Diskusjon
En ny risikomodell for dødelighet av hjerte- og karsykdommer er presentert. Den er kalibrert til dagens dødelighetsnivå og passer bedre enn SCORE-modellen for norske forhold i dag. Men bare nye kohortstudier vil vise om vi har fordelt risikoen riktig på de ulike risikonivåene.
Flere land har utviklet egne SCORE-diagrammer justert til nasjonale forhold (15). NORRISK avviker fra disse ved at vi har benyttet relative risikoer fra norske kohortstudier, de andre har benyttet relative risikoer fra SCORE-databasen.
NORRISK har det samme dilemmaet som SCORE – det er en sterk effekt av alder. Nesten ingen under 50 år har over 5 % risiko for å dø av hjerte- og karsykdom innen ti år. For aldersgruppen 59 – 61 år hadde 53 % av mennene en predikert risiko på over 5 %, og dette gjaldt nesten alle mannlige røykere i denne alderen. Konsekvensen av å sette grensen for høy risiko ved 5 % er at en stor andel av den mannlige befolkning over 60 år vil bli definert som høyrisikoindivider også når vi bruker NORRISK. Et alternativ er å bruke ulike grenser i ulike aldersgrupper. Ved å høyne grensen til 8 % vil andelen personer over grenseverdien synke til 23 % blant 60-årige menn. Selv om vi senker grensen til 2 % eller 1 % i yngre aldersgrupper, vil nesten ingen kvinner under 50 år fanges opp. Dette avspeiler at det hos yngre kvinner uten kjent hjerte- og karsykdom er en svært lav tiårs dødsrisiko.
Alle funksjoner for å beregne absolutt risiko har det dilemmaet at unge personer med høy relativ risiko, men fortsatt lav absolutt risiko ikke fanges opp. De europeiske retningslinjene av 2003 foreslo å fremskrive alderen til 60 år for yngre personer og deretter lese av risikoen (7). Slik vil man kunne se hvordan risikoen for denne pasienten vil utvikle seg i fremtiden. Denne løsningen er omdiskutert og vil kunne medføre overbehandling av mennesker i yngre aldersgrupper (8). I de nylig oppdaterte europeiske retningslinjene har man supplert SCORE-diagrammene med et diagram over relativ risiko (6) til bruk som et pedagogisk verktøy spesielt overfor personer med lav absolutt risiko, men høy relativ risiko i forhold til sin aldersgruppe. Vi har derfor valgt å gjøre det samme for NORRISK. Relativ risiko i denne modellen er litt høyere enn for SCORE-modellen, men mønsteret er det samme. I Norge har man brukt Westlunds risikoskår i de store hjerte- og karundersøkelsene siden 1972 (1). Den estimerer relativ risiko. Ved å bruke denne skåren kan man finne personer med høy relativ risiko i forhold til sin egen aldersgruppe. Denne risikoskåren er lite kjent internasjonalt, men kan være et alternativ til modeller basert på absolutt risiko.
Et alternativ er å vurdere vunne leveår. Yngre personer har generelt lav tiårsrisiko, men hvert dødsfall hos en ung person er forbundet med mange flere tapte leveår enn et dødsfall i høyere alder. Dette taler også mot ensidig å legge vekt på absolutt risiko. Det å bli eldre innebærer i seg selv en sterk økning i risiko. Det er en avveining hvordan man skal gjøre en fornuftig grenseoppgang mellom normal aldring og høy kardiovaskulær risiko.
Endepunktet for NORRISK er en fatal hjerte- og karhendelse. Sannsynligheten for et ikke-fatalt infarkt øker ikke så sterkt med stigende alder som dødeligheten gjør. Det er fordi dødeligheten (letaliteten) av hjerteinfarkt øker med alderen (16). Yngre menn og kvinner kan ha økt risiko for ikke-fatalt infarkt selv om dødeligheten er svært lav. Det er mulig at en modell for både ikke-fatale og fatale endepunkter bedre fanger opp yngre kvinner med forhøyet risiko for infarkt, men vi mangler foreløpig norske data for å kunne utvikle en slik modell.
Tidligere europeiske retningslinjer inkluderte et risikodiagram basert på Framingham-data (2) – (4), der både morbiditet og mortalitet inngår som endepunkter. Det er dokumentert at Framingham-modellen, som er basert på amerikanske data, overestimerer koronar risiko i både høy- og lavrisikopopulasjoner i Europa (5). Videre er det problematisk at de ikke-fatale endepunktene som er benyttet i Framingham-studien avviker fra endepunkter brukt i de fleste andre kohortstudier og kliniske studier. Definisjonen av endepunkter og manglende lokale data gjør det vanskelig å justere den modellen til bruk i europeiske land, inkludert Norge.
Framingham-modellene inkluderer både LDL- og HDL-kolesterolnivå samt diabetes. Originalpresentasjonen av SCORE viste imidlertid at inklusjon av totalkolesterol-HDL-ratio i stedet for kun totalkolesterol ikke ga store forskjeller i risikoprediksjon (5). Vi holder parallelt på med et arbeid (upublisert) hvor vi både anvender SCORE-modellen basert på totalkolesterol og modellen som inkluderer ratioen totalkolesterol : HDL-kolesterol. Det ser ut til at risikoestimatene blir nokså like for nordmenn med de to modellene, men for en del innvandrergrupper blir estimatene høyere med modellen som inkluderer totalkolesterol-HDL-ratioen. Det gjenstår imidlertid å se hvilken av de to modellene, med og uten HDL-kolesterolnivå, som gir best prediksjoner i forhold til observert dødelighet. Når det gjelder diabetikere, anslås det i de siste retningslinjene at risikoen grovt sett kan anses som tre ganger høyere for menn og fem ganger høyere for kvinner i forhold til den angitte risiko i diagrammet (6). Dette kan trekkes inn også ved bruk av NORRISK. På den annen side skal alle personer med hjerte- og karsykdom eller diabetes uansett følges opp av lege. NORRISK-diagrammet gjelder først og fremst asymptomatiske personer uten kjent hjerte- og karsykdom eller diabetes.
Norske studier har vist at majoriteten av voksne menn og kvinner vil være høyrisikoindivider dersom man strengt følger de europeiske retningslinjene fra 2003, inkludert høyrisikoversjonen av SCORE-diagrammet med aldersprojeksjon (17) – (20). Andelen med en tiårsrisiko på over 5 % er betydelig lavere med NORRISK, men vil fortsatt være svært høy i enkelte grupper – eksempelvis nær 90 % hos 60-årige menn som røyker.
Hjerte- og karsykdommer representerer fortsatt de viktigste dødsårsakene i Norge (9). Forebygging er svært ressurskrevende. Både for den enkelte, for helsevesenet og for myndighetene er det viktig å vite hvor ressursene helst bør settes inn. Kunnskap om den faktiske sykdoms- og dødsrisiko ved ulike nivåer av kardiovaskulære risikofaktorer inngår i beslutningsgrunnlaget for forebyggende tiltak. Det er ikke avgjort hvilken modell for risikoberegning som skal anbefales i klinisk praksis i Norge. Den nye risikomodellen, NORRISK, er et alternativ.