Diskusjon
Våre funn tyder på at risikoseleksjon til og resultater for fødestuene var tilfredsstillende. Det var totalt 6,9 % av kvinnene med planlagt fødestuefødsel som ble overflyttet under fødselen og 3,8 % som ble overflyttet etter fødselen, enten på grunn av forhold ved moren eller ved barnet. Overflyttingene var oftest udramatiske, og de vanligste årsakene var langsom fremgang i åpningsfasen, behov for mer smertelindring, vannavgang over 24 timer uten at fødselen var nært forestående, misfarget fostervann eller endringer i fosterlyd. Blant førstegangsfødende som hadde planlagt fødestuefødsel, var det 19,5 % som ble overflyttet under fødselen. Dette er en betydelig andel, og førstegangsfødende som ønsker fødestuefødsel må informeres om dette. Andelen som ble overflyttet i vår studie er imidlertid klart lavere enn observasjoner fra fødestueenheter i England, der 30–43 % av førstegangsfødende i fødestue ble overflyttet (10, 11).
Etter fødselen var de vanligste årsakene til overflytting fastsittende morkake, mistanke om rifter som burde sys av lege eller respirasjonsproblemer hos den nyfødte. Bruk av vakuum/tang, forekomst av sfinkterskader og forekomst av apgarskår < 7 etter 5 minutter hadde tilfredsstillende resultater både for fødsler i fødestue og for dem som måtte overflyttes.
Årsaker til at 7,7 % av fødestuefødslene ikke var planlagt å foregå der, kan være at kvinnene ventet for lenge med å dra til sykehus, eller at fødselen gikk så raskt at de ikke ville rekke frem til sykehus og at eneste mulighet for å unngå ikke-planlagt hjemmefødsel eller transportfødsel var å dra til fødestue. Dårlig vær eller mangel på egnet transportmiddel var en sjelden årsak til ikke-planlagte fødsler i fødestue. Det er også noe overraskende at 1,4 % av fødestuefødslene er setefødsler.
Fødselsorganisering og antall fødeinstitusjoner i Norge vil være avhengig av faktorer som tilgjengelighet for den fødende, kvalitet i tjenesten, økonomi og politiske beslutninger. Det er bestemt at vi skal ha en differensiert og desentralisert tjeneste med tre nivåer fødeinstitusjoner (fødestue, fødeavdeling, kvinneklinikk) (4–6). Tidligere var denne inndelingen basert på fødselstall og bemanningskrav, men nå er den basert på kvalitetskrav (12).
For alle typer fødeinstitusjoner er det viktig å kjenne resultater ved egen institusjon. Opplysninger som meldes til Medisinsk fødselsregister registreres der fødselen faktisk foregår. Rutinedata i Medisinsk fødselsregister er derved ikke alltid tilstrekkelig for å vurdere kvaliteten ved fødestuer og mindre fødeavdelinger, hvor det forekommer overflyttinger til større fødeinstitusjoner. Resultater fra de enkelte institusjonene må analyseres etter prinsippet om behandlingsintensjon (intention-to-treat), det vil si at resultater må angis for alle fødekvinner som ble innlagt for fødsel ved fødselsstart, også for fødende som blir flyttet under og etter fødsel. Hvis man har gode resultater for fødsler som foregår i fødestuen, men dårlige resultater for fødsler som overflyttes, vil ikke kvaliteten på virksomheten nødvendigvis være god. I denne studien var det nettopp dette som ble undersøkt.
Funnene indikerer at resultatene for mor og barn etter fødestuefødsel var tilfredsstillende. Det var bare 0,6 % av barna som hadde apgarskår < 7 etter 5 minutter, og vi fant ikke data om alvorlig skade eller dødsfall hos mor eller barn som kunne relateres til fødestuefødselen i seg selv. Det var 0,4 % operative vaginale fødsler ved de vanlige fødestuene. Resultatene samsvarer med tidligere studier fra Norge og internasjonalt (13–20). Keisersnittfrekvensen ved planlagte fødsler ved de forsterkede fødestuene i studien var påfallende høy og begrenset seg ikke til nødkeisersnitt, slik intensjonen har vært.
I studien fikk vi belyst årsaker til overflytting til sykehus under og etter fødsel, når i fødselsforløpet overflytting skjedde og transportmåten. En god ambulansetjeneste er åpenbart viktig for fødestuevirksomheten.
Ved starten av dette prosjektet i 2008 var det 55 fødeinstitusjoner, hvorav 14 fødestuer i Norge, og i studieperioden foregikk 1,4 % av alle fødsler i fødestuer. I dag er det 47 fødeinstitusjoner, hvorav seks fødestuer. Følgende åtte fødestuer er nedlagt: Lykkeliten (2008), Føderiket, Lærdal og Steigen (2011), Valdres og Odda (2013), samt Hallingdal og Mosjøen (2016). I 2016 foregikk 0,7 % av alle fødsler i fødestuer (9). Norske helsemyndigheter har nå anbefalt at forsterkede fødestuer avvikles (12), og i dag finnes det bare én forsterket fødestue i landet (Lofoten).
Det finnes fødestuelignende fødetilbud (lavrisikoenheter) ved Oslo universitetssykehus (ABC-klinikken, Ullevål sykehus), Stavanger universitetssjukehus (Fødeloftet) og Haukeland universitetssykehus (Storken). Disse enhetene var ikke inkludert i studien, men også for slike enheter vil det være viktig å kunne dokumentere resultatene for de fødende som blir overflyttet fra lavrisikoenhetene til vanlige fødeavdelinger.
I Danmark, Sverige og Finland er fødselshjelpen mer sentralisert enn i Norge. Det er et fåtall fødeavdelinger i disse landene med mindre enn 1 000 fødsler per år, og antall fødeinstitusjoner i Norge er mer enn dobbelt så stort i forhold til fødselstallet. Geografi og bosettingsmønster er nok forskjellig, men forklarer neppe den store forskjellen i antallet fødeinstitusjoner.
I England anbefales nå lavrisikofødende å føde i jordmorstyrte lavrisikoenheter, enten frittstående eller på sykehus (freestanding or alongside) fremfor i vanlig fødeavdeling, fordi dette gir færre intervensjoner (episiotomi, epiduralbedøvelse, operative vaginale fødsler, keisersnitt) og samme resultat for barna (19, 20). Dette burde ha relevans også for organiseringen av fødselsomsorgen i Norge. I England er det etablert 47 nye jordmorstyrte fødeenheter siden 2010, og i 2016 skjedde 14 % av alle fødsler i England ved 158 slike enheter (personlig meddelelse, associate professor Denis Walsh 27.9.2017).
En styrke ved vår studie er at den er populasjonsbasert, landsomfattende og prospektiv. Opplysningene samlet inn i studien kunne suppleres med rutinedata i Medisinsk fødselsregister. Tilleggsskjemaet ga detaljert informasjon om nesten samtlige fødsler i fødestue i studieperioden, også årsaker til overflytting til sykehus, når i fødselsforløpet disse overflyttingene skjedde, hvilke type transportmiddel som ble brukt, samt opplysninger om transportfødsler. Videre ga tilleggsskjemaet detaljerte opplysninger om fødsler som var planlagt å foregå i fødestue, men som foregikk andre steder.
En viktig svakhet med studien er at antallet fødsler som inngår er lavt og at funn knyttet til sjeldne hendelser som alvorlig blødning hos mor, dødfødsel, svært lav apgarskår og neonatal død, må tolkes med forsiktighet.