Nevrografi ved karpaltunnelsyndrom

Nevrografi ved carpal tunnel syndrom
Vi har med interesse lest Todnem og Sands artikkel i Tidsskriftet nr.2/2013 (1).
Vi er ikke i tvil om at nevrografi er nyttig når det kliniske bildet er ukart. Vår erfaring er at dette dreier seg om omkring en fjerdedel av pasienter som henvises med spørsmål om karpaltunnelsyndrom (CTS) (2).
Det er ellers en del påstander i artikkelen vi ikke kan si oss enige i sett ut fra et kirurgisk ståsted. Diagnosen av CTS er først og fremst klinisk. Dette fremheves blant andre av nevrofysiolog Bland i artikkelen som Todnem og Sand viser til (3). Bland rapporterte at bare 75% av operasjoner er vellykkede, som artikkelforfatterne skriver, men også at resultatene ikke har blitt bedre i årene fra 1988 til 2006. En må formode at andelen med preoperativ nevrofysiologi har økt i denne perioden. I vår egen studie var 63 av 68 pasienter med typisk CTS fornøyde med resultatet av inngrepet, på tros av at det ikke forelå preoperativ nevrofysiologi. Flere andre kirurger har også funnet at det kliniske resultatet ikke bedres ved rutinemessig preoperativ nevrofysiologi (4).
Forfatterne hevder at vår studie og andre har en uklar definisjon av et vellykket resultat. Vår definisjon var at symptomer var borte få dager etter operasjon. Formodentlig ønsker forfatterne seg et mer objektivt mål, for eksempel normalisering i nevrofysiologi postoperativt sammenlignet med preoperativ. En kan vel undres på om pasienter ville synes det er nødvendig. Hvis symptomene er borte tror vi er de fornøyde, uavhengig av hva laboratorieundersøkelser måtte vise.
Det vanlige er at pasienter som kommer til operasjon har hatt symptomene lenge. Det tar tid før lege oppsøkes, undersøkelse på poliklinikk har ventetid på minst 3 måneder, deretter kommer ventetid på operasjon som ofte igjen dreier seg om ca. 3 måneder. Et konservativt behandlingsopplegg med håndleddsskinne, cortisoninjeksjon og evt. forandring av mulig utløsende virksomhet kan klart forsøkes i ventetiden. Vi er innforstått med at plagene kan gå bort spontant eller ved konservativ behandling, og vurderer derfor pasientens symptomer på nytt på operasjonsdagen. Om symptomer har vært til stede i mange måneder og forsvinner rett etter operasjon, må en kunne tro at kirurgien har vært av betydning for utfallet.
Et av våre viktigste ankepunkt mot rutinemessig å utføre nevrografi før operasjon er imidlertid at sensitiviteten til undersøkelsen er 85%, som forfatterne skriver i sin artikkel. Dette medfører at 15 % av dem med CTS ikke vil få diagnosen bekreftet ved nevrografi. Hva skjer med disse pasientene? Vil de bli operert likevel? Hva var i så fall hensikten med den nevrofysiologiske undersøkelsen? I vårt eget materiale ble 63 pasienter kvitt sine symptomer (2). Av disse hadde 14 normal nevrografi. Hvor mange pasienter med CTS blir ikke henvist til speisalist når evrofysiologi rekvirert av primærlege rapporteres som normal?
Det anføres at preoperativ nevrografi er nødvendig for å vurdere en eventuell ny nevrografi postoperativt. Hvor ofte skjer dette i praksis? Av 391 pasienter vi operert for CTS med preoperativ nevrografi i perioden 1/1.210 til 30/6 2011 ble det rekvirert senere nevrografi hos 4. Det er vanskelig å se at dette berettiger rutinemessig preoperativ nevrofysiologi.
I vårt land er det ofte langt til nevrofysiolog, og det er ventetid. Rutinemessig nevrofysiologi bety lange reiser og betydelig delay for mange pasienter. Det er ikke klart at dette er god prioritering av Helsevesenets eller pasientens resurser.
Selvfølgelig, som ved all kirurgi kan ting gå galt også ved operativ behandling av CTS. Fra 2005 til 2010 ble det sendt 92 klager til Norsk Pasientskadeerstatning (NPS) etter operativ behandlig av CTS ( Personlig meddelselse, Mette Willumstad Thomsen, NPS). Til sammen 44 fikk medhold. Årsaken var nerveskader hos 23 og mangelfullt spaltet ligament hos 11. Bare hos 2 var manglende preoperativ nevrofysiologi et moment. I denne perioden ble det operert 1358 pasienter bare ved vår avdeling, og totalantallet operasjoner for hele landet må være høyt.
Hvis det er slik at årelang klinisk og akademisk bestrebelse på å oppnå et godt resultat hos alle som opereres for CTS ikke har ført oss fremover, må vi heller satse på opplæring i klinisk undersøkelse og operativ teknikk, og ikke på overflødige nevrofysiologiske rutineundersøkelser.

Referanser:
1: Todnem K, Sand T. Nevrografi ved karpaltunnelsyndrom. Tidsskr Nor laegeforen 2013; 133: 170-3.
2: Finsen V, Russwurm H. Neurophysiology not required before surgery for typical carpal tunnel syndrome. J Hand Surg 2001; 26B: 61-4.
3: Bland JDP. Treatment of carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 2007; 36: 167-71.
4: Zyluk A, Szlosser Z. The results of carpal tunnel release for carpal tunnel syndrome diagnosed on clinical grounds, with or without electrophysiological investigations: a randomized study. J Hand Surg 2013; DOI: 10.1177/1753193412445162

Trondheim den 11.2.2013

Harald Russwurm
Vilh. Finsen
.

Vi vil takke Russwurm & Finsen (1) for interessen for vår artikkel om nevrografi ved karpaltunnelsyndrom (2). Den kliniske delen av diagnosen er selvfølgelig svært viktig, men vi er også enig med den amerikanske ortopediforeningen som i sine retningslinjer anbefaler nevrografi før en operasjon (3). Vi tror at pasienten er tjent med at diagnosen er så sikker som mulig før et operativt inngrep blir gjennomført. Det er kombinasjonen av typisk klinikk og typisk nevrografi som gir optimal informasjon om diagnosen karpaltunnelsyndrom (4).

Mange studier viser en høy korrelasjon mellom klinikk (anamnese og funn) og nevrografi ved karpaltunnelsyndrom, men klinikk og nevrografi gir gjensidig tilleggsinformasjon og supplerer hverandre. Dersom man velger «typisk klinikk» som gullstandard vil derfor sensitiviteten av nevrografi beregnes til mer enn 85 % (5). Russwurm & Finsen (1) spør om 15 % da vil risikere ikke å få behandling? Nei, slik bør det ikke være, men mange pasienter med normal nevrografi bør få et ikke-operativt behandlingstilbud. Noen vil nok allikevel velge operasjon.

I leserbrevet nevner Russwurm & Finsen (1) et annet viktig poeng som vi også omtalte i vår artikkel (2); at mange norske pasienter dessverre får komplikasjoner eller skader i forbindelse med operasjon. I følge Russwurm & Finsen var det «23 tilfeller av overskjæringer av nerve» meldt til NPE perioden 2005-10 (1). Etter vår mening bør en derfor være tilbakeholden med å utsette pasienter uten sikkert karpaltunnelsyndrom for en peroperativ risiko. Av 2137 pasienter henvist til vår seksjon med mistenkt karpaltunnelsyndrom fra januar 2008-oktober 2011 hadde 835 (39 %) normal nevrografi. Dersom både standard og utvidet nevrografi er helt normal vil det som oftest være riktig å fortsette diagnostikken eller tilby konservativ behandling og klinisk oppfølging.

Som omtalt i vår artikkel kan det være andre grunner til at det postoperative resultatet ikke alltid er som forventet. Både placeboeffekten og spontan symptomremisjon hos pasienter med andre sykdommer eller uspesifiserte brakialgier kan bidra til et klinisk vellykket postoperativt resultat. På den annen side vil pasienter med en uttalt aksonal trykknevropati i karpaltunnelen noen ganger oppleve svært langsom eller usikker symptomlindring, også etter en optimal og komplikasjonsfri kirurgisk frilegging.

Hvorfor er det fortsatt en tilsynelatende uenighet om betydningen av nevrografi? En grunn er som nevnt i vår artikkel, for dårlig kvalitet på mange vitenskapelige studier. En fersk studie som Russwurm & Finsen (1) henviser til sammenligner tilsynelatende effekten av utført standard-nevrografi på et postoperativt resultat (6). Ved å lese artikkelen framgår det imidlertid at nevrografiresultatet verken ble brukt i diagnostikken eller i analysen av resultatene.

Nevrografi har en spesifisitet som er høyere enn 95 % og gir informasjon om patofysiologiske endringer i medianusnervens funksjon (5). Nevrografi bør derfor som en hovedregel benyttes i diagnostikken av karpaltunnelsyndromet. Det er også fornuftig å satse mer på opplæring i klinisk diagnostikk og operativ teknikk (1). Et godt samarbeid mellom behandlende kirurg og klinisk nevrofysiolog bør derfor etableres.

Trond Sand
trond.sand@ntnu.no
Kari Todnem
Minibiografier
Trond Sand (f.1952) er spesialist i klinisk nevrofysiologi og nevrologi. Han er seksjonsoverlege ved Avdeling for nevrologi og klinisk nevrofysiologi ved St.Olavs Hospital og professor i klinisk nevrofysiologi ved Institutt for nevromedisin, NTNU
Kari Todnem (f 1944) er dr. med og spesialist i klinisk nevrofysiologi og nevrologi. Hun er overlege ved Avdeling for nevrologi og klinisk nevrofysiologi ved St.Olavs Hospital

Litteratur
1. Russwurm H, Finsen V. Nevrografi ikke alltid nødvendig. Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133:611
2. Todnem K, Sand T. Nevrografi ved karpaltunnelsyndrom Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133: 170-3
3. Keith MW, Masear V, Chung KC et al. American Academy of Orthopaedic Surgeons Clinical Practice Guideline on diagnosis of carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Am 2009;91:2478-9
4. Rempel D, Evanoff B, Amadio PC et al. Consensus criteria for the classification of carpal tunnel syndrome in epidemiologic studies. Am J Public Health 1998;88:1447-51
5. Jablecki CK, Andary MT, Floeter MK et al. Practice parameter: Electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome. Report of the American Association of Electrodiagnostic Medicine, American Academy of Neurology, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology 2002;58:1589-92
6. Zyluk A, Szlosser Z. The results of carpal tunnel release for carpal tunnel syndrome diagnosed on clinical grounds, with and without electrophysiological investigations: a randomized study. J Hand Surg Eur Vol 2013;38E:44-9

Spesialist i klinisk nevrofysiologi og nevrologi Trond Sand

Avdeling for nevrologi og klinisk nevrofysiologi ved St.Olav

Medforfattere:
Kari Todnem