Andreas Austgulen Westin, Jørgen G. Bramness, Fatemeh Chalabianloo, Tarjei Rygnestad, Lars Slørdal Om forfatterne

Det er ingen tvil om at pregabalin kan misbrukes. Hvor mye mer dokumentasjon trenger vi før det legges restriksjoner på forskrivningen?

Figur 1  Antall personer som har hentet ut minst én resept på pregabalin og omsetningen i millioner kroner i perioden 2004 – 11. Nedgangen/utflatingen fra 2008 skyldes trolig at pregabalin ble fjernet fra forhåndsgodkjent refusjon ved smertebehandling. Tall fra Reseptregisteret (7)

Pregabalin (Lyrica) kom på markedet i 2004. Det fikk markedsføringstillatelse med to godkjente indikasjoner: partielle epileptiske anfall og nevropatiske smerter (1). I USA og Europa har henholdsvis fibromyalgi og generalisert angstlidelse i ettertid kommet til som bruksområder. Ved partielle epileptiske anfall er pregabalin i begrenset grad indisert som tilleggsbehandling (2), ved nevropatiske smerter er det tredjevalg (3), og ved fibromyalgi og generalisert angstlidelse er midlets berettigelse i beste fall omdiskutert (4 – 6). Likevel bruker 17 000 nordmenn pregabalin for til sammen 100 millioner kroner årlig (7) – i all hovedsak på folketrygdens regning (upubliserte data fra Helseøkonomiforvatningen). Inkluderer vi Sverige og Danmark, forskrives pregabalin for rundt en halv milliard kroner årlig (8), og på verdensbasis er den årlige om setningen på over 18 milliarder norske kroner (9). Med sin tredjeplass blant Pfizers mest omsatte legemidler (etter Lipitor og Enbrel), er pregabalin utvilsomt en kommersiell suksess for produsenten.

Ruspotensialet tidlig erkjent

Allerede før pregabalin kom på markedet viste kliniske studier en uvanlig høy forekomst av rusopplevelse og eufori blant pasientene (10, 11). Ruseffekten av 450 mg pregabalin (halvannen definert døgndose (DDD) og 75 % av anbefalt maksimaldose) ble av rusmisbrukere sammenliknet med den de fikk av 30 mg (3 DDD) diazepam (10), og kritiske røster i USA anbefalte å lovregulere forskrivning av pregabalin på linje med benzodiazepiner. Dette ble avslått av Drug Enforcement Administration (DEA), dels med den begrunnelse at avhengige forsøksdyr diskriminerte mellom pregabalin og benzodiazepiner (11). Det hører ellers – heldigvis, får vi si – med til sjeldenhetene å se at humandata avvises på grunnlag av dyrestudier. DEA plasserte pregabalin i den laveste kategorien legemidler med forskrivningsrestriksjoner (schedule V) sammen med bl.a. kodeinholdige hostemiksturer (11). I Europa la man ingen begrensning på forskrivningen (12); i Norge finner vi følgelig pregabalin i reseptgruppe C.

Misbruksfare

Historien har lært oss at det kan ta lang tid å avsløre et nytt legemiddels misbrukspotensial. Som eksempler kan nevnes at heroin lenge var i bruk som hostemedisin (13), og at det tok 20 år før man erkjente misbruks- og avhengighetsfare ved bruk av benzodiazepinene (14). For pregabalins vedkommende tok det fem år fra markedsføringsdebut til misbrukspotensialet første gang var tema i et medisinskfaglig tidsskrift – av alle steder i Tidsskriftet (15).

I 2010 ble de første kasuistikkene som omhandlet pregabalinmisbruk og -avhengighet publisert. Rapportene kom nesten samtidig fra både Tyskland (16), USA (17), Sverige (18) og Norge (19), og formidlet liknende historier om pasienter som opplevde at bruk av pregabalin induserte rus, doseøkning og seponeringsvansker. Flere rapporter har kommet i løpet av de to siste årene (8, 20 – 23). Verdens helseorganisasjon, som fører et felles internasjonalt bivirkningsregister, har mottatt til sammen 805 meldinger (hvorav 30 norske) om pregabalinmisbruk og -avhengighet (24); signalet er med andre ord meget tydelig. Vi vet at pregabalin er etterspurt og blir videresolgt, stjålet og misbrukt. Opplysninger fra internett viser at preparatet til og med blir satt intravenøst og rektalt (23). Og som vanlig ser vi kun toppen av isfjellet: På et seminar om vanedannende legemidler i Trondheim i november 2012 ba vi de 180 tilhørerne – hovedsakelig allmennpraktiserende leger – markere med håndsopprekning hvorvidt de hadde pasienter som misbrukte eller var blitt avhengige av pregabalin. Rundt halvparten av forsamlingen rakte hånden i været. På spørsmål om hvor mange som hadde meldt dette som bivirkning, gikk samtlige hender ned igjen.

Nevropatiske smerter

Pregabalins største bruksområde er nevropatisk smerte (upubliserte data fra Helseøkonomiforvaltningen). Dette er en heterogen tilstand hvor vi generelt savner effektiv og godt dokumentert terapi. Behandlingen har ofte elementer av prøving og feiling, noe som i praksis betyr at mange av pasientene før eller senere får pregabalin. En liberal forskrivingspraksis av et potensielt vanedannende medikament til en gruppe pasienter med høyt og vedvarende lidelsestrykk er problematisk. I lys av den begrensede effektdokumentasjonen av pregabalin mener vi at en innstramming av forskrivningspraksis kan foretas uten negative konsekvenser for denne pasientgruppen.

Konklusjon

Indikasjonene for bruk av pregabalin er ikke livstruende, og det finnes gjennomgående likeverdige eller bedre terapialternativer. På en slik bakgrunn fremstår bivirkningene, og spesielt rus- og avhengighetspotensialet, som store kostnader. Dersom pregabalin flyttes fra reseptgruppe C til B, vil misbruksfaren tydeliggjøres og tilgjengeligheten reduseres. Så hva venter vi på?

Publisert først på nett.

1

Tassone DM, Boyce E, Guyer J et al. Pregabalin: a novel gamma-aminobutyric acid analogue in the treatment of neuropathic pain, partial-onset seizures, and anxiety disorders. Clin Ther 2007; 29: 26 – 48. [PubMed] [CrossRef]

2

Pregabalin: new drug. Very similar to gabapentin. Prescrire Int 2005; 14: 203 – 6. [PubMed]

3

Wong MC, Chung JW, Wong TK. Effects of treatments for symptoms of painful diabetic neuropathy: systematic review. BMJ 2007; 335: 87. [PubMed] [CrossRef]

4

Holtedahl R. Tvilsom dokumentasjon av effekten av pregabalin ved fibromyalgi. Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130: 1032 – 6. [PubMed]

5

Fibromyalgia: poorly understood; treatments are disappointing. Prescrire Int 2009; 18: 169 – 73. [PubMed]

6

Pregabalin: new indication. Generalised anxiety: better to use benzodiazepine. Prescrire Int 2007; 16: 104. [PubMed]

7

Reseptregisteret (www.reseptregisteret.no). Omsetning av pregabalin i 2011 (10.12.2012).

8

Schroll J. Lyrisk tragedie. Ugeskr Læger 2012; 174: 592.. [PubMed]

9

Pfizer. 2010 Financial report. (www.sec.gov/Archives/edgar/data/78003/000119312511048877/dex13.htm) (12.2.2013).

10

Drug Enforcement Administration. Schedules of controlled substances: Placement of pregabalin into schedule V. Fed Regist 2005; 92: 25502 – 5. www.gpo.gov/fdsys/pkg/FR-2005-05-13/html/05-9634.htm (29.1.2013).

11

Drug Enforcement Administration. Schedules of controlled substances: Placement of pregabalin into schedule V. Final rule. Fed Regist 2005; 144: 43633 – 5. www.gpo.gov/fdsys/pkg/FR-2005-07-28/html/05-15036.htm (29.1.2013).

12

European Medicines Agency (EMEA). Lyrica. Scientific discussion. London 2004. www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Scientific_Discussion/human/000546/WC500046600.pdf (29.1.2013).

13

de Ridder M. Heroin: new facts about an old myth. J Psychoactive Drugs 1994; 26: 65 – 8. [PubMed] [CrossRef]

14

Lader M. History of benzodiazepine dependence. J Subst Abuse Treat 1991; 8: 53 – 9. [PubMed] [CrossRef]

15

Chalabianloo F, Schjøtt J. Pregabalin og misbrukspotensial. Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 186 – 7. [PubMed]

16

Grosshans M, Mutschler J, Hermann D et al. Pregabalin abuse, dependence, and withdrawal: a case report. Am J Psychiatry 2010; 167: 869. [PubMed] [CrossRef]

17

Filipetto FA, Zipp CP, Coren JS. Potential for pregabalin abuse or diversion after past drug-seeking behavior. J Am Osteopath Assoc 2010; 110: 605 – 7. [PubMed]

18

Schwan S, Sundström A, Stjernberg E et al. A signal for an abuse liability for pregabalin–results from the Swedish spontaneous adverse drug reaction reporting system. Eur J Clin Pharmacol 2010; 66: 947 – 53. [PubMed] [CrossRef]

19

Westin AA, Strøm EJ. Ja, pregabalin kan misbrukes! Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130: 2108. [PubMed]

20

Skopp G, Zimmer G. Pregabalin–a drug with abuse potential? Arch Kriminol 2012; 229: 44 – 54. [PubMed]

21

Gabapentin and pregabalin: abuse and addiction. Prescrire Int 2012; 21: 152 – 4. [PubMed]

22

Caster O, Edwards IR, Norén GN et al. Earlier discovery of pregabalin’s dependence potential might have been possible. Eur J Clin Pharmacol 2011; 67: 319 – 20. [PubMed] [CrossRef]

23

Schifano F, D’Offizi S, Piccione M et al. Is there a recreational misuse potential for pregabalin? Analysis of anecdotal online reports in comparison with related gabapentin and clonazepam data. Psychother Psychosom 2011; 80: 118 – 22. [PubMed] [CrossRef]

24

Verdens helseorganisasjon. Bivirkningsdatabase. www.who-umc.org/DynPage.aspx?id=98078&mn1=7347&mn2=7252&mn3=7322 (14.2.2013).

Kommentarer

(2)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.

Per Bergsholm

Westin et al ønsker pregabalin flyttet til reseptgruppe B (1). Forløperen gabapentin kom i bruk på 1990-tallet. På et seminar med Robert M Post spurte da en sint ung kollega hvorfor mange brukte gabapentin ved bipolar lidelse når det ikke hadde dokumentert effekt her. Post svarte lakonisk: "Perhaps they know something that vi don’t know". I 2001 sa Frederick K Goodwin om gabapentin at "it is a very useful anxiolytic and a very useful hypnotic … promising for managing alcohol and benzodiazepine withdrawal … seems to have very few side effects" (2).

Erik Hjelvin

I Tidsskriftet nr 6, 2013 tar Westin et al. til orde for en endring av pregabalin fra reseptgruppe C til B (1). Innlegget er upresist på flere punkter og inneholder faktiske feil.

Anbefalte artikler