Fordeler og ulemper
Fravær av strålebelastning er en fordel ved ultralyd. Imidlertid er det varierende tilgjengelighet og erfaring med slik diagnostikk av appendisitt i vaktsammenheng ved norske sykehus. Ved etablering av retningslinjer som inkluderer rutinemessig ultralyd før eventuell CT, bør man derfor ta i betraktning de tilgjengelige lokale ressursene for å unngå forsinket behandling. Mange institusjoner, spesielt i Japan og USA, gjør rutinemessig CT ved mistanke om appendisitt (1, 11). Dette reduserer andelen negative appendektomier fra 10–19 % til 2,5–5 % (1, 11).
CT-diagnostikk vil også kunne avklare en rekke andre differensialdiagnoser. Men selv om det er vist høy spesifisitet og sensitivitet, vil også CT generere et visst antall falskt negative og falskt positive tilfeller (12). Rutinemessig CT preoperativt kan i tillegg øke risikoen for kreftutvikling på grunn av strålingseksponering, også ved bruk av lavdose CT. Betydningen av denne økte risikoen ved dagens CT-undersøkelser er imidlertid usikker (13).
I Norge praktiseres stort sett en selektiv tilnærming til preoperativ bildediagnostikk ved mistenkt appendisitt. CT foretrekkes ofte hos eldre pasienter. Forekomsten av malignitet i tykktarm og appendiks øker med alderen, spesielt fra passerte 40–50 år, og malignitet i appendiks eller cøkum kan vise seg som appendisitt (14). Eldre pasienter har også hyppigere komplisert appendisitt, det vil si gangrenøs type, perforasjon eller forekomst av abscess (1, 6). CT-diagnostikk for denne aldersgruppen vil således kunne bidra til å avdekke andre forhold og kompliserende faktorer som legger føringer for behandlingsstrategi.
Ultralyd kan være et godt alternativ til CT hos barn og slanke tenåringer, spesielt i en differensialdiagnostisk vurdering opp mot mesenteriell lymfadenitt, som er en vanlig diagnose hos den yngre pasientgruppen (15). Denne gruppen, sammen med de gravide, er også mer sårbare for stråling, noe klinikere må ta hensyn til ved valg av diagnostisk tilnærming (16). Ramme 1 viser forslag til en pragmatisk tilnærming til diagnostikk ved mistanke om akutt appendisitt.
Ramme 1 Forslag til diagnostikk ved mistanke om akutt appendisitt
Pasienter med typisk kliniske funn og alder < 40 år tas direkte til appendektomi, fortrinnsvis laparoskopisk.
Hos kvinner i fertil alder skal graviditet utelukkes (f.eks. ekstrauterin graviditet), og ultralyd og/eller gynekologisk undersøkelse bør vurderes før eventuell laparoskopi.
Ved atypiske symptomer, usikker diagnose eller mistanke om komplisert appendisitt (infiltrat med eller uten abscess) som ved sykehistorie mer enn tre dager vurderes preoperativ CT (voksne), eller ultralyd (barn og slanke tenåringer). Ultralyd kan også vurderes hos normalvektige og undervektige voksne < 40 år dersom tilstrekkelig erfaring og kompetanse med ultralyddiagnostikk av appendisitt er tilgjengelig.
Hos gravide med mistanke om akutt appendisitt bør man ha lav terskel for gynekologisk undersøkelse og ultralyd før kirurgi, med mindre sykehistorie og kliniske funn er entydige (forsinket behandling kan føre til perforasjon av appendiks med påfølgende abortrisiko). I enkelte tilfeller kan MR eller lavdose CT være aktuelt.
For pasienter ≥ 40 år bør man vurdere CT før kirurgi pga. en høyere forekomst av neoplasier og komplisert appendisitt.