Jon Haffner Om forfatteren

I Norge behandles vitamin B12-mangel nesten utelukkende med intramuskulære injeksjoner, på tross av at det flere ganger er vist at peroral behandling er like effektiv. I Sverige har vitamin B12 i tablettform vært tilgjengelig siden 1965, og allerede i 2000 ble tabletter brukt av 73 % av dem som trengte B12-behandling. Hva er grunnen til denne forskjellen?

Døgnbehovet for vitamin B12 er 1 – 2,5 μg (1). Normal absorbsjon skjer gjennom aktivt opptak, som fordrer saltsyre, pepsin og intrinsisk faktor i ventrikkelen, der vitaminet frigjøres og bindes til intrinsisk faktor. Komplekset absorberes i distale ileum via spesifikke reseptorer (2).

Mangel på vitamin B12 kan skyldes for lavt innhold i kosten (feilernæring, vegetarkost), for lite intrinsisk faktor eller saltsyre (antistoffer mot intrinsisk faktor eller parietalceller, atrofisk gastritt, bruk av syrehemmere, ventrikkelreseksjon eller gastrisk bypass) eller redusert absorpsjon i ileum (sykdom eller reseksjon av ileum, interaksjon med legemidler) (2, 3). De vanligste årsaker til B12-mangel hos eldre er pernisiøs anemi (20 – 30 %) og malabsorpsjon (50 – 70 %) (3). Den sistnevnte formen er karakterisert av langsom utvikling og skyldes oftest atrofisk gastritt.

Behandling av vitamin B12-mangel

Før vitamin B12 ble tilgjengelig som medikament, ble pernisiøs anemi diettbehandlet med rå lever, som inneholder store mengder kobalamin. Det virket. I 1950 ble det gjort flere studier som viste at store doser B12 (0,5 – 3 mg) kunne absorberes uten intrinsisk faktor. I 1957 ble det vist at det var to forskjellige absorpsjonsmekanismer for peroralt vitamin B12. Den alternative veien er passiv diffusjon – ca. 1 % av store perorale doser av vitamin B12 tas opp på denne måten (4). I 1991 ble muligheten for peroral behandling av pernisiøs anemi beskrevet som «medisinens best bevarte hemmelighet» (5). I 2005 konkluderte en Cochrane-rapport med at peroral behandling er like effektiv som parenteral (6).

Peroral behandling er godkjent i de fleste land og har i mange år vært standard ved B12-mangel i Sverige (7). I Norge har vi ingen perorale preparater som inneholder bare vitamin B12. TrioBe er et kombinasjonspreparat som inneholder 0,5 mg B12 (cyanokobalamin) i tillegg til 0,8 mg folinsyre og 3 mg vitamin B₆ (pyridoksin). Det anbefales ikke som behandling for pernisiøs anemi. I Sverige og i Danmark kan orale vitamin B12-preparater kjøpes uten resept, og preparatene kan tas inn i Norge på registreringsfritak uten forhåndssøknad.

Intramuskulær behandling kan medføre hematomer, allergiske reaksjoner og infeksjoner, som i sjeldne tilfeller kan være livstruende. Selv har jeg måttet amputere høyre underekstremitet på en ung kvinne som holdt på å dø av gassgangren etter en injeksjon i låret.

Intramuskulær behandling er også mer ressurskrevende enn peroral (8). Ifølge reseptregisteret fikk 90 000 pasienter injeksjoner med B12 i Norge i 2014 (9). Hvis hver pasient fikk fire injeksjoner i året, tilsvarer dette 360 000 legebesøk.

Konklusjon

På grunn av pasientsikkerhet og ressursbruk bør intramuskulære vitamin B12-injeksjoner bare gis til dem som virkelig trenger det – dvs. initialt hvis tilstanden er så alvorlig at det haster å rette opp mangelen – og til dem som ikke svarer på peroral tilførsel. Norge bør som Sverige gå over til tablettbehandling av B12-mangel.

Publisert først på nett.

1

Iversen PO, Sandset PM. Legemidler ved blodsykdommer. L4.1.2.1 Cyanokobalamin, hydroksykobalamin. I: Fjeldstad T, red. Norsk legemiddelhåndbok. http://legemiddelhandboka.no/ (8.10.2015).

2

Shipton MJ, Thachil J. Vitamin B12 deficiency – A 21st century perspective. Clin Med (Lond) 2015; 15: 145 – 50. [PubMed] [CrossRef]

3

Andrès E, Dali-Youcef N, Vogel T et al. Oral cobalamin (vitamin B(12)) treatment. An update. Int J Lab Hematol 2009; 31: 1 – 8. [PubMed] [CrossRef]

4

Doscherholmen A, Hagen PS. A dual mechanism of vitamin B12 plasma absorption. J Clin Invest 1957; 36: 1551 – 7. [PubMed] [CrossRef]

5

Lederle FA. Oral cobalamin for pernicious anemia. Medicine’s best kept secret? JAMA 1991; 265: 94 – 5. [PubMed] [CrossRef]

6

Vidal-Alaball J, Butler CC, Cannings-John R et al. Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency. Cochrane Database Syst Rev 2005; 3: CD004655. [PubMed]

7

Norberg B. Oral high-dose cyanocobalamin – a contagious concept. Rondel 2001; 8. www.rondellen.net (8.10.2015).

8

Masucci L, Goeree R. Vitamin B12 intramuscular injections versus oral supplements: a budget impact analysis. Ont Health Technol Assess Ser 2013; 13: 1 – 24. [PubMed]

9

Nasjonalt folkehelseinstitutt. Reseptregisteret. Kobalamin. www.reseptregisteret.no (28.11.2015).

Kommentarer

(6)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.

Jon Haffner

Rettelse: Beregningen av antall konsultasjoner til parenteral behandling er basert på at hver pasient får fire vitamin B12 sprøyter I året.

Det er riktigere å regne antall sprøyter som settes hvert år basert på antall definerte døgndoser (DDD). Det ble omsatt i alt 32.009.582 DDD av parenterale B12-preparater Norge i 2014 (1). En DDD er 20mcg (2), dette tilsvarer 640.191 ampuller a 1mg.

Jon Haffner

Jeg beklager at jeg ikke tok med Danmark, og benyttet utdaterte tall fra Sverige. Legemiddelstatistikkene for 2015 foreligger nå, og bekrefter at når det gjelder peroral B12-behandling er vi definitivt sinkene i Skandinavia!

frode haffner

Som norsk lege bosatt i Danmark er jeg overrasket over at praksis i Danmark ikke er mere utførlig beskrevet i artikkel i Tidsskriftet nr. om peroral behandling av vitamin B-mangel. Jeg kan bekrefte at B12-tabletter kan kjøpes uten resept i Danmark, og at en stor del av de som bruker B12, inklusive meg selv, benytter seg av dette. Jeg etterlyser også oppdaterte tall. I innlegget sammenlignes norske tall fra 2014 med svensk praksis i 2000, men det er vel skjedd mye siden det? Det ville også være av interesse å få en vurdering av hva det koster Norge å fortsette med parenteral behandling.

Jøran Hjelmesæth

Undertegnede er nylig blitt gjort oppmerksom på Jon Haffners viktige og gode artikkel om peroral administrasjon av vitamin B12.

Peter Bekkhus-Wetterberg

At B12-mangel kan behandles peroralt er kjent siden 1920-tallet, og Whipple, Minot og Murphy fikk Nobelprisen i medisin 1934 for å ha vist at peroral behandling er effektivt ved pernisiøs anemi (1). Det burde vi vel nå etter 90 års erfaring med metoden kunne begynne med også i Norge?

Litteratur
1. Minot GR, Murphy WP. Treatment of pernicious anemia by a special diet. JAMA 1926;87:470.

Jon Haffner

For mer enn et år siden fremhevet jeg i denne tråden at det svært sjelden er nødvendig å gi B12 som injeksjon. Jeg fikk støtte i alle kommentarer jeg mottok både i Tidsskriftet og privat. Statens legemiddelverk støttet både at peroral behandling var å foretrekke i de fleste tilfelle og at det var behov for nye retningslinjer for B12 -behandling i Norge (Morten Finckenhagen, personlig meddelelse). Det finnes ingen retningslinjer for behandling av B12-mangel, men Norsk Legemiddelhåndbok likestiller peroral med parenteral behandling (1).

Anbefalte artikler