Diskusjon
Denne studien har vist at de fleste pasienter med ST-elevasjonsinfarkt bosatt på Sørlandet og i Telemark kommer til invasiv utredning og behandling, innenfor anbefalte tidsfrister. For mange pasienter med hjerteinfarkt uten ST-elevasjon var det derimot lang forsinkelse til revaskulariserende behandling, og de fikk dermed ikke behandling innen tidsfristene som er anbefalt i europeiske retningslinjer.
Hos pasienter med ST-elevasjonsinfarkt var tiden fra symptomdebut til sykehusinnleggelse relativt kort. Dette kan antakelig tilskrives god prehospital diagnostikk med direkte overføring av EKG til sykehus, en effektiv ambulansetjeneste og få forsinkende mellomledd. Tiden fra ankomst sykehuset til revaskularisering (dør-til-nål/ballong) er også kort. Denne undersøkelsen bekrefter en godt fungerende behandlingskjede og høy grad av etterlevelse av behandlingsretningslinjene for de aller fleste pasienter med ST-elevasjonsinfarkt. Våre funn samsvarer også godt med tidligere studier av tidsforløpet til revaskularisering ved ST-elevasjonsinfarkt (20)-(22).
Noen pasienter med ST-elevasjonsinfarkt ble først innlagt ved sykehus uten mulighet for perkutan koronar intervensjon. Dette kan skyldes uklare symptomer, vanskelig tolkbart eller feiltolket EKG eller betydelig komorbiditet med behov for avklaring først. Hos kun tre av pasientene som ble innlagt med ST-elevasjonsinfarkt ved Sørlandet sykehus Arendal i 2012, var det gitt trombolytisk behandling prehospitalt. Hovedårsaken til at denne behandlingen er lite brukt i vårt sykehusområde, er sannsynligvis kort transporttid til invasivt senter. Etter vår mening bør likevel trombolytisk behandling prehospitalt eller på lokalsykehus vurderes hos flere pasienter med kort symptomtid og lang/forsinket transport også i vår region.
Tidlig revaskularisering også ved hjerteinfarkt uten ST-elevasjon i EKG er en av de største endringene i de nye retningslinjene for behandling av pasienter med akutt hjerteinfarkt (ramme 1) (12). Pasienter med ikke-ST-elevasjonsinfarkt anbefales nå koronar angiografi innen henholdsvis to eller 24 timer avhengig av risiko. European Society of Cardiologys retningslinjer omhandler også pasienter med akutt koronarsyndrom uten hjerteinfarkt (12). Denne gruppen har lavere risiko og anbefales henholdsvis koronar angiografi innen 72 timer, koronar angiografi elektivt eller ingen invasiv utredning avhengig av risikoprofil og funn ved ikke-invasiv utredning. Pasienter med akutt koronarsyndrom uten hjerteinfarkt er ikke inkludert i denne studien.
Vi har ikke identifisert andre studier der man har undersøkt forsinkelse til revaskularisering ved ikke-ST-elevasjonsinfarkt med utgangspunkt i de nye europeiske retningslinjene. Tidlig diagnose – både prehospitalt og ved ankomst sykehus – er vanskeligere ved ikke-ST-elevasjonsinfarkt enn ved ST-elevasjonsinfarkt fordi klare EKG-kriterier mangler. Norsk hjerteinfarktregister mangler detaljerte opplysninger om angiografiske funn, men fra andre studier estimeres at minst 30 % av pasientene med ikke-ST-elevasjonsinfarkt har okklusjon av koronarkar og dermed burde vært invasivt utredet og behandlet umiddelbart (5). Vi mener at for få av pasientene med ikke-ST-elevasjonsinfarkt som innlegges direkte på Sørlandet sykehus Arendal, blir revaskularisert innen to timer. Påvisning av nye regionale forskjeller i myokardbevegelse ved ekkokardiografi kan bidra til å skille bedre mellom hjerteinfarkt med og uten koronar okklusjon (5). Ekkokardiografi i akuttmottak er anbefalt som fast rutine i de nye retningslinjene for akutt koronarsyndrom uten ST-elevasjon (12). Nye ekkokardiografimodaliteter som måling av hjertemuskelens evne til deformasjon i rom (strain) kan bedre den diagnostiske presisjonen ytterligere (5). Ved Sørlandet sykehus Arendal gjennomføres tidlig ekkokardiografi i stadig større utstrekning hos pasienter med mistenkt ikke-ST-elevasjonsinfarkt for bedre å selektere pasienter til tidlig koronar angiografi/PCI. Likevel tror vi at ytterligere opplæring av leger i tilstedevakt og sterkere fokus på denne pasientgruppen i hele behandlingskjeden er nødvendig.
Svært få pasienter innlagt ved andre sykehus først har hatt mulighet til invasiv utredning og behandling innen to timer. For å behandle pasienter med ikke-ST-elevasjonsinfarkt og svært høy risiko etter gjeldende retningslinjer, kreves bedre prehospital diagnostikk og risikostratifisering, slik at disse kan håndteres på tilnærmet samme måte som pasienter med ST-elevasjonsinfarkt. Pasientene som etter nye retningslinjer bør ha umiddelbar koronar angiografi, må derfor transporteres direkte til invasivt senter. Flertallet av pasientene med ikke-ST-elevasjonsinfarkt i vårt materiale hadde forandringer i EKG. Bedre telemedisinsk vurdering av prehospitalt EKG og overføring av kliniske opplysninger fra ambulanse til sykehuslege vil kunne forbedre seleksjonen av pasienter til umiddelbar koronar angiografi. Dette vil medføre noen endringer i dagens pasientflyt mellom sykehusene, men totalt sett mener vi det kan føre til redusert belastning på sykehusene i regionen, da de fleste av disse pasientene uansett angiograferes i løpet av oppholdet.
Pasienter med hjerteinfarkt som ikke revaskulariseres akutt, anbefales i nye retningslinjer koronar angiografi innen 24 timer (såfremt det ikke foreligger kontraindikasjoner som f.eks. stor komorbiditet eller høy risiko for komplikasjoner). I vårt sykehusområde har vi bare delvis klart å implementere denne endringen. Andelen pasienter undersøkt med angiografi innen 24 timer er signifikant lavere i pasientgruppen som først innlegges ved et annet sykehus før de overflyttes til Sørlandet sykehus Arendal, enn for dem som legges inn direkte. For å kunne tilby tidligere invasiv utredning og behandling av ikke-ST-elevasjonsinfarkt må, etter vår oppfatning, pasienter med mistanke om akutt hjerteinfarkt og høy risiko også vurderes for innleggelse direkte ved sykehus med PCI-beredskap. Pasienter med brystsmerter som vurderes å ha lav risiko for hjerteinfarkt bør, som tidligere, innlegges lokalsykehus først for utredning.
Studien er basert på relativt få pasienter, kun ett invasivt senter og omfatter et begrenset geografisk område. Befolkningssammensetning og befolkningsmønster har derfor betydning for resultatene. Enkelte anamnestiske pasientopplysninger har manglet i registeret, og vi har ikke hatt mulighet til å komplettere disse senere. Tidspunkt for symptomdebut er basert på anamnese og er derfor forbundet med noe usikkerhet. Enkelte registerparametere er avhengig av en viss grad av individuell vurdering. Vi har forsøkt å unngå systematiske feil gjennom uavhengig lokal kvalitetssikring, men feilregistreringer kan likevel forekomme. Diagnosesøk i sykehusets pasientadministrative system er benyttet for å sikre komplett registrering av alle hjerteinfarkt. Pasienter som feilaktig ikke har fått diagnosen hjerteinfarkt ved utskrivning, er derfor ikke registrert i Norsk hjerteinfarktregister. Vi har ikke kunnet skille mellom pasienter med ikke-ST-elevasjonsinfarkt med svært høy og høy risiko, siden denne variabelen mangler i det nasjonale hjerteinfarktregisteret, og kan derfor ikke si hvor stor andel av pasientene som burde ha vært til angiografi innen to timer. Andelen pasienter med hjerteinfarkt som ikke ble utredet med koronar angiografi i vår region er heller ikke kjent, siden vi ikke har hatt tilgang til hjerteinfarktregistrene ved de øvrige sykehusene. En tilsvarende undersøkelse av etterlevelse av behandlingsretningslinjer bør gjennomføres på nasjonalt nivå når nasjonale data fra Norsk hjerteinfarktregister foreligger.
Tross nevnte begrensninger identifiserer denne studien et forbedringspotensial i behandlingen av pasienter med hjerteinfarkt uten ST-elevasjon. Etter vår oppfatning kan dette best løses ved at pasienter med sterk klinisk mistanke om akutt hjerteinfarkt innlegges direkte ved sykehus med PCI-beredskap.