Diskusjon
Bruk av kvalitetsbasert finansiering, der data om overlevelse inngår i kvalitetsindikatorene, kan føre til at sykehusene oppmuntres til å behandle pasienter der det er grunn til å forvente gode resultater. Dersom det ikke blir kontrollert for bakgrunnsvariabler, vil dette kunne føre til feilallokering av ressurser. Manglende risikojustering kan derfor være til ulempe både for pasienter med alvorlig sykdom som er vanskelig å behandle og for sykehusene som behandler disse pasientene. For eksempel er det vist at introduksjon av kvalitetsindikatorer for hjertekirurgi i New York og Pennsylvania førte til seleksjon av pasienter blant sykehusene (18).
I modellen som er benyttet til kvalitetsbasert finansiering i Norge, er det ikke klargjort hvordan risikojusteringen er foretatt (3). Målet med denne studien var derfor å undersøke hvordan ulike former for risikojustering påvirket predikert dødelighet – med pasienter utskrevet med diagnosen akutt hjerteinfarkt som eksempel.
Hovedkonklusjonene fra analysen er at kjønn, alder, komorbiditet, uførhet og reisetid er kandidater til variabler det bør justeres for. Andre variabler som vi ikke har hatt tilgang til, for eksempel informasjon om genetiske forhold (19), kan i tillegg være relevante. De sosioøkonomiske variablene ga mindre bidrag til risikojusteringen etter at de førstnevnte variablene var inkludert.
Selv om denne analysen har begrenset statistisk styrke og det var få konfidensintervaller for enkelthelseforetak som ikke dekket landsgjennomsnittet for 30-dagersdødelighet, så er endringene som følge av risikojusteringene viktige for hvordan ressurser gjennom kvalitetsbasert finansiering allokeres. Den estimerte dødeligheten ble betydelig endret for pasienter i opptaksområdene til helseforetakene Asker og Bærum, Stavanger, Sunnmøre, Nordmøre og Romsdal og også Førde når flere variabler ble inkludert. Analysens hovedkonklusjon er derfor at man bør kontrollere for et bredt spekter av bakenforliggende variabler både når kvalitetsinformasjon offentliggjøres og når kvalitetsindikatorer skal benyttes som grunnlag for finansieringssystemet.
I den normative debatten om hvordan kvalitetsbaserte finansieringssystemer skal utformes, stilles det blant annet spørsmål ved om prosedyrebruk skal inngå som kvalitetsindikator (20). Den eneste variabelen vi hadde med i analysen som kan knyttes til behandlingen ved helseforetaket, var perkutan koronar intervensjon.
To forhold gjør at det ikke er åpenbart at belønning for denne type behandling er en god løsning: Det kan lede til overbehandling og det vil gi geografisk skjevfordeling av ressurser som følge av dagens PCI-senterstruktur, da metoden er vanligere i helseforetak som har PCI-senter enn i helseforetak som ikke har noe slikt senter. Dette gjelder også for perkutan koronar intervensjon etter 14 dager og reflekterer både mulighetene for akuttbehandling med metoden og den forventede effektiviteten av slik behandling etter akuttfasen. Listen over prosedyrer som kan tas med i analysen kan imidlertid utvides. For hjerteinfarktpasienter kan rehabilitering, kontroller og medikamentbruk være relevante prosedyrevariabler.
Mens beslutningen om perkutan koronar intervensjon tas på klinisk nivå i sykehuset, vil flere andre variabler kunne påvirkes på lokalt eller regionalt nivå i helseforetakssystemet. Ett eksempel er reisetid til PCI-senteret. Dersom lange avstander leder til høyere dødelighet og man velger å justere for avstander i en fordelingsmodell, kan dette isolert sett lede til at man premierer sentralisering av aktivitetene. Størrelsen på helseforetakene er et annet eksempel på forhold som kan påvirkes og som vil kunne innvirke på resultatene av den type analyser vi har gjort. Dersom analysene gjøres med utgangspunkt i helseforetakenes opptaksområder, vil store helseforetak isolert sett lede til mindre variasjon mellom foretakene enn flere små helseforetak.
Vår analyse representerer et eksempel på hvordan risikojustering kan gjennomføres for å gi grunnlag for kvalitetsbasert finansiering. Analysen har begrensninger. Ideelt sett burde vi brukt data fra flere år for å øke styrken. Resultatene viser likevel konfidensintervaller for enkelte helseforetak som ikke dekker landsgjennomsnittet hvis de har en dødelighet som ligger 3 – 4 % over eller under dette. Et viktig spørsmål som ikke er avklart, er hvor mye dødeligheten for det enkelte helseforetak skal avvike fra landsgjennomsnittet før det får effekt på budsjettildelingen til de regionale helseforetakene.
Data må også være så aktuelle som mulig, slik at de ansatte ved sykehusene kan se finansielle effekter av kvalitetsendringer i løpet av ett år eller to. Av praktiske årsaker, særlig den tiden det tar å få behandlet konsesjoner om datatilgang og å hente ut data, har vi her benyttet data fra 2009. Det har skjedd forbedringer i akuttberedskapen de siste årene. Resultatene av analysen kunne derfor ha blitt noe annerledes i dag. Reisetidsvariabelen vi har benyttet, kan også forbedres ved å inkludere data på pasientnivå fra databasen som registrerer informasjon om ambulanseturer (Akuttmedisinsk informasjonssystem, AMIS).
I denne studien har vi tatt utgangspunkt i helseforetakenes sørge-for-ansvar. Det innebærer at pasientens bostedsadresse avgjør hvilket helseforetak en pasient tilhører. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten tar utgangspunkt i behandlingssted, vektet etter liggetid hvis det er flere behandlingssteder, i sine analyser av overlevelse og reinnleggelser ved norske sykehus.
Disse to ulike innfallsvinklene får konsekvenser for hvem som holdes ansvarlig for behandlingsutfallet for pasienten. Mens vi gir ansvaret til det helseforetak som i praksis har sørge-for-ansvaret for pasienten, gir Kunnskapssenteret ansvaret til det behandlingssted eller det helseforetak som faktisk utfører behandlingen. I kvalitetsbasert finansiering er det viktig å ha en gjennomtenkt oppfatning av om man vil velge den ene eller den andre innfallsvinkelen. Vi ser ingen grunn til at finansieringen på dette punkt skal avvike fra prinsippene som er valgt for finansiering av helseforetakene generelt.