Prioritering
Prioriteringsdilemmaer oppstår når ressursknapphet fører til at et formål må gå foran et annet eller man må avvike fra standarder for god praksis. De innrapporterte prioriteringsdilemmaene var særlig knyttet til knapphet på to ressurser: intensivkapasitet og smittevernutstyr.
Sykehusene forberedte seg i mars på å kunne ta imot svært mange covid-19-pasienter. Intensivkapasitet var en bekymring fordi man forventet at mange ville ha behov for respirator og annen langvarig intensivbehandling. De vanskelige prioriteringene oppsto ikke i samme grad som fryktet, men i starten av pandemien ble det tatt beslutninger basert på forventet ressursknapphet som førte til at pasienter ikke fikk behandling som det var ressurser til. Hvor mye vekt burde man legge på et mulig stort framtidig behov? Var det for eksempel riktig å tilby en ALS-pasient oppstart av permanent respiratorbehandling i starten av pandemien når det ville beslaglegge intensivkapasitet? Og hvor mye kapasitet burde man mobilisere, for eksempel gjennom anskaffelse av flere respiratorer og omdisponering av lokaler og personell? Omdisponering betød gjerne at annen behandling måtte reduseres eller stoppes. Noen spurte også om pårørende rutinemessig burde informeres om at oppstartet behandling kunne bli trukket tilbake hvis ressurstilgangen forverret seg.
Et spørsmål som vakte mye engasjement, var om det var riktig å ikke tilby intensivbehandling til pasienter over en viss alder. Dette ble aktualisert av at norske helsemyndigheter sendte til høring et forslag (med svært kort høringsfrist) om å nedprioritere pasienter over 80 år ved begrenset kapasitet og de over 60 år ved stor kapasitetsmangel (1). Dette ble senere endret til at alder ikke er et selvstendig prioriteringskriterium, men må sees i sammenheng med de etablerte prioriteringskriteriene. Mange hadde da lest høringsnotatet, og det festet seg et inntrykk av at alder ble tillagt stor vekt. Senter for medisinsk etikk mottok også rapporter om at eldre pasienter i primærhelsetjenesten kan ha blitt underbehandlet på grunn av klare anbefalinger om å behandle eldre pasienter i den institusjonen de befinner seg i (2). Samtidig gikk det bra med mange av dem som fikk intensivplass, inklusive enkelte sykehjemspasienter. Denne skjevheten ble forsterket av en svært høy dødelighet av covid-19 i sykehjem (3) –(5) og en lavere prioritering av smittevern i sykehjemmene enn i sykehusene.
Pasienter med andre tilstander enn covid-19 fikk i en del tilfeller et dårligere tilbud som følge av forventede og reelle kapasitetsproblemer samt dårlig organisering. Dette rammet særlig pasienter med kroniske lidelser. Et eksempel er enkelte pasienter med alvorlig depresjon som ikke lenger fikk tilbud om elektrokonvulsiv terapi (ECT), hvis pasienten hadde forhøyet risiko for komplikasjoner og det var behov for god tilgang på intensivressurser. For noen førte det til forverring av tilstanden og behov for en enda mer belastende og ressurskrevende behandling enn de i utgangspunktet hadde trengt, for eksempel langvarig tvangsinnleggelse på psykiatrisk avdeling.
Noen steder ble den polikliniske virksomheten midlertidig nedlagt for å frigjøre ressurser. Dermed ble det et brudd i oppfølgingen av sårbare pasientgrupper. Andre steder ble konsultasjonene mindre hyppige eller gjort via telefon eller digitalt. Det er behov for mer kunnskap om hvordan det har gått med disse pasientene. Men mye tyder på at mange pasienter og pårørende fikk et dårligere tilbud. Risikoen for forverring som følge av dette har skapt dilemmaer for helsepersonell.
I pandemiens første fase førte manglende kunnskap og manglende informasjonsflyt til at beslutninger måtte tas på usikkert grunnlag
Prioritering av smittevernutstyr ble også et stort dilemma. I begynnelsen av pandemien var det en reell, akutt mangel på godkjent smittevernutstyr, og fordelingen av smittevernutstyr mellom sykehus og institusjoner var heller ikke godt koordinert. Flere steder hadde man en beholdning for kun noen dagers forbruk, uten å vite sikkert når eller om det kom påfyll. Skulle man bruke smittevernutstyr i alle situasjoner hvor det var ansett som god praksis, for så å risikere å gå tom? Eller skulle man spare utstyret til de mest risikofylte situasjonene, som ved bekreftet smitte og ved aerosolgenererende prosedyrer? Mange steder så man seg nødt til å avvike fra etablerte standarder, med det resultat at pasienter og personale ble utsatt for smitte.