Pasienter over 75 år innlagt ved Brannskadeavdelinga, Haukeland universitetssjukehus 2000–19

Diskusjon

I denne artikkelen presenteres 101 pasienter ≥ 75 år som var innlagt ved Brannskadeavdelinga, Haukeland universitetssjukehus i perioden 2000–19. Median skadeutbredelse var 11 % brannskadet areal (0,9–80 %), 17 pasienter mottok kun palliativ behandling og nesten en tredel av pasientene døde i sykehus. Prosent brannskadet areal og skrøpelighetsskår var assosiert med død.

Det synes som om eldre pasienter i større grad enn tidligere tilbys avansert behandling, inkludert omfattende kirurgi og intensivbehandling. Vi fant en klar økning i antallet innleggelser av eldre pasienter med brannskader i løpet av perioden. Delvis reflekterer dette at Brannskadeavdelinga i 2015 endret praksis til i større grad å akseptere overflytting av eldre pasienter, også pasienter med mindre utbredte brannskader (4). Ramme 1 viser kriteriene som ligger til grunn for vurdering av overflytting av pasienter til Brannskadeavdelinga. Å vurdere om en eldre pasient med omfattende brannskade vil være tjent med avansert og langvarig behandling ved et nasjonalt behandlingssenter, er utfordrende. Både skadedybde og utbredelse av en brannskade kan være vanskelig å vurdere initialt (19), noe som kan føre til at henvisende instans feilklassifiserer alvorlighetsgraden.

Pasienter overflyttes i all hovedsak for å motta aktiv behandling. Basert på nye vurderinger av skadedybde og skadeutbredelse ved innleggelsen i Brannskadeavdelinga, pasientens/pårørendes ønske og behandlingsrespons kan det være aktuelt med behandlingsbegrensninger og i enkelte tilfeller overgang til lindrende behandling. Vårt pasientmateriale indikerer at utbredte brannskader (prosent brannskadet areal > 20–25 %), gjerne kombinert med høy skrøpelighetsskår (CFS > 4), var assosiert med dårligere prognose til tross for behandlingsforsøk. Behandlingen av disse pasientene bør diskuteres individuelt med vakthavende brannskadekirurg. Pasienter med brannskader med liten utbredelse, men kritisk anatomisk lokalisasjon i forhold til funksjon, tilrådes overflytting til Brannskadeavdelinga dersom skaden ikke kan håndteres lokalt.

Median skadeutbredelse i hele pasientmaterialet var 11 % av kroppsoverflaten. Dette samsvarer med andre studier der man har undersøkt eldre med brannskader (20–22). Fire av fem aktivt behandlede pasienter krevde kirurgi, oftest med eksisjon av brannskadet vev og dekning med delhudtransplantat. De fleste pasientene ble operert i løpet av de 2–3 første døgnene etter innleggelse, i samsvar med etablerte internasjonale retningslinjer (23, 24). Omkring halvparten av de opererte pasientene trengte flere operasjoner, og for enkelte pasienter ble behandlingen langvarig. Manglende sårtilheling hos eldre brannskadepasienter kan være forårsaket av en endret immunrespons (9, 10).

Prognosen til eldre pasienter med brannskader er bedret de siste årene (5), sannsynligvis på grunn av tidlig eksisjon og huddekning (25), utvikling innen intensivmedisin, inkludert ernæring og metabolisme (26), og bedre bandasjematerialer. Brannskadens utbredelse og dybde sammen med pasientens alder er tidligere vist å være avgjørende for prognosen (8, 27). I vårt materiale var en høy prosent brannskadet areal assosiert med død i sykehus. I en nyere studie av 228 pasienter over 65 år med brannskader og median skadeutbredelse på 5 % fant man en dødelighet på 14,9 % (5), mens det i andre pasientmaterialer er beskrevet høyere dødelighet hos pasienter > 60 år med brannskader (20, 28).

29 av 101 pasienter ≥ 75 år døde (29 %) i sykehus. Blant de 172 pasientene i aldersgruppen 60–74 år behandlet ved Brannskadeavdelinga i samme tidsperiode var dødeligheten 12,8 %, og for aldersgruppen 45–59 år var dødeligheten 7,5 % (egne upubliserte data). De pasientene som ble utskrevet i live, hadde en langtidsoverlevelse samsvarende med andre studier (29). Av pasienter utskrevet i live var 82 % også i live ett år senere (figur 1). Vi har ikke opplysninger om livskvalitet eller funksjonsnivå etter utskrivning fra sykehus.

Det er motstridende funn vedrørende sammenhengen mellom komorbiditet på skadetidspunktet og overlevelse hos brannskadepasienter (20, 21, 30). Klassifisering av eldre pasienter etter grad av skrøpelighet brukes stadig oftere i klinisk praksis og forskning (18). En pasient som klassifiseres som skrøpelig, har høy risiko for komplikasjoner etter kirurgi, behov for økt omsorgsnivå og større sannsynlighet for død (8, 11, 17). En vurdering av pasientens skrøpelighet gir et mer presist bilde av pasientens sårbarhet enn alder og komorbiditet alene, og kan derfor være et nyttig hjelpemiddel ved kliniske beslutninger. Dette samsvarer med våre data, der vi fant at skrøpelighetsskår var assosiert med død i sykehus. Det er også vist at skrøpelighetsskåring har høy presisjon og liten variasjon mellom personer som gjennomfører skåringen (31, 32). Dataene blir derfor robuste selv om skåringen utføres retrospektivt (32). Behandlingsnivået og behandlingsintensiteten må vurderes for hver enkelt pasient.

Pasientmaterialet i denne studien er for lite til å fastslå hvor stor del av henholdsvis skadeutbredelse og skrøpelighet som bidrar til dødelighet. Skadeutbredelse og alder bidrar mest når man skal predikere dødelighet blant pasienter med brannskade (27). Nylig fant en forskningsgruppe fra England at skrøpelighetsskår > 3 var en mer sensitiv prediktor for ett års dødelighet enn modifisert Baux-skår, som er basert på skadeutbredelse, alder og eventuell samtidig inhalasjonsskade (33). En kombinasjon av Baux-skår og skrøpelighetsskår forbedret prediksjonen ytterligere både med tanke på sykehus- og ettårsmortalitet i forhold til modifisert Baux-skår alene (33). Skrøpelighetsskåring kan derfor være et viktig verktøy ved vurdering av eldre pasienter med brannskader, også når man skal ta avgjørende kliniske beslutninger.

Denne retrospektive kohortstudien har noen svakheter. Skadeutbredelsen blant pasientene var ujevnt fordelt: Mange hadde moderat utbredte skader, og kun 15 pasienter hadde 30 % brannskadet areal eller mer (tabell 2). Informasjonen tilgjengelig i elektronisk journalsystem og muligheten for komparentopplysninger varierte, særlig for opplysninger om funksjonsnivå og kognitiv funksjon/demens, som er avgjørende for skrøpelighetsskåring.