Diskusjon
Nesten en tredjedel av pasientene med operasjonstrengende hjertesykdom får påvist atrieflimmer i løpet av de siste tre årene før kirurgi (1). Kirurgisk behandling av atrieflimmer under samtidig hjerteoperasjon er i dag en klasse I-anbefaling for symptomatiske pasienter, både med kort og lang varighet av atrieflimmer (6). Kardiologer og hjertekirurger bør derfor ta stilling til om ablasjonsbehandling skal gjennomføres under samtidig hjerteoperasjon.
Vår studie støtter at radiofrekvensablasjon for atrieflimmer etter CMIV-protokoll er en trygg prosedyre med lite komplikasjoner. På kort sikt og med oppfølging etter fast kontrollregime kan prosedyren forventes å gjenopprette sinusrytme hos mer enn ⅔ av pasientene. Funnene harmonerer med resultatene i CURE-AF-studien publisert av Damiano og medarbeidere (5). De fant at antall pasienter med sinusrytme (uten supraventrikulære takykardier) ved Holter-registrering etter 6–9 måneder (våre tall i parentes) var 66 % (74 %) for hele gruppen, 63 % (67 %) for gruppen med langvarig persisterende atrieflimmer og 82 % (86 %) for gruppen med persisterende atrieflimmer. Pasientgruppen som er studert og fulgt opp i denne studien, er liten, og vi hadde ingen kontrollgruppe som verifiserer nytten av inngrepet. Pasientene er imidlertid nøyaktig fulgt opp over lang tid etter operasjonen. Gjennomføringen av studien og etterundersøkelsen ligger en del tilbake i tid, men verken indikasjoner, operasjonsmetode eller oppfølgingen av pasienter som har fått kirurgisk ablasjon, har forandret seg vesentlig. Resultatene betraktes derfor fortsatt som relevante.
Økt diameter av venstre atrium, kort ablasjonstid og antall tilleggsprosedyrer er vist å øke risikoen for residiv av atrieflimmer (5). Vi kunne ikke påvise slike sammenhenger, antagelig på grunn av seleksjonskriteriene til studien og det lave antallet pasienter. Et komplett ablasjonsmønster med transmurale lesjoner er en forutsetning for et godt resultat ved all ablasjon for atrieflimmer (7). Lungeveneablasjonene ble utført med bipolart utstyr, og transmuralitet ble bekreftet ved opphevet impulsledning mellom lungevener og venstre atrium (exit block). Vi erfarte at det hos en del pasienter var nødvendig med gjentatte ablasjoner for å oppnå opphevet impulsledning. Selv der dette var dokumentert, viste det seg at en pasient fikk residiv etter seks måneder i form av atrieflutter fra en ablatert lungevene. Kort ablasjonstid (< 360 sekunder) er vist å være en risikofaktor for residiv (5). Median ablasjonstid i vår studie (379 sekunder) var over dette, men med stor variasjon mellom de enkelte pasientene. Ufullstendig ablasjon kan sannsynligvis forklare noen av residivene i denne studien.
Lang preoperativ varighet av atrieflimmer er en risikofaktor for residiv av atrieflimmer (8), noe som bekreftes i vår studie i form av signifikant forskjellig residivrate mellom gruppene med langvarig persisterende atrieflimmer og persisterende atrieflimmer.
Langtidsresultater etter CMIV-operasjon for atrieflimmer viser betydelig variasjon. CURE-AF-studien i USA ble avsluttet etter ni måneder, og oppfølgingsdata er oss bekjent ikke publisert. Vi undersøkte hjerterytme fem år etter operasjonen og påviste en høy residivfrekvens av atrieflimmer, spesielt i gruppen med langvarig persisterende atrieflimmer. Residivene ga ofte lite symptomer og ble ikke alltid fanget opp tidlig nok i primærhelsetjenesten (data ikke vist).
Ved studiens avslutning etter 5–6 år hadde 44 % av våre pasienter sinusrytme. Dette er adskillig lavere enn rapportert i to nyere studier fra USA, der henholdsvis 66 % og 64 % hadde sinusrytme fem år etter tilvarende operasjon (8, 9). I begge disse studiene ble pasientene nøye fulgt opp og adekvat behandlet for residiv av atrieflimmer i årene etter operasjonen. Siden tidlige resultater i vår studie var på linje med andre sentre, mistenker vi at en viktig årsak til den høye residivraten, er mangler i oppfølging og elektrokonvertering, spesielt i gruppen med langvarig persisterende atrieflimmer. Dette støttes av en studie fra Danmark, der oppfølgingen også var overlatt til primærhelsetjenesten, og der kun henholdsvis 33 % og 25 % av pasientene var uten supraventrikulære takykardier etter fem og syv år (10).
Residivhyppigheten har vist seg å være betydelig etter 18–36 måneder (9), noe som igjen understreker viktigheten av at langvarig oppfølging og rask intervensjon ved residiv av atrieflimmer skjer ved et spesialisert senter (9, 10). Dette kommer klart frem under etterundersøkelsen i vår studie, da over en tredjedel av pasientene (7/18) viste seg å ha behov for ny arytmidiagnostikk. I tillegg hadde en del pasienter med langvarig persisterende atrieflimmer utviklet permanent atrieflimmer allerede i løpet av de første årene etter operasjon.
For å bedre langtidsresultatene etter gjennomgått ablasjon for atrieflimmer i forbindelse med hjertekirurgi synes det rimelig å anbefale et fast kontrollopplegg, for eksempel med årlig EKG og eventuelt 24 timers EKG-måling. Slik kan man tidlig avsløre residiv og få iverksatt behandling.