I Norge behandles vitamin B12-mangel nesten utelukkende med intramuskulære injeksjoner, på tross av at det flere ganger er vist at peroral behandling er like effektiv. I Sverige har vitamin B12 i tablettform vært tilgjengelig siden 1965, og allerede i 2000 ble tabletter brukt av 73 % av dem som trengte B12-behandling. Hva er grunnen til denne forskjellen?
Døgnbehovet for vitamin B12 er 1 – 2,5 μg (1). Normal absorbsjon skjer gjennom aktivt opptak, som fordrer saltsyre, pepsin og intrinsisk faktor i ventrikkelen, der vitaminet frigjøres og bindes til intrinsisk faktor. Komplekset absorberes i distale ileum via spesifikke reseptorer (2).
Mangel på vitamin B12 kan skyldes for lavt innhold i kosten (feilernæring, vegetarkost), for lite intrinsisk faktor eller saltsyre (antistoffer mot intrinsisk faktor eller parietalceller, atrofisk gastritt, bruk av syrehemmere, ventrikkelreseksjon eller gastrisk bypass) eller redusert absorpsjon i ileum (sykdom eller reseksjon av ileum, interaksjon med legemidler) (2, 3). De vanligste årsaker til B12-mangel hos eldre er pernisiøs anemi (20 – 30 %) og malabsorpsjon (50 – 70 %) (3). Den sistnevnte formen er karakterisert av langsom utvikling og skyldes oftest atrofisk gastritt.
Behandling av vitamin B12-mangel
Før vitamin B12 ble tilgjengelig som medikament, ble pernisiøs anemi diettbehandlet med rå lever, som inneholder store mengder kobalamin. Det virket. I 1950 ble det gjort flere studier som viste at store doser B12 (0,5 – 3 mg) kunne absorberes uten intrinsisk faktor. I 1957 ble det vist at det var to forskjellige absorpsjonsmekanismer for peroralt vitamin B12. Den alternative veien er passiv diffusjon – ca. 1 % av store perorale doser av vitamin B12 tas opp på denne måten (4). I 1991 ble muligheten for peroral behandling av pernisiøs anemi beskrevet som «medisinens best bevarte hemmelighet» (5). I 2005 konkluderte en Cochrane-rapport med at peroral behandling er like effektiv som parenteral (6).
Peroral behandling er godkjent i de fleste land og har i mange år vært standard ved B12-mangel i Sverige (7). I Norge har vi ingen perorale preparater som inneholder bare vitamin B12. TrioBe er et kombinasjonspreparat som inneholder 0,5 mg B12 (cyanokobalamin) i tillegg til 0,8 mg folinsyre og 3 mg vitamin B₆ (pyridoksin). Det anbefales ikke som behandling for pernisiøs anemi. I Sverige og i Danmark kan orale vitamin B12-preparater kjøpes uten resept, og preparatene kan tas inn i Norge på registreringsfritak uten forhåndssøknad.
Intramuskulær behandling kan medføre hematomer, allergiske reaksjoner og infeksjoner, som i sjeldne tilfeller kan være livstruende. Selv har jeg måttet amputere høyre underekstremitet på en ung kvinne som holdt på å dø av gassgangren etter en injeksjon i låret.
Intramuskulær behandling er også mer ressurskrevende enn peroral (8). Ifølge reseptregisteret fikk 90 000 pasienter injeksjoner med B12 i Norge i 2014 (9). Hvis hver pasient fikk fire injeksjoner i året, tilsvarer dette 360 000 legebesøk.
Konklusjon
På grunn av pasientsikkerhet og ressursbruk bør intramuskulære vitamin B12-injeksjoner bare gis til dem som virkelig trenger det – dvs. initialt hvis tilstanden er så alvorlig at det haster å rette opp mangelen – og til dem som ikke svarer på peroral tilførsel. Norge bør som Sverige gå over til tablettbehandling av B12-mangel.
Kommentarer