturen

Intervensjonen var passiv eller overveiende passiv

Studier med andre utfallsmål, publiseringsår og språk

Studier med høy risiko for systematisk skjevhet

Dataekstraksjon til studiekarakteristikker (tabell 1) ble foretatt av én forfatter og sjekket av en annen. Data til metaanalysene ble ekstrahert av to forfattere uavhengig av hverandre. Dataene ble analysert i Review Manager 5 (RevMan 5) i en tilfeldig effektmodell, ettersom det eksisterte forholdsvis stor klinisk heterogenitet mellom studiene (12). For kontinuerlige variabler ble samlet effekt presentert som gjennomsnittsforskjell mellom gruppene (MD) og 95 % konfidensintervall (KI). For dikotome variabler ble samlet effekt presentert som oddsratio (OR), et effektmål for odds for en hendelse på angitt tidspunkt, og 95 % KI. Statistisk heterogenitet mellom studiene er oppgitt i prosent som I2.

Tabell 1

Beskrivelse av de inkluderte randomiserte kontrollerte studiene (n = 17).

Førsteforfatter, årstall

Land

Deltakere

Intervensjon

Kontroll

Amundadottir, 2019 (31)

Island

n = 50
Blandet

Tidlig mobilisering 48 t etter inklusjon, 20 minutter eller mer to ganger daglig + standard behandling

Tidlig mobilisering 96 t etter inklusjon, én gang daglig + standard behandling

Burtin, 2009 (15)

Belgia

n = 90 
Kirurgisk og medisinsk

Sengesykling i 20 minutter, fem dager i uka + standard behandling

Standard behandling (lungefysioterapi og passiv/aktiv mobilisering av ekstremiteter + ev. mobilisering opp av seng)

Condessa, 2013 (22)

Brasil

n = 92
Ikke beskrevet

Inspirasjonsmuskeltrening to ganger daglig sju dager i uka + standard behandling

Standard behandling (lungefysioterapi og passiv/aktiv mobilisering av ekstremiteter + posisjonering)

Dantas, 2012 (17)

Brasil

n = 28
Generell

Tidlig mobilisering etter protokoll to ganger daglig sju dager i uka, blant annet øvelser for ekstremitetene og sengesykling

Standard behandling (passive øvelser for ekstremitetene)

Dong, 2014 (27)

Kina

n = 60
Generell

Tidlig mobilisering to ganger daglig

Ikke beskrevet

Dong, 2016 (16)

Kina

n = 106 
Koronar bypass-operasjon

Preoperativ informasjon og tidlig mobilisering to ganger daglig

Rehabilitering med hjelp fra familien etter utskrivning fra intensivavdeling

Dos Santos1, 2018 (23)

Brasil

n = 28
Generell

Aktive øvelser med strikk

Passive øvelser og posisjonering

Eggmann, 2018 (29)

Sveits

n = 115
Blandet

Tidlig, progressiv mobilisering med sengesykkel inntil tre ganger daglig i ukedagene + standard behandling

Standard behandling (tidlig mobilisering, lungefysioterapi og passive/aktive øvelser)

Hodgson, 2016 (18)

Australia/New Zealand

n = 50
Blandet

Tidlig mobilisering etter protokoll én time daglig

Enhetens vanlige tiltak: passiv bevegelse

Kho, 2019 (30)

Canada

n = 66
Medisinsk og kirurgisk

Sengesykling + standard behandling

Standard behandling (passive/aktive øvelser og tidlig mobilisering)

Martin, 2011 (21)

USA

n = 69
Generell kirurgi- og brannskade

Inspirasjonsmuskeltrening fem dager i uka

Pusteøvelser i narre- inspirasjonsmuskeltrenings-apparat, fem ganger i uka

Morris, 2016 (20)

USA

n = 300
Medisinsk

Tidlig, intensiv mobilisering etter protokoll tre ganger daglig

Standard behandling i ukedagene når ordinert

Moss, 2016 (19)

USA

n = 120
Blandet

Nivåinndelt tidlig mobilisering daglig

Standard behandling tre ganger i uka (passive øvelser, posisjonering og funksjonell rehabilitering)

Schaller, 2016 (25)

Tyskland

n = 200 
Kirurgisk

Tidlig mobilisering i fem nivåer

Mobilisering etter retningslinjene til avdelinger

Schweickert, 2009 (26)

USA

n = 104 Medisinsk

Tidlig mobilisering daglig

Standard behandling når ordinert

Tonella, 2017 (24)

Brasil

n = 19
Blandet

Elektronisk inspirasjons-muskeltrening to ganger daglig

Intermitterende forstøverbehandling

Wright, 2018 (28)

Storbritannia

n = 308
Blandet

Intensiv tidlig mobilisering 90 minutter i ukedagene

Standard behandling 30 minutter i ukedagene

1Én intervensjonsgruppe og én kontrollgruppe valgt ut av den firearmede studien

Kontinuerlige variabler oppgitt som median og interkvartilbredde ble regnet om til gjennomsnitt og standardavvik (SD) for å kunne inngå i metaanalysene (13). Vi undersøkte ved sensitivitetsanalyser om resultatene i metaanalysene ble endret ved inklusjon av disse studiene. Metodisk kvalitet ble vurdert av to uavhengige forfattere etter kriteriene angitt i Cochranes verktøy for estimering av risiko for systematisk skjevhet (14). Ved uenighet ble en tredjeperson konsultert. Sensitivitetsanalyser ble gjort for å undersøke om risiko for systematisk skjevhet påvirket resultatene. Det ble gjort subgruppeanalyser innenfor studiene av tidlig mobilisering, med hensyn til antall behandlinger og aktivitetsgraden i kontrollgruppenes intervensjon. To forfattere undersøkte tilliten til dokumentasjonen i studiene med lav risiko for systematisk skjevhet ved hjelp av GRADE-metoden (8). Som ledd i denne metoden ble publikasjonsskjevhet vurdert.

Resultater

3 270 unike titler og sammendrag ble identifisert og lest. Av disse ble 90 artikler lest i fulltekst. 17 studier ble inkludert (1531) og 73 ekskludert (figur 1).

Figur 1 Flytdiagram over utvelgelsesprosessen av studier i kunnskapsgrunnlaget.

Totalt 1 805 pasienter ble inkludert og antall deltakere varierte mellom 19 og 308. Det er oppgitt resultater for til sammen 1 782 pasienter. Gjennomsnittlig alder var i underkant av 60 år, og det var 56,2 % menn. I 13 av studiene var det pasienter fra blandet eller ikke spesifisert intensivavdeling (15, 1719, 2124, 2731). To av studiene inkluderte pasienter fra medisinsk intensivavdeling (20, 26) og to fra kirurgisk intensivavdeling (16, 25). Det var noe varierende sykelighet blant deltakerne (appendiks 2). Intervensjonen bestod av inspirasjonsmuskeltrening i tre studier (21, 22, 24), sengesykling i fire studier (15, 17, 29, 30) og øvrig tidlig mobilisering i ti studier (16, 1820, 23, 2528, 31). Vi identifiserte ingen studier med ekspirasjonstrening som møtte seleksjonskriteriene våre. Intervensjonene i kontrollgruppene er i analysene kalt standard behandling, og bestod i ingen behandling, annen behandling eller narrebehandling. Et fellestrekk for kontrollgruppene var at deltakerne her fikk mer passive, senere eller mindre intensive tiltak enn deltakerne i intervensjonsgruppene.

Risiko for systematisk skjevhet var lav i ni og middels i åtte av de inkluderte studiene (figur 2). Ingen av traktdiagrammene (funnel plot) indikerte publikasjonsskjevhet i analysene (appendiks 3). Resultater fra studiene med lav risiko for systematisk skjevhet presenteres i det følgende.

Figur 2 Oversikt over risiko for systematisk skjevhet.

Primærutfall

Tidlig mobilisering versus standard behandling ga kortere respiratorbehandling (−1,43 døgn; 95 % KI −2,68 til −0,18, p = 0,02, fire studier, 335 pasienter), med middels tillit til dokumentasjonen (figur 3).

Figur 3 Balansediagram for utfallsmålet varighet av respiratorbehandling angitt i antall døgn. Sammenligning mellom tidlig mobilisering og standard behandling. De inkluderte studiene har lav risiko for systematisk skjevhet.

Ved inklusjon av studier med middels risiko for systematisk skjevhet ble det betydelig større statistisk heterogenitet i analysene, I 2 = 78 %. Samlet effekt var noe større, men mer usikker (−1,76 døgn; 95 % KI −3,48 til −0,03, p = 0,05, åtte studier, 671 pasienter) (figur 4).

Figur 4 Balansediagram for utfallsmålet varighet av respiratorbehandling angitt i antall døgn. Sammenligning mellom tidlig mobilisering og standard behandling. Studier med middels risiko for systematisk skjevhet er inkludert (subgrupper).

Inspirasjonsmuskeltrening versus standard behandling viste ingen effekt på varighet av respiratorbehandling (−0,11 døgn; 95 % KI −1,76 til 1,53, p = 0,89, to studier, 146 pasienter), med liten tillit til dokumentasjonen (resultat ikke vist, kan fås ved å kontakte førsteforfatter).

Avvenningstid fra respirator ble ikke rapportert i studiene med tidlig mobilisering med lav risiko for systematisk skjevhet. Inspirasjonsmuskeltrening versus standard behandling viste ikke effekt (−0,33 døgn; 95 % KI −1,31 til 0,65, p = 0,51, én studie, 77 pasienter), med liten tillit til dokumentasjonen (resultat ikke vist, kan fås ved å kontakte førsteforfatter).

Metaanalyser basert på dokumentasjonen med middels tillit, fant ingen effekt av treningen på dødelighet (resultat ikke vist, kan fås ved å kontakte førsteforfatter).

Sekundærutfall

Tidlig mobilisering versus standard behandling ga kortere liggetid i intensivavdeling (−1,08 døgn; 95 % KI −1,95 til −0,21, p = 0,02, sju studier, 1 143 pasienter), med middels tillit til dokumentasjonen (figur 5).

Figur 5 Balansediagram for utfallsmålet liggetid i intensivavdeling angitt i antall døgn. Sammenligning mellom tidlig mobilisering og standard behandling. De inkluderte studiene har lav risiko for systematisk skjevhet.

Ved inklusjon av studier med middels risiko for systematisk skjevhet ble det betydelig større statistisk heterogenitet i analysene, I 2 = 76 %. Samlet effekt var noe større, men mer usikker (−1,74 døgn; 95 % KI −3,32 til −0,15, p = 0,03, 13 studier, 1 597 pasienter) (figur 6). Det var ingen effekt på liggetid på sykehus (resultat ikke vist, kan fås ved å kontakte førsteforfatter), med middels tillit til dokumentasjonen. Ingen av studiene rapporterte effekt av inspirasjonsmuskeltrening på liggetid.

Figur 6 Balansediagram for utfallsmålet liggetid i intensivavdeling angitt i antall dager. Sammenligning mellom tidlig mobilisering og standard behandling. Studier med middels risiko for systematisk skjevhet er inkludert (subgrupper).

Tilliten til dokumentasjonen og årsaker for nedgradering er oppsummert i tabell 2a og b, der GRADE-metoden er brukt for vurdering.

Tabell 2a 

Resultattabell der tilliten til dokumentasjonen er vurdert etter GRADE-metoden. MD = gjennomsnittsforskjell, OR = oddsratio.

Utfallsmål

Absolutt effekt (95 % KI)

Relativ effekt (95 % KI)

Antall deltakere (antall studier)

Tillit til dokumentasjonen (GRADE)

Risiko ved standard behandling

Risiko ved tidlig mobilisering

Varighet av respiratorbehandling

MD 1,43 lavere (2,68 lavere til 0,18 lavere)

-

335 (4)

Middels1

Dødelighet på sykehus

161 per 1 000

12 per 1 000 (55 til 42)

OR 0,90 (0,61 til 1,33)

835 (6)

Middels2

Dødelighet etter 1–3 måneder

73 per 1 000

34 per 1 000 (62 til 51)

OR 0,51 (0,14 til 1,80)

200 (1)

Middels3

Dødelighet etter 1–6 måneder

200 per 1 000

20 per 1 000 (70 til 45)

OR 0,95 (0,54 til 1,65)

723 (3)

Middels2

Liggetid i intensivavdeling

MD 1,08 lavere (1,95 lavere til 0,21 lavere)

1 143 (7)

Middels2

Liggetid på sykehus

MD 0,62 lavere (2,89 lavere til 1,65 høyere)

1 143 (7)

Middels2

1Samlet antall deltakere er under 400

2Brede konfidensintervaller i studiene

3Det er kun én studie i analysen

Tabell 2b 

Resultattabell der tilliten til dokumentasjonen er vurdert etter GRADE-metoden. MD = gjennomsnittsforskjell, OR = oddsratio.

Utfallsmål

Absolutt effekt (95 % KI)

Relativ effekt (95 % KI)

Antall deltakere (antall studier)

Tillit til dokumentasjonen (GRADE)

Risiko ved standard behandling

Risiko ved inspirasjons-
muskeltrening

Varighet av respiratorbehandling

MD 0,11 lavere (1,76 lavere til 1,53 høyere)

146 (2)

Liten1, 2

Avvenningstid fra respirator

MD 0,33 lavere (1,31 lavere til 0,65 høyere)

77 (1)

Liten1,3

Dødelighet på sykehus

99 per 1 000

36 per 1 000 (78 til 77)

OR 0,62 (0,19 til 2,03)

161 (2)

Middels2

1Samlet antall deltakere er under 400

2Brede konfidensintervaller i studiene

3Det er kun én studie i analysen

Subgruppeanalyser

Vi gjorde subgruppeanalyser av kontinuerlige variabler i alle studiene av tidlig mobilisering, med hensyn til antall behandlinger og hvor aktive tiltakene i kontrollgruppene var. Ingen av balansediagrammene viste signifikant forskjell mellom subgruppene (resultat ikke vist, kan fås ved å kontakte førsteforfatter).

Pasientsikkerhet

I 13 av de 17 inkluderte studiene ble det rapportert om hvorvidt det hadde forekommet uheldige hendelser (15, 1822, 2430). Rapporteringen var mangelfull i flere studier (appendiks 4). Kun to alvorlige hendelser var rapportert: bradykardi og saturasjonsfall til under 80 % (20, 26). I studiene av inspirasjonsmuskeltrening var det rapportert om null hendelser (21, 22, 24). Det var ikke oppgitt antall økter. I sju studier av tidlig mobilisering var det oppgitt både antall uheldige hendelser og antall treningsøkter i intervensjonsgruppene (15, 19, 25, 26, 2830). I disse studiene var det oppgitt totalt 79 uheldige hendelser i løpet av 5 675 intervensjonsøkter, noe som tilsvarer 1,4 %. Vi har regnet med 35 hendelser i to studier som førte til at intervensjonen ble avbrutt tidlig (15, 26). I kontrollgruppene var det mangelfull rapportering av antall uheldige hendelser og/eller antall økter. Vi fant altså at intervensjonene medførte et lavt antall uheldige hendelser. Grunnlaget for å sammenligne med kontrollgruppene var mangelfullt. Fullstendig oversikt over alle uheldige hendelser i studiene finnes i appendiks 4.

Sensitivitetsanalyse

I analysene av studier med lav risiko for systematisk skjevhet var det ikke grunnlag for sensitivitetsanalyser av omregnede verdier (resultat ikke vist, kan fås ved å kontakte førsteforfatter).

Diskusjon

Denne systematiske oversikten omfattet 17 randomiserte, kontrollerte studier av inspirasjonsmuskeltrening og tidlig mobilisering. Metaanalysene viser at tidlig mobilisering kan føre til kortere respiratorbehandlingstid og kortere liggetid i intensivavdeling. Vi fant ingen effekt av tidlig mobilisering på avvenningstid fra respirator, med kun én studie i sammenligningen. Tidlig mobilisering ga heller ingen effekt på dødelighet eller liggetid på sykehus. Analysene av inspirasjonsmuskeltrening viste ingen effekt på varighet av respiratorbehandling eller avvenningstid fra respirator eller på dødelighet på sykehus.

Dokumentasjonsgrunnlaget for inspirasjonsmuskeltrening var lite, og resultatene må tolkes med forsiktighet. Det var beskrevet få uheldige hendelser knyttet til bruken av tidlig mobilisering og inspirasjonsmuskeltrening, og kun to alvorlige uheldige hendelser.

Vi fant at tidlig mobilisering i gjennomsnitt reduserte varighet av respiratorbehandling med halvannet døgn sammenlignet med standard behandling. Connolly og medarbeidere fant også en positiv effekt av tidlig mobilisering på varighet av respiratorbehandling i sin oversikt over systematiske oversikter (32). Vi fant ingen effekt av inspirasjonsmuskeltrening på dette utfallsmålet. Reduksjon av respiratortiden er beskrevet som et mål i Norsk intensivregisters årsrapport fra 2019 (1). Kortere respiratortid vil trolig kunne føre til færre komplikasjoner, økt kapasitet og reduserte kostnader for intensivavdelingene.

Vi fant ingen studier med lav risiko for systematisk skjevhet der man hadde undersøkt effekten av tidlig mobilisering på avvenningstid fra respirator. Kun én studie av inspirasjonsmuskeltrening undersøkte dette utfallsmålet. Vorona og medarbeidere fant i sin systematiske oversikt av inspirasjonsmuskeltrening effekt på avvenningstiden fra respirator (33). Elkins og medarbeidere fant i sin systematiske oversikt at inspirasjonsmuskeltrening førte til høyere andel vellykkede avvenningsforsøk fra respirator (34). Avvenningstid fra respirator er et utfallmål som er avhengig av flere faktorer, blant annet hvilke kriterier man benytter for å kategorisere pasienten som avvenningsklar, samt hvordan selve avvenningen er gjennomført (34).

Våre analyser viste at verken tidlig mobilisering eller inspirasjonsmuskeltrening hadde effekt på dødelighet. I to tidligere systematiske oversikter der man sammenlignet tidlig mobilisering med standard behandling, fant man også lik dødelighet i gruppene (35, 36).

Tidlig mobilisering førte til om lag ett døgn kortere liggetid i intensivavdeling. Vi kunne ikke påvise effekt på liggetiden på sykehus. Kayambu og medarbeidere fant effekt på liggetid både i intensivavdeling og på sykehus (36). Kortere liggetid i intensivavdeling vil, i likhet med kortere respiratorbehandlingstid, føre til færre komplikasjoner for pasientene og potensielt gi økt kapasitet og færre kostnader.

Vi fant få uheldige hendelser. Dette var rapportert i kun 1,4 % av mobiliseringsøktene i studiene. En tidligere systematisk oversikt og metaanalyse viste at uheldige hendelser forekom ved 2,6 % av mobiliseringsøktene og at dette fikk uheldige konsekvenser for pasientene i 0,6 % av tilfellene (37). Det ble oppgitt null uheldige hendelser i studiene av inspirasjonsmuskeltrening. Det må tas høyde for at det kan være uheldige hendelser som ikke har blitt rapportert. Det er også en utfordring at uheldige hendelser er ulikt definert i studiene, og i noen studier er det heller ikke predefinert (11). Primærstudier har vist at tidlig mobilisering i intensivavdeling er trygt og gjennomførbart (37, 38).

Det er metodiske begrensninger i arbeidet vårt. Studiene av tidlig mobilisering hadde variasjon i tiltak både i intervensjons- og kontrollgrupper, og kontrollgruppenes tiltak var dårlig beskrevet i flere av studiene. Disse faktorene kan ha hatt innvirkning på resultatene, som kan ha blitt mer heterogene. Vi har gjort subgruppeanalyser for å forsøke å samle studier som er mer like, uten at vi fant signifikant forskjell mellom gruppene. Det er også et kjent problem innen intensivforskning, der man har en relativt høy tidlig dødelighet, at det kan være problematisk å få gode oppfølgingsdata. Utfallsmålene i denne oversikten kan være konfundert av dette (39).

Det er kun utført blinding i to av studiene i de presenterte metaanalysene (21, 23). Det er vanskelig å blinde deltakere og personell for intervensjonene vi har inkludert. Vi har gitt høy risiko for manglende blinding, men ikke trukket for dette i GRADE-metoden, fordi vi tror det ikke påvirket resultatene. Wood og medarbeidere fant i sin metaepidemiologiske oversikt med 146 metaanalyser lite bevis for at manglende blinding fører til overdrevet effekt ved objektive utfallsmål (40).

Vi har harde utfallsmål som ikke sier noe om livskvalitet, selvhjulpenhet eller andre pasientrapporterte utfallsmål. Slike utfallsmål er klinisk relevante og av stor betydning for pasienter og pårørende. Tipping og medarbeidere fant at høy dose av tidlig mobilisering er assosiert med økt livskvalitet etter seks måneder (35).

Det er flere styrker ved vår systematiske oversikt og metaanalyse. Vi gjennomførte et grundig, systematisk litteratursøk. To uavhengige forfattere har bidratt i utvelgelsen av studier, ekstraksjon av data og kvalitetsvurderingen, noe som hever kvaliteten på arbeidet. Kvaliteten på studiene er også forholdsvis høy, ettersom vi ekskluderte studier med høy risiko for systematisk skjevhet.

Kliniske implikasjoner av analysene våre er at tidlig mobilisering av voksne intensivpasienter med respirator bør gjennomføres i praksis. Studier har vist at det er trygt og gjennomførbart (38, 41). Imidlertid finnes det en rekke opplevde barrierer som påvirker gjennomføringen av tidlig mobilisering på intensivavdeling (42). Praksisstudier har vist at tidlig mobilisering av intensivpasienter i liten grad blir gjennomført (43, 44). Øvrebø fant i sin studie om mobiliseringspraksis på intensivavdeling ved Stavanger universitetssjukehus at intensivpasienter første gang ble mobilisert etter i gjennomsnitt åtte døgn med respiratorbehandling. Det gikk i gjennomsnitt fem døgn fra pasientene var mobiliseringsklare til de ble mobilisert. På dagvakter ble 40 % av mobiliseringsklare respiratorpasienter mobilisert, mens 21 % av mobiliseringsklare respiratorpasienter ble mobilisert på kveldsvakter. Denne studien viser at det også i Norge er behov for kvalitetsarbeid med hensyn til tidlig mobilisering av intensivpasienter med respiratorbehandling (45).

Det pågår en del studier av alle intervensjonene vi har undersøkt. Det vil være spesielt interessant å følge studiene om sengesykling, ettersom de fleste eksisterende studiene undersøker sikkerhet og gjennomførbarhet ved denne typen mobilisering.

Konklusjon

Denne systematiske oversikten og metaanalysen viser at tidlig mobilisering av voksne intensivpasienter med respiratorbehandling kan føre til kortere respiratorbehandlingstid og kortere liggetid i intensivavdeling. Intervensjonen ga ingen effekt på dødelighet. Vi fant ingen effekt av inspirasjonsmuskeltrening på varighet av respiratorbehandling, avvenningstid fra respirator eller dødelighet på sykehus. Det er forholdsvis få studier der man har undersøkt inspirasjonsmuskeltrening, og vi trenger fremtidige studier der denne intervensjonen blir gjennomgått. Også pasientrapporterte utfallsmål på lang sikt bør undersøkes, og i årene som kommer, vil studier forhåpentligvis også si mer om effekten av sengesykling.

Takk til Mikaela Aamodt for hjelp med oppdaterte søk. Takk også til Kristin Brautaset for faglige og metodetekniske innspill.

Artikkelen er fagfellevurdert.

Anbefalte artikler