Diskusjon
Hovedfunnet i studien er at av alle pasienter som ble innlagt ved Medisinsk overvåkning, ble 93 % skrevet ut i live fra avdelingen, og av disse var 55 % fortsatt i live tre år senere. For kreftpasienter og eldre over 80 år som overlevde oppholdet, var henholdsvis 23 % og 28 % i live etter tre år.
Utvelgelse av pasienter som skal tilbys behandling utover det som kan tilbys på sengeposter, kan være krevende. Leger ønsker ikke å frata pasienter muligheten for organstøttende behandling som kan få dem igjennom en akutt, reversibel tilstand, men ønsker heller ikke å tilby behandling som i verste fall kun forlenger lidelsen. For svært gamle pasienter med alvorlige tilleggssykdommer eller kreftsykdom er disse vurderingene ekstra vanskelige. Vi presenterer her overlevelsesdata og faktorer som predikerer død innen tre år og som kan være til hjelp for klinikere når de skal gjøre disse vanskelige vurderingene.
I regresjonsanalysen kom alder, malignitet, komorbiditet og infeksjon ut som selvstendige prediktorer for død. Ikke uventet var alder av størst betydning. Mer overraskende var at også infeksjon som direkte eller medvirkende årsak til innleggelse var en selvstendig prediktor for død. De fem gruppene som er beskrevet i figur 1, har signifikant forskjellige forløp. Pasienter med komorbiditet, men uten malignitet har både med og uten infeksjon en jevn dødelighet over de neste årene, mens for gruppen med malignitet er det en bratt kurve med stor dødelighet det første halvannet året, før den flater ut.
Det er ikke differensiert mellom ulike kreftformer i analysene. Kreftbehandling utvikler seg imidlertid raskt, og for flere kreftformer er det betydelig langtidsoverlevelse selv med utbredt sykdom. Onkologisk ekspertise er derfor nødvendig for å vurdere behandlingsnivå. Men også andre medisinske forhold enn prognosen for kreftsykdommen er vesentlig for vurderingen. Over halvparten av pasientene hadde infeksjon som direkte eller medvirkende årsak til innleggelse. Infeksjonstilstander utgjør således en dominerende årsak til innleggelse i en overvåkningsavdeling.
Infeksjoner oppfattes gjerne som forbigående tilstander som ikke påvirker langtidsoverlevelsen. Sepsis er en selvstendig prediktor for død opptil ti år senere (8). Årsaken til at alvorlig infeksjon påvirker langtidsoverlevelsen, er ikke endelig klarlagt, men persisterende organdysfunksjon, immundysfunksjon og immunsuppresjon har vært foreslått som forklaringer (9). Genetiske faktorer påvirker mortalitet og øker antall reinnleggelser med infeksjon etter sepsis (10, 11) og har betydning for risikoen for å utvikle sepsis (12). En annen, men spekulativ forklaring er at forhold hos pasienten som gjør at infeksjonen fører til et alvorlig forløp, også disponerer for død av andre årsaker. Det er eksempelvis funnet forhøyet risiko for kardiovaskulære hendelser selv flere år etter en pneumoni som krevde sykehusinnleggelse (13).
I vår kohort hadde 15 % av pasientene en malignitetsdiagnose. Det er få studier på kreftpasienter i overvåkningsavdelinger. I en studie fra europeiske intensivavdelinger fant man imidlertid en tilsvarende andel pasienter med kreftdiagnose (14). Det tilsier at vi ikke har en mer restriktiv praksis for å tilby behandling i overvåkningsavdeling til denne pasientgruppen enn det andre europeiske land har. I en studie av 2 439 kreftpasienter innlagt i en intensivavdeling i Jordan fant man tilsvarende overlevelse som i vår kohort, med 23 % pasienter i live etter ett år og 14 % etter fem år (15).
For kreftpasienter og svært gamle pasienter blir det ofte diskusjoner om de vil nyttiggjøre seg opphold på et høyere nivå enn sengepost. Liggetiden i vårt materiale var kun et halvt døgn lenger for pasienter med kreftsykdom enn for pasienter uten, mens liggetiden for de gamle var lik den for yngre aldersgrupper. Ressursbruken målt i liggetid var således ikke vesentlig høyere for disse pasientgruppene enn for andre og tilsier at ressursbruk i seg selv ikke er et selvstendig argument for å avstå fra behandlingsforsøk. Pasientene i vår studie var imidlertid allerede selektert. Mange pasienter hadde fått avslag på behandling i overvåkningsavdelingen etter en faglig og etisk vurdering av legeteamet og etter samtale med pasient/pårørende og var derfor ikke inkludert i studien.
Alder, mannlig kjønn og alvorlig komorbiditet er selvstendige prediktorer for død på lengre sikt etter innleggelse for sepsis (15). I vår studie kom ikke kjønn ut som signifikant prediktor. I en spansk medisinsk intermediæravdeling var komorbiditet og funksjonsnivå før innleggelsen prediktorer for død etter to år (16).
Innleggelsesårsak er også av stor betydning for dødelighet. I tabell 1 presenteres assosiasjonen mellom diagnose og mortalitet for de ti største diagnosegruppene. Mortaliteten varierer betydelig avhengig av diagnose, fra 14 % for forgiftning til 73 % for hjertesvikt. Hjertesviktpasientene hadde høyest mortalitet både på kort og lang sikt. Akutt hjertesvikt har en kjent høy dødelighet (17), men tallene våre er høyere enn beskrevet tidligere. En mulig forklaring er at hjertesviktpasientene på vår avdeling var så syke at de ble overført fra hjerteovervåkningsavdelingen på grunn av behov for høyere pleiefaktor.
Ingen av pasientene innlagt for forgiftning døde under oppholdet, men treårsmortaliteten i denne gruppen var 14 % og understreker den alvorlige prognosen og faren for tidlig død i denne pasientgruppen.
Styrken ved vår studie er at den er prospektiv og inneholder et komplett pasientmateriale i studieperiodene og et stort antall pasienter. Registreringen er ensartet og utført av få personer tilknyttet avdelingen. Svakheten er at pasientene allerede har vært igjennom en seleksjonsprosess for å bli akseptert for innleggelse i overvåkningsavdelingen, slik at langtidsoverlevelsen i vår studie er for en allerede selektert populasjon. Kriteriene for aksept for innleggelse i overvåkningsavdelingen kan videre variere gjennom døgnet, og spesialister tilknyttet avdelingen på dagtid avviser i større grad innleggelser som aksepteres av mer uerfarne vaktleger om natten. For pasienter med kreftsykdom har vi ikke differensiert etter kreftsykdommens alvorlighetsgrad. Populasjonen er heterogen, med betydelig variasjon i sykdom og prognose. Vi har ikke undersøkt skåringsverktøy med fokus på skrøpelighet, f.eks. klinisk skrøpelighetsskala (18), som beslutningsstøtte for behandlingsbegrensninger. Slike verktøy ville vært av stor interesse også for vår populasjon.
Pasientgrupper behandlet i en overvåkningsavdeling har stor variasjon i langtidsoverlevelse etter tre år. En betydelig andel pasienter med alvorlig komorbiditet, kreftsykdom eller alder over 80 år overlever lenge etter oppholdet. Pasienter i disse gruppene bør etter en individuell vurdering gis mulighet for stabiliserende organstøttebehandling i en overvåkningsavdeling på linje med andre pasientgrupper. Å ha hatt en alvorlig infeksjon gir en økt risiko for død selv flere år senere.