Diskusjon
Fall hos eldre har ofte sammensatte årsaker, og det kan være vanskelig å vite hva som bidrar mest. Grundig undersøkelse og intervensjon mot alle påvirkbare årsaker tar høyde for dette og har dokumentert effekt (2). Anamnesen, med omstendigheter og symptomer forut for, under og etter fallet og ved tidligere fall, brukes sammen med opplysninger om komorbiditet og andre risikofaktorer for mer målrettet utredning. I tillegg skal det gjøres en legemiddelgjennomgang, undersøkelse av fysisk funksjon, inkludert vurdering av gange og balanse samt inspeksjon av føtter/skotøy og kartlegging av frykt for å falle.
Den kliniske legeundersøkelsen omfatter også en orienterende nevrologisk undersøkelse og kognitiv vurdering. Det er overlapping mellom fall og synkope (4), og det mangler ofte komparentopplysninger fordi pasientene gjerne faller når de er alene. Kunnskap og bevissthet om dette kompletterer fallutredningen i overensstemmelse med retningslinjene (2) og gjør den, etter vår mening, mer interessant.
Synkope er et kortvarig, selvbegrensende tap av bevissthet og postural tonus pga. global sirkulasjonsforstyrrelse til hjernen. Synkope må skilles fra epileptiske anfall, koma, hypoglykemi, vertigo osv., og det gjøres først og fremst på grunnlag av sykehistorien, gjerne med komparentopplysninger. Synkoper deles oftest i tre hovedtyper etter mekanisme (6), som nylig redegjort for i Tidsskriftet (7), og er noe forenklet illustrert i figur 3.
Ortostatisk synkope er synkope som ledd i ortostatisme, en mer eller mindre vedvarende svikt i evnen til å holde blodtrykket oppe i stående stilling, og skyldes oftest blodtrykkssenkende legemidler eller autonom svikt. Ortostatisk blodtrykk måles liggende og stående etter ett og tre minutter, og et blodtrykksfall på 20 mm Hg systolisk eller 10 mm Hg diastolisk eller til mindre enn 90 mm Hg systolisk, sammen med symptomer som svimmelhet, kaldsvette eller utmattelse, regnes som diagnostisk for ortostatisk hypotensjon og kan forklare fall.
Kardiale synkoper skyldes plutselig fall i minuttvolum pga. arytmi eller strukturell hjertesykdom (klaffefeil, proksimal koronarsykdom, hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati eller myksom). Synkope hos en pasient med hjertesykdom skal alltid mistenkes å være kardial. Ubehandlet har disse pasientene dårlig prognose, og de skal ha hjerteutredning, ofte som øyeblikkelig hjelp. De henvises sjelden til fallutredning på geriatrisk poliklinikk. Palpitasjoner, symptomer under aktivitet eller i liggende stilling og tilfeller av plutselig død hos personer under 40 år i familien skal gi mistanke om kardial synkope (8). Venstre grenblokk, bi- eller trifasikulære blokk er holdepunkter for dårlig ledningssystem i hjertet, og ved ellers uforklarte synkoper er intermitterende AV-blokk en så sannsynlig forklaring at pacemaker er indisert.
Reflekssynkope er en midlertidig og kortvarig dysfunksjon av et ellers velfungerende blodtrykksreguleringssystem. Blodtrykksfallet skyldes vasodilatasjon og/eller bradykardi, i varierende blanding. Reflekssynkope kan ofte diagnostiseres på grunnlag av anamnesen alene, og det er nesten alltid en ortostatisk komponent, i form av stående, eller iblant bare sittende stilling. Hos eldre er karotid sinussynkope den vanligste reflekssynkopen (5). Miksjonssynkope, hoste- og måltidsrelatert synkope er også relativt vanlige reflekssynkoper hos eldre.
Karotid sinussynkope er en raritet før 40 års alder. Den klassiske varianten der stram krage eller trykk mot halsen utløser synkope er sjelden. Hodevridning eller det å klø seg på halsen kan være nok, og hos eldre kan slik synkope oppstå uten kjent carotisstimulering. Det vanligste er at man ikke identifiserer noen utløsende mekanisme, men at diagnosen stilles ved carotismassasje. Det er ikke ofte man finner så overbevisende symptomreproduksjon som her – pasientens spontane utbrudd idet hun kom til seg selv bekrefter sammenhengen mellom symptomet fall og årsaken karotid sinussynkope.
Kravet om symptomreproduksjon er viktig, fordi carotishypersensitivitet er et vanlig funn hos eldre, spesielt hos menn (5). Dersom man ikke mistenker synkope og/eller har andre årsaker som godt forklarer fall, vil funn av en kardioinhibitorisk pause uten symptomer mest sannsynlig ikke bety noe for fallrisikoen, og pasienten skal følgelig ikke behandles med pacemaker. Etter nye retningslinjer er pacemaker oftest bare indisert dersom påvist pause er minst seks sekunder. Samtidig er dokumentasjonen for effekt av pacing styrket i form av lavere residivfrekvens av synkope (9).
Det er viktig å ta forbehold om effekt av pacemakerbehandling på redusert falltendens, fordi tilleggsårsaker finnes hos de fleste. Hos de skrøpeligste kan nok også mindre hemodynamiske forandringer utløse svimmelhet og ustøhet med påfølgende fall, selv om de ikke synkoperer (5). Hos disse vil tilpasset trening av styrke og balanse kunne være et effektivt tiltak mot flere fall, selv når synkope er avdekket og behandlet.
Mye av synkopeutredningen kan gjøres i allmennpraksis. En grundig anamnese med vekt på symptomer og utløsende situasjon vil oftest avklare om det dreier seg om en vasovagal synkope. Da kan man forklare mekanismen og berolige pasienten. Det er viktig å spørre direkte om alarmsymptomer – synkope ved anstrengelse eller i liggende stilling, fravær av utløsende årsak og tilfeller av plutselig død i familien må føre til henvisning.
Carotismassasje kan også gjøres i allmennpraksis, etter retningslinjene som er skissert over. Løpende EKG under selve undersøkelsen vil dokumentere en eventuell pause. Hvis synkopediagnosen er usikker eller det er fare for alvorlige konsekvenser, må pasienten henvises. Eldre mennesker kan på grunn av komorbiditet, usikkerhet rundt anamnesen og fare for alvorlige konsekvenser utgjøre en diagnostisk utfordring.