Diskusjon
I denne studien ble det funnet en signifikant reduksjon i insidens av akutt hjerteinfarkt i perioden 2013–21. Til tross for at letaliteten gikk ned, er akutt hjerteinfarkt fortsatt en alvorlig sykdom. I 2021 døde nesten én av fem pasienter innen 30 dager. Mange dør utenfor sykehus. Nedgangen i insidens skyldes færre pasienter behandlet på sykehus for STEMI- og NSTEMI-infarkt og færre fatale tilfeller utenfor sykehus.
I tidligere studier fra Norge (4, 13) og andre land (14) har man funnet fallende insidens av hjerteinfarkt. I enkelte land startet nedgangen allerede på 1980-tallet (14). Våre data tyder på at nedgangen fortsatte på 2000-tallet og at den omfattet begge kjønn og alle aldersgrupper. Data fra den svenske Socialstyrelsen for perioden 2013–21 (15) viser at utviklingen i Sverige og Norge er bemerkelsesverdig lik. I Sverige falt insidensen i perioden med 3,2 % per år til 298/100 000 i 2021, mens i Norge falt insidensen med 3,8 % per år til 271/100 000 i 2021.
Nasjonale data for insidens og letalitet av STEMI- og NSTEMI-infarkt har ikke vært publisert tidligere. Våre funn er sammenfallende med resultater i en studie fra Tromsø, der man fant at insidens av hjerteinfarkt falt med 3,0 % per år i perioden 1995–2010 (13). I begge studier fant man markerte fall i insidens av STEMI-infarkt og i fatale tilfeller utenfor sykehus. Dette støtter hypotesen om at en vesentlig driver for redusert dødelighet av hjerteinfarkt i Norge er at færre rammes av hjerteinfarkt, det skyldes i mindre grad lavere letalitet blant sykehusinnlagte. Tilsvarende er rapportert fra andre land. I den internasjonale MONICA-studien som pågikk på 1980- og 90-tallet, fant man at omtrent ¾ av nedgangen i dødelighet av hjerteinfarkt kunne tilskrives redusert insidens og ¼ redusert letalitet (14).
Gunstigere nivåer av de tre klassiske risikofaktorene kolesterol, røyking og blodtrykk er sannsynligvis den viktigste årsaken til at færre personer rammes av hjerteinfarkt. Studier har vist at disse tre risikofaktorene forklarer det meste av endringer i insidens i en befolkning (16, 17). I Tromsø-undersøkelsen fant man at 66 % (95 % KI 48 til 97) av nedgangen i insidens av koronar hjertesykdom i perioden 1995–2010 kunne tilskrives endringer i modifiserbare risikofaktorer som kolesterol, blodtrykk, røyking og inaktivitet (13).
Hjerte- og karundersøkelsene i norske fylker viste at nedgangen i kolesterol, blodtrykk og røyking startet tidlig på 1970-tallet (18). Nyere data tyder på at den gunstige utviklingen fortsetter (19). Kolesterolnedgangen må i hovedsak tilskrives endringer i kosthold (20, 21). Selv etter at statiner ble tatt i bruk på 1990-tallet, forklarer statiner mindre enn 30 % av kolesterolreduksjonen i befolkningen (22). Lavere risikofaktornivå kan også ha bidratt til nedgangen i letalitet (23).
Nasjonale data fra Sverige viser at 28 dagers letalitet etter alle hjerteinfarkt var 22 % i 2021 (15), mens vi finner at 30 dagers letalitet i Norge var 17,5 % i 2021. En dansk studie for perioden 2004–08 viser en noe høyere 30 dagers letalitet blant sykehusinnlagte (14,8 %) (24) enn det vi fant for 2012 (10,1 %). Dette tyder på at letalitet etter hjerteinfarkt kanskje er noe lavere i Norge enn i andre skandinaviske land.
Det er påfallende at det i perioden 2013-–21 ikke var noen endring i letaliteten ved STEMI-infarkt, i motsetning til ved NSTEMI-infarkt. I tidligere studier fra USA (25) og Norge (13) fant man heller ingen endring i STEMI-letaliteten i perioden 1995–2008, til tross for at det i denne perioden ble tatt i bruk nye behandlingsformer, som for eksempel perkutan koronar intervensjon. I begge studiene og i vår studie falt nivåene av markører for myokardskade ved NSTEMI-infarkt, men ikke ved STEMI-infarkt. Dette kan tyde på at en økende andel av NSTEMI-pasientene var lettere tilfeller med mindre myokardskade, og at det kan ha ført til lavere letalitet.
Det er velkjent at menn har om lag dobbelt så høy risiko for å få hjerteinfarkt som kvinner, og den økte risikoen vedvarer gjennom hele livet (26). Studier av kjønnsforskjeller i letalitet har imidlertid gitt inkonsistente funn (27, 28). Vi fant at kvinner hadde høyere letalitet enn menn ved STEMI-infarkt. Dette har man sett også i andre studier, og det kan skyldes lengre tid fra symptomdebut til sykehusinnleggelse (27) og/eller at færre kvinner får reperfusjonsbehandling innen anbefalt tid (29).
En styrke i vår studie er at vi benyttet informasjon fra alle de tre nasjonale registrene som inneholder data om hjerteinfarkt. Bruk av opplysninger fra både Norsk hjerteinfarktregister og Norsk pasientregister ble funnet å ha en positiv prediktiv verdi på 97 % og en sensitivitet på 92 % målt mot en referansestandard (30).
Studien har flere svakheter. Det har vært reist spørsmål ved datakvaliteten i Dødsårsaksregisteret, spesielt for iskemisk hjertesykdom (10, 31). Andelen feildiagnoser er sannsynligvis større for fatale tilfeller utenfor sykehus enn for pasienter innlagt på sykehus. Vi kjenner imidlertid ikke til noen endringer i kodepraksis i studieperioden som kan ha påvirket våre insidensberegninger. Det er påvist kodefeil i Norsk pasientregister (32). En valideringsstudie viste imidlertid høy positiv prediktiv verdi og kompletthet for akutt hjerteinfarkt (30). Fem års tilbakeblikksperiode innebærer at et antall hjerteinfarkt i vår studie (kanskje 5–7 %) ikke er førstegangsinfarkt, men residivinfarkt (12). Dette vil bidra til å redusere nedgangen i insidens (12), og svekker ikke våre funn.