Diskusjon
Denne kasuistikken belyser en sjelden autoimmunmediert sykdom som kjennetegnes av betennelse i bruskvev. Residiverende polykondritt kan affisere mange organer, men øre, nese, ledd og luftveier er oftest affisert. Fremre thoraxvegg er et hyppig predileksjonssted for leddbetennelse. Residiverende polykondritt krever immunsuppressiv behandling med glukokortikoider, metotreksat, azatioprin, cyklofosfamid eller tumornekrosefaktor-α-hemmere (TNF-α-hemmere). Hos den aktuelle pasienten ble diagnosen stilt på bakgrunn av trakeomalasi, seronegativ perifer og parasternal artritt, mulig skleritt og forhøyede akuttfaseparametre. Andre sykdommer med liknende symptomer og funn ble utelukket.
Få epidemiologiske studier er foretatt av residiverende polykondritt, men den årlige insidensen i en amerikansk studie er beregnet til 3,5 nye tilfeller per en million innbyggere (4). Residiverende polykondritt opptrer hyppigst i aldersgruppen 40 – 60 år, men kan opptre i alle aldre. Det er ingen forskjell i forekomst med hensyn til kjønn og rase. En genetisk assosiasjon til HLA-DR4 og DR6 er beskrevet. Hos voksne pasienter er samtidig annen revmatisk autoimmun sykdom, myelodysplastisk sykdom og malign hematologisk sykdom beskrevet hos opptil 30 % (3).
De mest brukte kriterier for diagnose er McAdams-kriteriene (5), som krever til-stedeværelse av tre eller flere av følgende kliniske symptomer: bilateral aurikulær kondritt, ikke-erosiv, seronegativ polyartritt, nasal kondritt, okulær inflammasjon, kondritt i store luftveier og vestibulær og/eller kokleær dysfunksjon. Det finnes ingen spesifikke laboratoriefunn for sykdommen og ingen spesifikke autoantistoffer. Forhøyet SR, CRP, leukocytose eller trombocytose kan være til stede. I noen tilfeller er funn av anti-kollagen type 2-antistoffer rapportert, deres nytte og betydning må evalueres videre (3).
Aurikulær affeksjon er den mest vanlige presentasjonsformen og forekommer hos omkring 40 % ved sykdomsstart og hos 80 % i forløpet (4). Ofte feildiagnostiseres symptomene initialt som infeksjon. Langvarig, residiverende betennelse kan føre til sammenfall av aurikkelen, såkalt «blomkåløre». Den aktuelle pasienten hadde ingen tegn til aurikkelinflammasjon, men hadde hatt to tidligere episoder med svimmelhet uten patologiske funn ved MR caput, og det kan derfor tenkes at symptomene var relatert til vestibulær affeksjon ved residiverende polykondritt. Hørseltap, tinnitus og svimmelhet forekommer ved betennelse av det indre øret og kan føre til både vestibulær og kokleær dysfunksjon.
Perifer artritt og parasternal leddbetennelse forekommer hos omkring 70 % av pasientene og er den nest hyppigste presentasjonsformen etter aurikkelaffeksjon. Parasternal affeksjon ses nesten like hyppig som perifer artritt (3, 4). I en spansk studie hadde sju av 14 pasienter kostokondral leddbetennelse, mens ni pasienter hadde perifer artritt (6). For klinikeren er det derfor viktig å være oppmerksom på residiverende polykondritt som en differensialdiagnose ved fremre thoraxvegg-syndrom.
Øyeaffeksjon forekommer hos 60 %, typisk i form av episkleritt, skleritt, uveitt og proptose (4). Hos den aktuelle pasienten var det bemerket rubor i sclera på venstre øye. Det er nærliggende å tolke funnet som tegn på skleritt eller episkleritt, da øyemanifestasjoner er hyppige og pasienten ikke hadde ledsagende symptomer på konjunktivitt. Omkring 60 % har neseaffeksjon under sykdomsforløpet (4). Ved langvarig, kronisk inflammasjon ses utvikling av sadelnese grunnet destruksjon av nesebrusk.
Affeksjon av store luftveier (som inkluderer larynx, trachea og bronkier) anses som alvorlig organmanifestasjon ved residiverende polykondritt, selv om kliniske funn varierer fra asymptomatisk og subtil betennelse til livstruende komplikasjoner (3). Typiske symptomer er heshet, inspiratorisk stridor, dyspné og uproduktiv hoste. Pasientens skildring av nattlig oppvåkning med akutt åndenød kan forklares ut ifra typisk trakeal kollapstendens ved ekspirasjon grunnet trakeomalasi. Ofte fører trakeal kollapstendens til sekundære infeksjoner. Dette kan passe med at pasienten opplevde en kortvarig bedring etter hver antibiotikakur, men uten å bli symptomfri. For å kunne vurdere grad av inflammasjon, stenose og kollapstendens i luftveiene er bronkoskopi indisert hos alle pasienter med residiverende polykondritt som har respiratoriske symptomer. Pasienter med uttalt sentral luftveisobstruksjon kan ha behov for intervensjonbronkoskopi i form av ballongdilatasjon, stentimplantasjon, endobronkial laserbehandling eller trakeotomi, som kan være livreddende (7).
CT thorax er svært nyttig for vurdering av affeksjon av store luftveier. Typiske funn er veggfortykkelse og lumeninnsnevring i tra-chea, larynx eller bronkier og/eller ekspiratorisk kollapstendens i trachea og store bronkier (fig 1, fig 2). For å påvise kollapstendens i store luftveier er det helt avgjørende å ta tilleggsbilder i ekspirasjon, som hos denne pasienten, da vanlig CT i inspirasjon kan være helt normal. Selv om trakeomalasi er et karakterisk funn ved residiverende polykondritt, kan det ikke regnes for å være patognomonisk, da slike funn også kan forekomme ved Wegeners granulomatose og annen kronisk betennelse i luftveiene. Histologisk bekreftet diagnose med påvisning av kondritt i form av perikondrale lymfocyttinfiltrater er ønskelig (3). I praksis viser det seg dog ofte vanskelig å få dype nok biopsier med tilstrekkelig bruskmateriale.
Ekkokardiografiske kontroller bør gjøres regelmessig hos pasienter med residiverende polykondritt. Omkring 10 % utvikler klinisk signifikant aorta- eller mitralklaffaffeksjon, som skyldes destruksjon av brusk og kollagene strukturer i selve klaffen, aortaringen eller fortykkelse av aortaroten. Kirurgisk behandling kan være nødvendig, men resultatene har delvis vært nedslående (3). Ekkokardiografi hos vår pasient ga ingen mistanke om hjerteklaffaffeksjon.
Behandlingen omfatter både medikamentell terapi og i noen tilfeller bronkoskopisk intervensjon som nevnt ovenfor (8). Hovedmålet er å oppnå symptomkontroll og hindre progresjon, samtidig som full tilbakegang ikke kan forventes ved irreversibel bruskskade (7). Behandlingsanbefalinger ved residiverende polykondritt baserer seg i stor grad på empiri og publiserte kasuistikker. Pasienter med lavgradig, lokalisert sykdom uten indre organaffeksjon kan ha nytte av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler. Dersom dette er uten effekt, er glukokortikoider i nedtrappende doser neste valget, eventuelt gitt som pulsbehandling initialt. De fleste pasienter vil imidlertid ha behov for annen immunosuppressiv behandling for å stabilisere tilstanden. Mest vanlig er bruk av cyklofosfamid, azatioprin og metotreksat, men TNF-α-hemmere, som etanercept, infliximab og adalimumab, har vist gode resultater i en rekke kasuistikker. Cyklofosfamid administreres oftest som pulsbehandling over noen måneder, med videre oppfølgende behandling med metotreksat eller azatioprin. Bruk av mykofenolatmofetil, anakinra, leflunomid, tocilizumab, rituksimab og intravenøs immunglobulin har derimot vist varierende effekt (3, 9, 10).
Prognosen er de siste tiårene sannsynligvis blitt bedre på grunn av moderne medikamentell- og intervensjonsbehandling (7). I en tidligere studie er femårsoverlevelsen rapportert å være 74 % (4), mens en nyere studie viser overlevelse på 95 % etter fire år (8).