70 pasienter med covid-19 innlagt ved Sykehuset Østfold

Siri Øverstad, Eirik Tjønnfjord, Magnus Kringstad Olsen, Jonas Bergan, Saad Aballi, Øystein Almås, Waleed Ghanima, Jetmund O. Ringstad Om forfatterne
Artikkel

Sykdomsbildet ved covid-19 kan variere fra asymptomatisk forløp til akutt lungesviktsyndrom (ARDS, acute respiratory distress syndrome) og død (1). Det er estimert at 15–40 % av sykehusinnlagte vil ha behov for intensivbehandling (1, 2). Sykdommen ser ut til å ramme alle aldersgrupper, med økende morbiditet og mortalitet med alder (35). I Norge foreligger det publiserte data fra Bærum sykehus, som rapporterer om sykehusdødelighet på 19 %, og Ullevål sykehus, som rapporterer om 91 % overlevelse hos en intensivpopulasjon (68).

Sykehuset Østfold er lokalsykehus for cirka 317 000 pasienter. Formålet med vår studie er å beskrive pasientkarakteristika, forløp og utfall hos sykehusinnlagte med bekreftet covid-19 i vårt opptaksområde våren 2020.

Materiale og metode

Data ble innhentet fra vårt lokale kvalitetsregister for covid-19. Samtlige 70 pasienter med påvist SARS-CoV-2 i nasofarynks-, hals- eller trakealsekret i tidsrommet 10.3.2020–31.5.2020 ble retrospektivt inkludert. Prøvene ble analysert med revers-transkriptase-PCR (RT-PCR) ved sykehusets laboratorium.

Kvalitetsregisteret ble bygget med utgangspunkt i ISARIC (International Severe Acute Respiratory and Emerging Infection Consortium) og WHOs covid-19-registreringsskjema, som består av et sett standardiserte, predefinerte variabler, og som er tilgjengelig på nettet (9). Protokollen består av epidemiologiske og demografiske data, komorbiditet, symptomer, biokjemiske markører, mikrobiologiske prøvesvar, behandling, utfall og komplikasjoner. Data ble innhentet ved gjennomgang av journal og elektronisk kurve. Innvandrere ble definert som personer som har innvandret til Norge med utenlandsfødte foreldre.

Kliniske skåringsverktøy som NEWS2 (National Early Warning Score 2), CRB-65 (konfusjon, respirasjonsfrekvens, blodtrykk, alder ≥ 65 år), SIRS (systemisk inflammatorisk responssyndrom) og qSOFA (Quick Sequential Organ Failure Assessment) (1013) er ment å fange opp pasienter med risiko for utvikling av alvorlig sykdom. Innkomstverdier ble i ettertid brukt til å kalkulere skår. Charlsons komorbiditetsindeks (CCI) ble utregnet for samtlige pasienter som uttrykk for sykelighet i populasjonen. Adipositas ble definert som kroppsmasseindeks > 30 kg/m2. Anemi ble definert som hemoglobinkonsentrasjon < 12 g/dL hos kvinner og < 13 g/dL hos menn.

Komplikasjoner som f.eks. utvikling av pneumoni ble registrert dersom det var notert i journal eller satt som diagnosekode ved utskrivelse. Akutt lungesviktsyndrom ble klassifisert etter Berlin-kriteriene, og subklassifisert som mild (pO2(a)/FO2(I) < 39,9 kPa), moderat (pO2(a)/FO2(I) 13,3–26,6 kPa) eller alvorlig (pO2(a)/FO2(I) < 13,3 kPa) (14). Akutt nyreskade ble definert ut fra RIFLE-kriteriene (risk, injury, failure, loss of kidney function, end-stage kidney disease) basert på kreatininverdier (15). Kardiell affeksjon ble definert som myokardskade med minst én troponin I-verdi over 99-prosentilen, eller nyoppdaget hjertearytmi.

Kritisk sykdom ble definert som dødsfall, utskrivelse til palliativ omsorg, behov for intensivbehandling eller ikke-invasiv ventilasjonsstøtte under oppholdet.

Vi hadde egne interne retningslinjer for mottak av pasienter med bekreftet eller mistenkt covid-19. Det ble anbefalt å ta stilling til behandlingsnivå ved innleggelse. Begrensninger ble eventuelt satt etter en helhetlig vurdering med bakgrunn i alder, komorbiditet og skrøpelighetsvurdering (Clinical Frailty Scale) (16).

For å synliggjøre potensielle forskjeller mellom alvorlige og mindre alvorlige sykdomsforløp, er intensivpasienter og pasienter behandlet på vanlig sengepost beskrevet hver for seg. Kontinuerlige data presenteres som median og kvartilbredde, eventuelt gjennomsnitt, mens kategoriske data presenteres som frekvens og prosentandel. Grunnet lite datagrunnlag har vi valgt å ikke utføre statistiske analyser.

Fire pasienter ble reinnlagt i perioden, og data fra deres første opphold ble inkludert i analysen. Én pasient døde like etter ankomst til intensivavdelingen og ble inkludert i demografisk analyse og utfall, men ekskludert fra øvrig analyse grunnet manglende data.

Dataene er samlet inn som et ledd i intern kvalitetssikring. Studien er forelagt regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) og sykehusets personvernombud, og er gitt fritak fra kravet om skriftlig samtykke så lenge anonymisering vedlikeholdes.

Resultater

70 pasienter ble innlagt i perioden, hvorav 40 (57 %) ble innlagt i mars måned. Medianalder var 59 år (interkvartilområde 50–66 år) (tabell 1). 47 (67 %) var menn. 28 (40 %) pasienter var innvandrere. De vanligste komorbide lidelsene var adipositas (n = 22, 31 %), kronisk hjertesykdom (n = 21, 30 %) og diabetes (n = 17, 24 %). 13 pasienter (19 %) hadde ingen komorbiditet; 3 av disse var eldre enn 65 år. Medianskår på Charlsons komorbiditetindeks var 2 (interkvartilområde 1–4), og den var den samme for pasienter behandlet på intensivavdeling og på sengepost. 24 pasienter (34 %) hadde røykeanamnese.

Tabell 1

Karakteristika hos 70 pasienter innlagt med covid-19 ved Sykehuset Østfold i perioden 10.3.2020–31.5.2020. Antall (%) dersom ikke annet er angitt.

Alle pasienter
(n = 70)

Pasienter behandlet på intensivavdeling (n = 13)

Pasienter behandlet på sengepost (n = 57)

Alder, gjennomsnitt, år

59

60

58

Alder, median, år (interkvartilområde)

59 (50–66)

62 (52–66)

57 (49–68)

Aldersfordeling, år

18–39

8 (11)

0 (0)

8 (14)

40–59

31 (44)

6 (46)

25 (44)

60–79

23 (33)

7 (54)

16 (28)

≥ 80

8 (11)

0 (0)

8 (14)

Kjønn

Mann

47 (67)

10 (77)

37 (65)

Kvinne

23 (33)

3 (23)

20 (35)

Komorbiditet

Adipositas (BMI > 30)

22 (31)

4 (31)

18 (32)

Kronisk hjertesykdom

21 (30)

5 (38)

16 (28)

Diabetes

17 (24)

6 (46)

11 (19)

Kols/astma

11 (16)

2 (15)

8 (14)

Kronisk nyresykdom

7 (10)

2 (15)

5 (9)

Revmatologisk sykdom

7 (10)

0 (0)

7 (12)

Komorbiditet ≥ 2

25 (36)

7 (54)

18 (32)

Charlsons komorbiditetindeks, median (interkvartilområde)

2 (1–4)

2 (2–4)

2 (1–4)

De hyppigste symptomene før innleggelse var hoste (n = 56, 80 %), dyspné (n = 51, 73 %) og feber (n = 48, 69 %). Median symptomvarighet før innleggelse var 7 dager (interkvartilområde 4–12 dager), og vi observerte lengre varighet før innleggelse hos intensivpasientene (median 11 dager, interkvartilområde 7–14 dager) enn pasienter på vanlig sengepost (7 dager, 4–11 dager). 27 pasienter (39 %) hadde symptomvarighet på 10 dager eller mer. Av disse utviklet 11 pasienter (41 %) kritisk sykdom, mot 8 pasienter (19 %) i gruppen med kortere symptomvarighet.

Tabell 2 viser en oversikt over vitale parametere ved innkomst. Takypné (n = 30, 43 %) og febrilia (n = 27, 39 %) ble hyppigst observert. 34 pasienter (49 %) oppfylte to eller flere SIRS-kriterier ved innkomst. 21 pasienter (30 %) hadde NEWS2-skår ≥ 5, som tilsa intensivering av overvåkning. 7 av 12 pasienter (58 %) som senere hadde behov for intensivbehandling, hadde NEWS2-skår ≥ 5 ved innkomst, mot 14 av 57 pasienter (25 %) behandlet på vanlig sengepost. qSOFA og CRB-65 fanget opp færre pasienter som utviklet et alvorlig sykdomsforløp (henholdsvis 8 % og 17 %). Av biokjemiske avvik forelå det moderat forhøyet CRP (median 110 mg/L, interkvartilområde 61–195 mg/L), lymfopeni (0,9 · 109/L, 0,7–1,3 · 109/L), trombocytter i nedre del av referanseområdet (172 · 109/L, 128–234 · 109/L) og forhøyet D-dimer (1,4 mg/L, 0,7–2,5 mg/L).

Tabell 2

Vitale parametere, biokjemiske markører, billeddiagnostikk og kliniske skåringsverktøy ved innkomst. Én intensivpasient er utelatt grunnet manglende data. Antall (%) dersom annet ikke er angitt. FEU = fibrinogen-ekvivalente enheter.

Alle pasienter (n = 69)

Pasienter behandlet på intensivavdeling (n = 12)

Pasienter behandlet på sengepost (n = 57)

Vitale parametere

Respirasjonsfrekvens ≥ 22 pust/min

30 (43)

8 (67)

22 (39)

Temperatur ≥ 38,0 °C

27 (39)

7 (58)

20 (35)

Puls > 100 slag/min

19 (28)

3 (25)

16 (28)

SpO2 ≤ 93 %

18 (26)

8 (67)

10 (18)

Kliniske skåringsverktøy

SIRS ≥ 2

34 (49)

8 (67)

26 (46)

NEWS2 ≥ 5

21 (30)

7 (58)

14 (25)

CRB-65 ≥ 2

7 (10)

2 (17)

5 (9)

qSOFA ≥ 2

3 (4)

1 (8)

2 (4)

Billeddiagnostikk

Infiltrat til stede

57 (83)

12 (100)

45 (79)

Biokjemiske markører, median (interkvartilområde)

CRP, mg/L (ref.område < 6)1, 3

110 (61–195)

307 (247–339)

95 (52–157)

Leukocytter, · 109/L (ref.område 3,5–11,0)1, 3

8,0 (5,9–11,6)

13,4 (12,1–14,4)

7,1 (5,8–9,4)

Lymfocytter, · 109/L (ref.område 1,0–5,0)1, 4

0,9 (0,7–1,3)

0,7 (0,4–0,8)

1,0 (0,7–1,3)

Trombocytter, · 109/L (ref.område 150–450)1, 4

172 (128–234)

146 (117–246)

176 (130–228)

Kreatinin, µmol/L (ref.område 60–105)1, 3

87 (72–118)

167 (91–281)

84 (69–103)

D-dimer, mg/L FEU (ref.område < 0,5)2, 3

1,4 (0,7–2,5)

2,4 (2,2–20)

1,1 (0,7–2,3)

Prokalsitonin, µg/L (ref.område < 0,10)2, 3

0,2 (0,05–0,75)

6,02 (1,47–29,41)

0,12 (0,04–0,31)

1Mangler hos én pasient.

2Mangler hos tre pasienter.

3Høyeste verdi.

4Laveste verdi.

Tabell 3 viser en oversikt over kliniske forløp, behandling og utfall hos pasientene. 59 pasienter (86 %) ble diagnostisert med viral pneumoni. 39 pasienter (57 %) ble behandlet med anti(retro)virale midler, og 37 pasienter (54 %) mottok immunmodulerende behandling, som regel i kombinasjon. 58 pasienter (84 %) fikk tromboseprofylakse. 14 pasienter (20 %) ble diagnostisert med bakteriell superinfeksjon, og 57 pasienter (83 %) mottok empirisk antibiotikabehandling under oppholdet. Bakteriologisk dyrkning fra luftveiene var positiv hos 4 pasienter (6 %). 14 pasienter (20 %) utviklet i forløpet akutt lungesviktsyndrom, som ble klassifisert som mildt hos 1 pasient, moderat hos 11 og alvorlig hos 2.

Tabell 3

Kliniske utfall i løpet av innleggelsesperioden. Antall (%) dersom ikke annet er angitt.

Alle pasienter (n = 69)

Pasienter behandlet på intensivavdeling (n = 12)

Pasienter behandlet på sengepost (n = 57)

Komplikasjoner

Viral pneumoni

59 (86)

12 (100)

47 (82)

Anemi1

45 (65)

11 (92)

34 (60)

Kardiell affeksjon2

17 (25)

5 (42)

12 (21)

Bakteriell superinfeksjon3

14 (20)

3 (25)

11 (19)

Akutt lungesviktsyndrom4

14 (20)

12 (100)

2 (4)

Akutt nyreskade5

9 (13)

7 (58)

2 (4)

Bakteriell koinfeksjon6

8 (12)

4 (33)

4 (7)

Viral koinfeksjon7

4 (6)

1 (8)

3 (5)

Venøs tromboembolisme8

4 (6)

1 (8)

3 (5)

Behandling

Tromboseprofylakse9

58 (84)

12 (100)

46 (81)

Antibiotika

57 (83)

12 (100)

45 (79)

Oksygenbehandling10

47 (68)

12 (100)

35 (61)

Immunmodulerende behandling11

39 (57)

10 (83)

29 (51)

Anti(retro)virale midler12

37 (54)

10 (83)

27 (47)

Kortikosteroider

8 (12)

1 (8)

7 (12)

Antifungale midler13

6 (9)

6 (50)

Mekanisk ventilasjon14

13 (19)

13 (100)

Døgn på respirator, median (interkvartilområde)

12 (6–14)

Ikke-invasiv ventilasjon15

4 (6)

4 (7)

Nyetablert nyreerstattende terapi (prisma)

3 (4)

3 (25)

Status ved utskrivelse

n = 70

n = 13

n = 57

Utskrevet til hjemmet

52 (74)

5 (38)

49 (86)

Utskrevet til døgnkontinuerlig omsorg

11 (16)

3 (23)

7 (12)

Dødsfall

7 (10)

5 (38)

2 (4)

Innleggelsesdøgn, median (interkvartilområde)

6 (4–11)

18 (7–23)

6 (4–9)

Intensivdøgn, median (interkvartilområde)

14 (6–17)

1Hb < 13 g/dL for menn, Hb < 12 g/dL for kvinner.

2Troponinutslipp > 99-prosentilen eller nytilkommen hjertearytmi.

3Luftveier, fire bekreftet ved mikrobiologisk dyrkning.

4Alle subklassifiseringer definert etter Berlin-kriteriene.

5RIFLE-kriteriene: I(njury), F(ailure).

6Luftveier ekskludert, åtte bekreftet ved dyrkning.

7Parainfluensavirus, humant metapneumovirus, adenovirus og influensa B-virus.

8Dyp venetrombose diagnostisert ved ultralyd av underekstremiteter eller lungeembolus diagnostisert ved pulmonal CT-angiografi.

9Lavmolekylært heparin.

10Under oppholdet.

11Anakinra, hydroksyklorokin.

12Lopinavir/ritonavir, oseltamivir.

13Anidulafungin.

14Inkludert pasient som døde etter ankomst, n = 13 av 70.

15Pasienter intubert under oppholdet er ekskludert.

De hyppigste ikke-respiratoriske komplikasjonene var anemi (n = 45, 65 %), kardiell affeksjon (n = 17, 25 %) og akutt nyreskade (n = 9, 13 %). 10 av pasientene med hjerteaffeksjon (59 %) hadde kronisk hjertesykdom. Fire pasienter (6 %) utviklet tromboemboli; to av disse er rapportert i en tidligere artikkel (17). Delir eller konfusjon var ikke en del av de predefinerte komplikasjonene i registeret.

20 pasienter (29 %) utviklet kritisk sykdom. 13 pasienter (19 %) ble innlagt på intensivavdelingen. 7 pasienter (10 %) døde under oppholdet (medianalder 66 år, interkvartilområde 62–83 år); 5 av disse ble respiratorbehandlet (62 år, 62–66 år).

Pasientene som ble innlagt i mars, hadde lengre median liggetid (8 dager) enn pasientene sett under ett (median 6 dager, interkvartilområde 4–11 dager). For intensivpasientene var median oppholdstid på sykehus 18 dager (7–23 dager), med median 14 dager (6–17 dager) på intensivavdeling. En større andel pasienter ble intubert de to første ukene (n = 8 av 21, 38 %) sammenliknet med studieperioden som helhet (19 %), og en større andel av disse døde (3 av 21, 14 %). Symptomvarigheten (median 7 dager) og gjennomsnittsalderen (59 år) var lik mellom gruppene.

Diskusjon

Av de 70 pasientene som var innlagt i perioden, var to tredjedeler menn, med en medianalder på 59 år. 40 % av de innlagte var innvandrere. De vanligste komorbide tilstandene var adipositas, kronisk hjertesykdom og diabetes. Omkring en femtedel av pasientene hadde derimot ingen komorbiditet, noe som støtter rapporter om at alvorlig sykdom ikke kun rammer syke eldre (4, 18). Pasientene rapporterte i all hovedsak om multiple symptomer før innleggelse, med medianvarighet på én uke, hvor luftveissymptomer, feber og generell sykdomsfølelse gikk igjen. De aller fleste pasientene ble screenet i primærhelsetjenesten, og kriteriene for innleggelse var som regel redusert allmenntilstand eller respirasjonsvansker.

I perioden ble flest pasienter innlagt i mars måned (57 %). En større andel pasienter utviklet akutt lungesviktsyndrom og døde de to første ukene enn under studieperioden som helhet. I mangel av erfaring med covid-19 støttet vi oss på internasjonal litteratur og WHOs retningslinjer. Underveis ble helsepersonell gitt opplæring i håndtering av pasienter med covid-19, med fokus på tidlig lungefysioterapi og forebygging av atelektaser. Det ble anskaffet overvåkningsutstyr på sengekohorten for kontinuerlig monitorering av pasienter med risiko for dekompensering. Intensiv- og anestesilegene var involvert i den daglige vurderingen av de dårligste pasientene.

Anbefalte retningslinjer endret seg betydelig i løpet av studieperioden. Initiale rapporter fra Kina anbefalte tidlig intubering, før vi senere gikk over til forsøksvis ikke-invasiv tilnærming (19, 20). Omtrent halvparten av pasientene fikk anti(retro)viral terapi og/eller immunmodulerende behandling, de aller fleste før sykehuset ble inkludert i WHO-studien Solidarity Trial. I tråd med daværende retningslinjer var vi tilbakeholdne med bruk av kortikosteroider (21).

58 pasienter (83 %) fikk antibiotika under oppholdet, men kun 14 ble diagnostisert med bakteriell pneumoni på klinisk grunnlag. Fire pasienter hadde oppvekst av luftveispatogener ved mikrobiologisk prøvetaking, og ingen av disse ble ansett som kritisk syke. Allikevel observerte vi lav terskel for oppstart av antibiotikabehandling, sannsynligvis betinget i lite erfaring med covid-19 og diskrepans mellom biokjemisk og klinisk bilde. Bakteriell superinfeksjon synes ikke å være en hyppig komplikasjon ved covid-19, og dagens retningslinjer fraråder profylaktisk antibiotikabruk (22, 23).

Mange pasienter (29 %) utviklet kritisk sykdom under oppholdet. Biokjemiske markører som forhøyet CRP, lymfopeni, trombocytopeni og forhøyet D-dimer har vist seg å være prognostiske markører for alvorlig sykdom (24, 25). Disse avvikene var mer uttalt hos intensivpasientene. Intensivgruppen hadde dessuten betydelig høyere verdier på inflammasjonsprøver (CRP, leukocytter, prokalsitonin) samt større grad av koagulasjonsforstyrrelser (D-dimer) og hjerte-, nyre- og leveraffeksjon sammenliknet med pasienter behandlet på vanlig sengepost. Det var en tendens til at intensivpasienter hadde lengre symptomvarighet (median elleve dager) før innleggelse sammenliknet med pasienter med mindre alvorlig sykdom (median syv dager). Vi observerte dessuten at pasienter med symptomvarighet på ti dager eller mer hadde høyere skår på kliniske skåringsverktøy ved innkomst og utviklet kritisk sykdom dobbelt så hyppig som pasienter med kortere sykehistorie. Dette kan tyde på at pasienter som innlegges sent i sykdomsforløpet, blir mer alvorlig syke. Vi observerte i likhet med Bærum sykehus at NEWS2 ser ut til å skille ut pasienter med risiko for alvorlig sykdomsforløp i større grad enn SIRS (6).

Våre pasienter var yngre enn de ved Bærum sykehus (medianalder 71 år), i Storbritannia (73 år) og Italia (69 år), men kan sammenliknes med enkelte kohortanalyser fra USA og Spania (medianalder 61 år) (2, 7, 2628). Der så man imidlertid langt høyere dødelighet enn i vår kohort (henholdsvis 23,5 % og 20,7 %) og høyere prosentandel intensivinnleggelser (hhv. 27,9–32,0 % og 19 %). Vi hadde en høy forekomst av innvandrere (40 %) blant de innlagte sammenliknet med innvandrere i vårt område (cirka 16 %) (29). Forklaringen er antakelig multifaktoriell, hvor underliggende komorbiditet samt sosioøkonomiske og demografiske forhold kan spille inn. Siden dette var tidlig i pandemien, er det mulig at informasjonen om covid-19 ikke nådde ut til denne gruppen i tilstrekkelig grad. Andelen kritisk syke pasienter (29 %) var tilnærmet lik som ved Bærum sykehus (26 %), men dødeligheten var langt lavere. Bærum hadde høyere gjennomsnittsalder (79,5 år vs. 70,9 år) blant de døde og en større andel som aldri ble respiratorbehandlet av de som døde. Vi tror at alder spiller en sentral rolle i forskjellene vi ser mellom sykehusene.

Kardiovaskulære komplikasjoner blir ofte sett ved covid-19, og kan indikere økt mortalitet (30). De hyppigste ikke-respiratoriske komplikasjonene vi observerte, var kardiell affeksjon (26 %) og akutt nyreskade (13 %). Andelen med myokardskade er i øvre del av det som er rapportert internasjonalt (20–28 %) (30, 31). Vi observerte en tilsvarende andel nyreskade som ved Bærum sykehus, men hadde langt færre rapporterte tilfeller av konfusjon eller delir. Vi tror dette er underrapportert.

Samtlige pasienter innlagt i regionen er inkludert i studien, hvilket gir et populasjonsbasert bilde. I tillegg kan man ut fra ren observasjon uten intervensjon tilegne seg erfaring om covid-19 som man senere kan dra nytte av. Datamaterialet er dessuten beskrevet slik det er nedfelt. Populasjonen vi har sett på, er derimot liten, noe som naturligvis gjør det vanskelig å trekke konklusjoner og å sammenlikne med større populasjoner internasjonalt.

Konklusjon

Alderen blant de 70 innlagte var lavere enn ved et sammenliknbart norsk sykehus. 20 % hadde behov for intensivbehandling, og 20 % ble diagnostisert med bakteriell superinfeksjon. Mange utviklet et svært alvorlig sykdomsforløp, og dødeligheten i kohortpopulasjonen var 10 %.

Forfatterne takker Anne Marie Halstensen, Jorun Brynhildsen, Heidi Hassel Pettersen, Camilla Tøvik Jørgensen, Christina Roaldsnes og Andreas Rekvin for all hjelp og arbeid med covid-19-registeret.

Artikkelen er fagfellevurdert.

Anbefalte artikler