Annonse
Annonse

Omskjæring av gutter

Michael Bretthauer, Erlend Hem Om forfatterne

Alle helseforetak er siden januar 2015 pålagt å tilby rituell omskjæring av guttebarn. Det har ført til fornyet diskusjon i og utenfor de medisinske fagmiljøene.

Diskusjonen i Norge de senere årene har dreid i retning av medisinske argumenter. En av de tydeligste kritikerne er barneombud Anne Lindboe. Hun hevder at inngrepet har få fordeler og betydelig risiko. Hennes konklusjon er at det ikke finnes medisinske grunner til å tillate omskjæring av små gutter (1, 2). Argumentene synes å være gode og vitenskapelig fundert. Omskjæring av gutter er i utgangspunktet fremmed for oss i Norge, inngrepet gjøres på friske småbarn, komplikasjoner finnes, og dødsfall har forekommet. Lindboes konklusjon er derfor i tråd med vår kulturelle oppfatning av virkeligheten. Men medisinske tiltak bør begrunnes ut fra systematiske vurderinger av positive og negative helseeffekter, fremskaffet ved god forskning. Etter vår mening er omskjæring et medisinsk inngrep med god vitenskapelig dokumentasjon.

Det er solid kunnskapsgrunnlag fra store randomiserte studier av høy kvalitet for at omskjæring reduserer hivsmitte hos heteroseksuelle menn med hele 50 % (3 – 5). Undersøkelser fra Sør-Afrika, Uganda og Kenya har vist at komplikasjonene var sjeldne og nesten aldri alvorlige («almost uniformly minor») (6). Verdens helseorganisasjon og FN har anbefalt omskjæring i områder med høy forekomst av hivsmitte, og flere organisasjoner finansierer programmer for omskjæring i Afrika.

Selv om det ikke finnes like store studier for sykdommer som er mer sentrale i et norsk folkehelseperspektiv, er det mye god forskning som tyder på at omskjæring i betydelig grad beskytter mot overføring av humant papillomvirus (HPV). En studie fra Uganda viste at omskjæring reduserte HPV-smitte hos menn med 35 % (7). Humant papillomvirus er hovedårsaken til livmorhalskreft – en sykdom som vi i Norge bruker betydelige ressurser på. Vi innkaller alle norske kvinner til screening for livmorhalskreft, og i de siste årene har vi begynt å vaksinere jenter mot HPV-smitte.

Nå dreier diskusjonen seg om hvordan vaksineringen skal utvides, til flere aldersgrupper og kanskje også til gutter. HPV-smitte kan altså forebygges ved mannlig omskjæring. Den store studien fra Uganda viste dessuten at smitte med kjønnsherpes og flere andre sykdommer i kjønnsorganene ble betydelig redusert (7). Konklusjonen er at mannlig omskjæring har flere positive helsegevinster. Ingen mener imidlertid at alle guttebarn skal omskjæres.

Komplikasjoner

Omskjæring er, som alle typer kirurgiske inngrep, beheftet med komplikasjoner. Inngrepet, gjort på sykehus med god ekspertise, har lav komplikasjonsrate (blødning 0,12 %, infeksjon 0,06 %, skader på penis 0,04 %) (8) – lavere enn komplikasjonsratene ved fjerning av mandler, et inngrep som årlig gjøres på mange barn i Norge for å forhindre halsinfeksjoner eller forbedre nattesøvn (9).

Barneombudet har vist til en fersk studie hvor man fant en høyere forekomst av komplikasjoner ved omskjæring i Danmark enn i USA, og hun mener at disse tallene er mer relevante for oss (10). De danske tallene gjelder imidlertid for eldre gutter, mens komplikasjonene for små gutter var like sjeldne som i USA (Jørgen Mogens Thorup, personlig meddelelse, 18.5. 2015). At det er høyere risiko for komplikasjoner ved omskjæring av eldre gutter enn hos yngre er velkjent og et av argumentene for at man bør gjøre inngrepet tidlig. Økt erfaring med omskjæring av menn i Afrika de siste årene har gitt mer kunnskap om nye og sikrere metoder også for omskjæring av små gutter. Metoder for smertefri, ikke-blodig omskjæring er blitt prøvd ut med gode resultater (11). Metodene er billige og kan brukes av trenede helsearbeidere utenfor sykehus.

Hva med seksuell nytelse? Basert på ny forskning ser det ikke ut til å være negative følger av omskjæring vurdert med de beste verktøy for systematisk kunnskapsvurdering (8).

Religion, kultur og medisin

Flere hevder at denne diskusjonen er et blindspor (12). Mannlig omskjæring blir gjort til en medisinsk debatt, noe den aldri har vært. Det er en debatt om religion og kultur.

Vi mener likevel at det er relevant å diskutere omskjæring fra en medisinsk synsvinkel. Omskjæring er et kirurgisk inngrep, selv om begrunnelsen oftest er kulturell eller religiøs. Når det offentlige helsevesen skal tilby omskjæring, må det prioriteres mot andre helsetiltak. Inngrepet bør utføres av trenede legespesialister – som er mangelvare i Norge. Skal overfylte offentlige sykehus virkelig måtte forlenge sine ventelister for å tilby rituell omskjæring til denne minoriteten? Vi mener ja. Mange familier vil, av kulturelle eller religiøse grunner, la guttebarnet omskjære kort tid etter fødselen. Får de ikke hjelp av helsevesenet, vil de henvende seg til andre for å få det gjort. Dermed øker risikoen for komplikasjoner. For å unngå inkompetent og potensielt farlig kirurgi bør det offentlige helsevesenet tilby omskjæring for de som ønsker det, slik den nye loven legger opp til.

Slik vi leser den medisinske litteraturen, har inngrepet flere positive enn negative helseeffekter. Vi bør diskutere mannlig omskjæring på lik linje med andre helsetiltak.

Publisert først på nett.

1

Lindboe A. Vern også guttebarn mot omskjæring. NRK Ytring 18.3. 2015. www.nrk.no/ytring/vern-ogsa-guttebarn-mot-omskjaering-1.10953417 (16.10. 2015).

2

Skogstrøm L, Dommerud T. Frykter at antallet som velger omskjæring øker. Aftenposten 18.1. 2015. www.aftenposten.no/helse/Frykter-at-antallet-som-velger-omskjaring-oker-7864963.html (16.10. 2015).

3

Gray RH, Kigozi G, Serwadda D et al. Male circumcision for HIV prevention in men in Rakai, Uganda: a randomised trial. Lancet 2007; 369: 657 – 66. [PubMed] [CrossRef]

4

Bailey RC, Moses S, Parker CB et al. Male circumcision for HIV prevention in young men in Kisumu, Kenya: a randomised controlled trial. Lancet 2007; 369: 643 – 56. [PubMed] [CrossRef]

5

Wawer MJ, Makumbi F, Kigozi G et al. Circumcision in HIV-infected men and its effect on HIV transmission to female partners in Rakai, Uganda: a randomised controlled trial. Lancet 2009; 374: 229 – 37. [PubMed] [CrossRef]

6

Golden MR, Wasserheit JN. Prevention of viral sexually transmitted infections–foreskin at the forefront. N Engl J Med 2009; 360: 1349 – 51. [PubMed] [CrossRef]

7

Tobian AA, Serwadda D, Quinn TC et al. Male circumcision for the prevention of HSV-2 and HPV infections and syphilis. N Engl J Med 2009; 360: 1298 – 309. [PubMed] [CrossRef]

8

American Academy of Pediatrics Task Force on Circumcision. Male circumcision. Pediatrics 2012; 130: e756 – 85. [PubMed] [CrossRef]

9

Dagkirurgi – helseatlas.no. Fjerning av mandler. www.helse-nord.no/getfile.php/SKDE%20INTER/Helseatlas/Tonsillektomi(2).pdf (16.10. 2015).

10

Thorup J, Thorup SC, Ifaoui IB. Complication rate after circumcision in a paediatric surgical setting should not be neglected. Dan Med J 2013; 60: A4681. [PubMed]

11

Mutabazi V, Kaplan SA, Rwamasirabo E et al. HIV prevention: male circumcision comparison between a nonsurgical device to a surgical technique in resource-limited settings: a prospective, randomized, nonmasked trial. J Acquir Immune Defic Syndr 2012; 61: 49 – 55. [PubMed] [CrossRef]

12

Jakobsen HØ, Olsen MN. Den vanskelige forhuden. Morgenbladet 11.10. 2013: 10 – 2. http://morgenbladet.no/samfunn/2013/den_vanskelige_forhuden (16.10. 2015).

Kommentarer

(10)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.

Anne Lindboe

I Tidsskriftet nr. 21 har M. Bretthauer og E. Hem på trykk en artikkel om omskjæring av gutter(1). Barneombudet mener det bør være en aldersgrense på 15 eller 16 år på omskjæring. Da kan gutten selv samtykke til gjennomføringen av et rituelt inngrep uten signifikant medisinsk nytteverdi på sin kropp.

Michael Bretthauer

Anne Lindboe fastholder sin inndeling i rituell og medisinsk omskjæring. Vi ønsket med vårt innlegg å problematisere denne inndelingen ettersom helsegevinstene er de samme. Lindboe hevder at omskjæring er «uten signifikant medisinsk nytteverdi». Tidligere har hun påstått at slike effekter ikke finnes (1). Vi tolker den nye formuleringen som et skritt i riktig retning. Debatten handler om hvorvidt helseeffektene av omskjæring er klinisk signifikante sammenholdt med inngrepets art og komplikasjoner.

Vegard Weyergang Vartdal

Bretthauer og Hem argumenterer i Tidsskriftet nr. 21 for at rituell omskjæring av gutter bør skje i offentlige sykehus. Blant annet hevder de at det ikke er sett negative følger på seksuell nytelse etter mannlig omskjæring. Forskningen på dette området er omdiskutert, og til dels mangelfull. En litteraturgjennomgang fra 2014 (1)viste til problemer som erektil dysfunksjon, problemer med å oppnå orgasme, økte penile smerter og redusert sensitivitet. For et inngrep som ikke har noen store medisinske fordeler, bør terskelen for å akseptere uønskede ettervirkninger være svært høy.

Erik Skaaheim Haug

Når en tidligere og nåværende redaktør i Tidsskriftet argumenterer for prioritering av rituell omskjæring i norsk helsevesen, forventer man høy kompetanse på vitenskapelig metode og diskusjon (1). Men de trekker frem studier på reduksjon av HIV i høyendemiske områder i Uganda og Kenya og mulighet for reduksjon av HPV, for å bringe medisinske argumenter inn i diskusjonen. Problemet er bare at striden om rituell omskjæring er en debatt om barns integritet og rettigheter, og om prioritering av inngrep uten medisinsk indikasjon i Norge.

Andreas Wahl Blomkvist

Michael Bretthauer og Erlend Hem taler for omskjæring av guttebarn og viser til studier som viser medisinske fordeler med omskjæring (1). Dette er en interessant vinkling, og så fremt nytteverdien kan veie opp for komplikasjoner, så er det en diskusjon verdt å ha.

Trond Markestad

M. Bretthauer og E. Hem mener at det er god medisinskfaglig begrunnelse for at omskjæring av smågutter bør være en offentlig oppgave (1). Det er flere grunner til at dette ikke er riktig.

For det første peker de på at risikoen for komplikasjoner er lavere enn for tonsillektomi «som gjøres for å forhindre halsinfeksjoner og bedre nattesøvnen». Det er vel ingen som foretar primærforebyggende tonsillektomi – tvert om kreves det en god medisinsk begrunnelse ut fra kliniske funn og sykehistorien.

Svein Aarseth

Michael Bretthauer og Erlend Hem har i Tidsskriftet nr. 21 (1) et innlegg der de tar til orde for medisinske argumenter for omskjæring av guttebarn. Å tillegge rituell omskjæring en medisinsk begrunnelse synes søkt.

Farrukh A. Chaudhry

Michael Bretthauer og Erlend Hem diskuterer medisinske artikler om helsefordeler ved mannlig omskjæring. Som ventet får de motbør; gutteomskjæring er et tabu i Norge.

Michael Bretthauer

M.Bretthauer & E. Hem svarer:

Andreas Wahl Blomkvist

Chaudhry og medarbeidere tegner et galt bilde av debatten om mannlig omskjæring, igangsatt i Tidsskriftet av debattinnlegget til Michael Bretthauer og Erlend Hem (1). De overser den seriøse kritikken mot mannlig omskjæring, samtidig som de forsøker å knytte denne kritikken sammen med de heller useriøse påstandene fra aktivisten Frisch. Dette er debattstøy som ikke adresserer noen av de kritiske argumentene. Chaudhry og medarbeidere har heller valgt å vise sin utvetydige tillit til American Academy of Pediatrics sin rapport (2).

Anbefalte artikler

Annonse
Annonse