()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    Rutinene for diagnostikk og behandling av akutt appendisitt synes å variere mellom sykehus. Vi foreslår å arbeide mot en felles strategi for diagnostikk og behandling av akutt appendisitt i Norge, med bakgrunn i oppdaterte internasjonale anbefalinger og erfaringer fra norske sykehus.

    Illustrasjon: Science Photo Library / NTB. Tilpasset av Tidsskriftet.
    Illustrasjon: Science Photo Library / NTB. Tilpasset av Tidsskriftet.

    I Norge har vi ingen nasjonale retningslinjer for håndtering av akutt appendisitt, og rutinene varierer mellom sykehus. I denne kronikken foreslår vi en strategi for diagnostikk og behandling, tilpasset norske forhold. Strategien er basert på internasjonale anbefalinger og på erfaringer fra et bredt utvalg av store og mindre sykehus i Norge. Kronikken er ment som innspill til videre diskusjon om konsensusbaserte nasjonale anbefalinger.

    Kronikken er ment som innspill til videre diskusjon om konsensusbaserte nasjonale anbefalinger

    Akutt appendisitt er en vanlig tilstand på verdensbasis, men tilnærming til diagnostikk og behandling varierer mellom institusjoner og regioner (1–3). The European Association for Endoscopic Surgery (EAES) og The Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) har kommet med anbefalinger om håndtering av akutt appendisitt (4, 5). The World Society of Emergency Surgery (WSES) har forsøkt å utvikle standardiserte retningslinjer for diagnostikk og behandling av akutt appendisitt i en konsensusrapport (6). Disse er kompliserte og med svakt kunnskapsgrunnlag, men de synes å være basert på den beste tilgjengelige kunnskapen. Det er likevel en omfattende diskusjon rundt enkelte prinsipper i fagmiljøet, med betydelig forskjell i praksis mellom landegrenser. Eksempelvis er bruk av bildediagnostikk fortsatt kontroversielt og bredt diskutert (7).

    Diagnostikk ved akutt appendisitt

    Diagnostikk ved akutt appendisitt

    Klinisk diagnostikk ved mistenkt akutt appendisitt er vanskelig. Tilstanden har ulike symptomer og varierende kliniske funn, og det er en rekke differensialdiagnoser å ta med i betraktningen. Skåringsverktøy benyttes i diagnostikken, men ingen av disse har fått en bred bruk i daglig praksis (8). Flere av skåringsverktøyene har høy sensitivitet, men lav spesifisitet. Bruk av skåringsverktøy kan bidra til å identifisere pasienter med liten risiko for appendisitt og som er best tjent med videre observasjon (9).

    I internasjonale studier varierer andelen pasienter som blir henvist til CT for mistenkt appendisitt, fra 10 % til 95 %

    Bildediagnostikk har i ulik grad fått økende betydning, med bruk av både ultralyd og computertomografi (CT). I internasjonale studier varierer andelen pasienter som blir henvist til CT for mistenkt appendisitt, fra 10 % til 95 %. Bruk av abdominal ultralyd varierer tilsvarende (9). Den diagnostiske verdien av ultralyd avhenger av både pasient- og radiologspesifikke forhold, og sensitivitet og spesifisitet for akutt appendisitt varierer betydelig. Det er høy forekomst av inkonklusive undersøkelser, og normal appendiks rapporteres ved omtrent halvparten av undersøkelsene, selv om pasienten har appendisitt (10). The World Society of Emergency Surgery anbefaler likevel rutinemessig ultralyd før CT dersom radiologen har tilstrekkelig erfaring med slik diagnostikk av tilstanden (6).

    Fordeler og ulemper

    Fordeler og ulemper

    Fravær av strålebelastning er en fordel ved ultralyd. Imidlertid er det varierende tilgjengelighet og erfaring med slik diagnostikk av appendisitt i vaktsammenheng ved norske sykehus. Ved etablering av retningslinjer som inkluderer rutinemessig ultralyd før eventuell CT, bør man derfor ta i betraktning de tilgjengelige lokale ressursene for å unngå forsinket behandling. Mange institusjoner, spesielt i Japan og USA, gjør rutinemessig CT ved mistanke om appendisitt (1, 11). Dette reduserer andelen negative appendektomier fra 10–19 % til 2,5–5 % (1, 11).

    CT-diagnostikk vil også kunne avklare en rekke andre differensialdiagnoser. Men selv om det er vist høy spesifisitet og sensitivitet, vil også CT generere et visst antall falskt negative og falskt positive tilfeller (12). Rutinemessig CT preoperativt kan i tillegg øke risikoen for kreftutvikling på grunn av strålingseksponering, også ved bruk av lavdose CT. Betydningen av denne økte risikoen ved dagens CT-undersøkelser er imidlertid usikker (13).

    I Norge praktiseres stort sett en selektiv tilnærming til preoperativ bildediagnostikk ved mistenkt appendisitt. CT foretrekkes ofte hos eldre pasienter. Forekomsten av malignitet i tykktarm og appendiks øker med alderen, spesielt fra passerte 40–50 år, og malignitet i appendiks eller cøkum kan vise seg som appendisitt (14). Eldre pasienter har også hyppigere komplisert appendisitt, det vil si gangrenøs type, perforasjon eller forekomst av abscess (1, 6). CT-diagnostikk for denne aldersgruppen vil således kunne bidra til å avdekke andre forhold og kompliserende faktorer som legger føringer for behandlingsstrategi.

    Ultralyd kan være et godt alternativ til CT hos barn og slanke tenåringer, spesielt i en differensialdiagnostisk vurdering opp mot mesenteriell lymfadenitt, som er en vanlig diagnose hos den yngre pasientgruppen (15). Denne gruppen, sammen med de gravide, er også mer sårbare for stråling, noe klinikere må ta hensyn til ved valg av diagnostisk tilnærming (16). Ramme 1 viser forslag til en pragmatisk tilnærming til diagnostikk ved mistanke om akutt appendisitt.

    Ramme 1 Forslag til diagnostikk ved mistanke om akutt appendisitt
    • Pasienter med typisk kliniske funn og alder < 40 år tas direkte til appendektomi, fortrinnsvis laparoskopisk.

    • Hos kvinner i fertil alder skal graviditet utelukkes (f.eks. ekstrauterin graviditet), og ultralyd og/eller gynekologisk undersøkelse bør vurderes før eventuell laparoskopi.

    • Ved atypiske symptomer, usikker diagnose eller mistanke om komplisert appendisitt (infiltrat med eller uten abscess) som ved sykehistorie mer enn tre dager vurderes preoperativ CT (voksne), eller ultralyd (barn og slanke tenåringer). Ultralyd kan også vurderes hos normalvektige og undervektige voksne < 40 år dersom tilstrekkelig erfaring og kompetanse med ultralyddiagnostikk av appendisitt er tilgjengelig.

    • Hos gravide med mistanke om akutt appendisitt bør man ha lav terskel for gynekologisk undersøkelse og ultralyd før kirurgi, med mindre sykehistorie og kliniske funn er entydige (forsinket behandling kan føre til perforasjon av appendiks med påfølgende abortrisiko). I enkelte tilfeller kan MR eller lavdose CT være aktuelt.

    • For pasienter ≥ 40 år bør man vurdere CT før kirurgi pga. en høyere forekomst av neoplasier og komplisert appendisitt.

    Ukomplisert appendisitt

    Ukomplisert appendisitt

    Kirurgi har vært standardbehandling for akutt appendisitt i over 100 år. Det er klare fordeler ved laparoskopisk teknikk i behandlingen (4–6). Laparoskopisk appendektomi er som regel teknisk lett å utføre og bør være førstevalget. Åpen appendektomi benyttes fortsatt som rutine ved noen institusjoner internasjonalt, selv om det er en tydelig tendens i retning av å begrense dette til spesielle tilfeller (1, 2, 8).

    Det er ikke entydig om pasienter bør tilbys antibiotika alene som et alternativ

    Behandling med antibiotika alene har kommet som et alternativ det siste tiåret. Systematiske oversikter og metaanalyser av randomiserte studier har konkludert med at flertallet av pasientene med ukomplisert akutt appendisitt kan behandles med en antibiotika først-tilnærming (17), men studiene viser også at det forekommer ca. 40 % residiv etter fem år (18). Det er derfor ikke entydig om pasienter bør tilbys antibiotika alene som et alternativ (19). Det er usikkert i hvilken grad antibiotika alene brukes som praksis ved norske sykehus i dag.

    Ikke-operativ behandling av komplisert appendisitt

    Ikke-operativ behandling av komplisert appendisitt

    For pasienter ≥ 40 år behandlet for appendisitt uten kirurgi anbefales koloskopi til cøkum eller CT-kolografi etter 6–8 uker for å utelukke malignitet (6, 20). Konservativ behandling med antibiotika, noen ganger i kombinasjon med drenbehandling, anbefales av mange som et lavrisiko behandlingsalternativ ved sykdomsvarighet over tre dager på grunn av mulig utvikling av infiltrat med eller uten abscess (21). Randomiserte data viser likevel at laparoskopisk behandling av disse gir kortere rekonvalesenstid der man har operativ erfaring og ekspertise til å håndtere mer kompliserte tilstander (22).

    Både The World Society of Emergency Surgery, The European Association for Endoscopic Surgery og The Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons anbefaler appendektomi ved klinisk mistanke om appendisitt eller vedvarende symptomer, selv ved funn av reaksjonsløs appendiks, dersom peroperative funn ellers ikke kan forklare symptomene (4–6, 23). Den makroskopiske vurderingen av appendiks kan være usikker, og en etterlatt, tilsynelatende normal appendiks kan medføre risiko for reoperasjon, senere akutt appendisitt eller oversett malignitet (24).

    Oppsummering

    Oppsummering

    Akutt appendisitt er fortsatt en klinisk utfordring for leger både i primærhelsetjenesten og i sykehus. Håndteringen av tilstanden varierer, og det er liten kunnskap om praksis i Norge. For denne vanlige akuttkirurgiske tilstanden kan felles retningslinjer for diagnostikk og behandling gi bedre ressursbruk og pasientopplevelse på tvers av sykehus. Det bør vi gå sammen om.

    Forfatterne vil takke for bidraget fra Eivind Warberg til denne kronikken. Han mistet i juli 2021 livet i en drukningsulykke.

    PDF
    Skriv ut
    Kommenter artikkel

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media