Diskusjon
Våre data tyder på at Fallpoliklinikken har fått henvist egnede pasienter. De har mange av de velkjente risikofaktorene for fall (2, 3) og høy risiko for å falle på nytt. En rekke sykdommer hos eldre kan manifestere seg som falltendens, og dette gjenspeiles i bredden i våre patologiske funn. Vi oppdaget flere tilfeller av alvorlig underliggende patologi, noe som understreker betydningen av en grundig, tverrfaglig utredning.
Det kan innvendes at mange faller fordi de er skrøpelige, med alder og tidligere fall som viktige risikofaktorer (6). En grunnleggende klinisk undersøkelse ved falltendens må kunne gjøres i alle deler av helsetjenesten og bør i det minste omfatte tre aspekter:
Grundig anamnese, om nødvendig fra komparenter, omkring omstendighetene ved fallet, hyppigheten av fall og gangvansker
Legemiddelgjennomgang med vekt på midler som kan føre til svimmelhet, ustøhet og ortostatisme
Måling av blodtrykk liggende og stående, i tillegg til EKG ved mistanke om kardial årsak
Dersom det var fall som krevde legeundersøkelse, gangvansker eller opplysning om gjentatte fall, bør pasienten henvises til en bred utredning hos en lege med kunnskap i geriatri og erfaring fra tverrfaglig arbeid (9). I tillegg bør som oftest fall med mistanke om synkope henvises (21). Vår erfaring tilsier at en geriatrisk poliklinikk er egnet til å utrede slike fall, fordi pasientene ofte har betydelig komorbiditet og flere samtidige årsaker til fall (22).
Våre pasienter utgjør en selektert gruppe, der de antatt skrøpeligste nok ikke er undersøkt. Fordi undersøkelsen er langvarig og krever samarbeid, ble det ikke gitt time til pasienter med alvorlig demens eller uten selvstendig gangfunksjon. Alle bodde hjemme, og de var selvhjulpne i de fleste av dagliglivets basale aktiviteter. Ved moderat til alvorlig demens eller behov for personhjelp ved gange og forflytning er det foreløpig ikke grunnlag for å anbefale omfattende utredning (7, 9), men legemiddelgjennomgang med vekt på bivirkninger av psykofarmaka og symptomgivende ortostatisme må gjøres. Utover dette bør man hos de skrøpeligste trolig tilby behandling av funksjonssvikt og beskyttelse mot fall, som hoftebeskytter, rullator og økt omsorgsnivå, heller enn å lete etter enkeltårsaker.
Våre funn og tiltak stemmer godt med de få studiene som er publisert fra liknende virksomheter (5, 8). Gjennomsnittsalder i disse studiene var 78 år, og drøyt 70 % var kvinner. Rundt 1 av 5 var kognitivt redusert, og vanligste foreslåtte tiltak var økt fysisk aktivitet og legemiddelendringer. Til forskjell fra oss har ingen av disse forfatterne gjort synkopeutredning selv, og de anbefalte synsundersøkelse, hoftebeskytter og hjelpemidler hjemme langt oftere. Begge studiene konkluderer med sannsynlig effekt i form av reduksjon av fall og fall med skade, men den ene manglet kontrollgruppe og den andre var relativt liten. Andel henviste pasienter til vår fallpoliklinikk fra fastlege og sykehus var ikke vesentlig forskjellig.
Best effektdokumentasjon er det for trening av styrke og balanse (2) – (6, 9, 23), og det er også det hyppigst foreslåtte tiltaket i alle studiene. Tilbudene til denne gruppen er dessverre fortsatt få, og treningen er ofte ikke intensiv nok (24, 25). Trening kan være vanskelig tilgjengelig for dem som allerede er skrøpelige, og for disse pasientene kan det være viktig at medisinske tiltak (for eksempel kataraktoperasjon) eller praktiske tiltak i hjemmet (f.eks. fjerning av terskler) iverksettes slik at pasienten kan nyttiggjøre seg trening (3).
Vår studie er deskriptiv, vi hadde ingen kontrollgruppe og har ikke telt fall eller fulgt opp pasientene over tid. Vi kan derfor ikke si noe sikkert om effekten av tiltakene. Datainnsamlingen ble foretatt i forbindelse med det kliniske pasientarbeidet og kan dermed ha blitt gjort noe unøyaktig, men det er en styrke at alle pasientene ble undersøkt av samme sykepleier, lege og fysioterapeut. Modeller som likner Fallpoliklinikken, der ulike intervensjoner tilbys direkte, har vist gode resultater i internasjonale studier (4, 5).
Det er et behov for økt bevisstgjøring og mer kunnskap om fall hos eldre, slik at vi med større sikkerhet enn i dag kan si hvilke grupper som har høy risiko for å falle, hvordan fall best skal utredes hos eldre med ulikt funksjonsnivå og ikke minst hvilke tiltak som er mest effektive for å forebygge fall. Det er imidlertid ingen grunn til å vente med å tilby fallutredning ved geriatriske poliklinikker og henvise til styrke- og balansetrening for eldre som faller.