Kvetiapinmisbruk – myte eller realitet?

Helge Waal og medarbeidere går i rette med vår bekymring over den nær eksponensielle økningen i bruk av det antipsykotiske midlet kvetiapin, og hevder at det «ikke er noe som tyder på at økt bruk av kvetiapin skyldes økt misbruk eller avhengighet av medikamentet i Norge» (1). Påstanden er problematisk på flere vis, men vi skal her nøye oss med å peke på følgende:

Vi har gjort en reseptregisterstudie av kvetiapinbruk i årene 2004-15 (2). I 2015 fikk 457 polikliniske pasienter minst to hvite resepter på kvetiapin med døgndoser over 400 mg, som er den definerte døgndosen. Dette utgjorde 5,4 % av alle som fikk forskrevet minst to resepter på kvetiapin. Til sammenligning fikk 351 pasienter (4,1 %) forskrevet samme doser på blå resept med henvisning til de to eneste godkjente refusjonspunktene, som er psykotisk eller affektiv psykisk lidelse. De resterende 90,5 % fikk forskrevet lavere doser. Vi mener det er nærliggende å anta at forskriving av høye doser egenfinansiert kvetiapin kan avspeile misbruk. Hva tror Waal et al. at disse 457 pasientene driver med?

Litteratur:

1. Waal H, Vold JH, Skurtveit SO. Kvetiapinmisbruk - myte eller realitet? Tidsskr Nor Legeforen 2020. doi: 10.4045/tidsskr.20.0059
2. Gjerden P, Bramness JG, Tvete IF, Slørdal L. The antipychotic agent quetiapine is increasingly not used as such: dispensed prescriptions in Norway 2004-2015. Eur J Clin Pharmacol 2017; 73: 1173-9.

Vi er godt kjent med den studien av kvetiapinforskrivning Gjerden og Slørdal refererer til. Som de skriver, fikk 90,5 % forskrevet lavere doser enn svarende til definerte døgndoser for de aksepterte indikasjonene. Dette peker mot en betydelig bruk «off label» men ikke i seg selv mot bruk til rusformål eller som følge av avhengighet. I sin kommentar fremhever forfatterne at 9,5 % har forskrivning svarende til anbefalt behandling av psykoser eller affektive lidelser. Det de er opptatt av at vel halvdelen av forskrivningene har skjedd på hvite resepter og bare halvdelen på blå. De mener at dette peker mot misbruk.

Valg av resepttype bestemmes av forskrivende leger, ikke av pasienten. Vi har ingen informasjon om disse legenes motiver eller forskrivningsatferd. Det er en rekke mulige forklaringer, og vi opplever det spekulativt å tilskrive reseptvalget til misbruksdiagnose. Vi vil generelt anbefale forsiktighet i tolkningen av reseptdata til pasient- og legeatferd. Vil dessuten ønske oss en avklaring av hva Gjerden og Slørdal mener med begrepene misbruk og avhengighet, og peker for øvrig mot at få, om noen, av tilbakemeldinger fra rusfeltet sannsynliggjør bruk for euforiserende formål eller som ledd i avhengighetssyndrom.

Helge Waal og medarbeidere er ikke bekymret over hvordan kvetiapin brukes. Den nyeste bredt anlagte studien om bivirkninger av kvetiapin brukte data fra det amerikanske legemiddelverket, og ble publisert i fjor (1). Waal og medarbeidere nevner studien (2), men unnlater å referere hovedpunktene: Kvetiapin assosieres oftere med misbruk enn øvrige andregenerasjons antipsykotika (SGA), og kvetiapin knyttes til flere dødsfall enn alle andre SGA til sammen (1).

Vi har tidligere forsøkt å sette fokus på at forskrivning av kvetiapin i de fleste tilfellene ikke samsvarer med godkjente indikasjoner, at overraskende mange pasienter uten slike indikasjoner bruker store doser, samt at alle disse pasientene kan rammes av potensielt alvorlige bivirkninger (3). På denne bakgrunnen er det for oss mindre interessant å diskutere termer som overforbruk, misbruk eller avhengighet, og om det er pasienten eller legen som er pådriver. Vi mener uansett å ha dekning for at forskrivningsmønsteret ikke er i samsvar med god klinisk praksis.

Litteratur:

1. Evoy KE, Teng C, Encarnacion VG et al. Comparison of abuse and misuse reports to the FDA adverse event reporting system with other second-generation antipsychotics. Subs Abuse 2019; 13: 1178221819844205
2. Waal H, Vold JH, Skurtveit SO. Kvetiapinmisbruk - myte eller realitet? Tidsdskr Nor Legeforen 2020. doi: 10.4045/tidsskr.20.0059.
3. Gjerden P, Bramness JG, Tvete IF, Slørdal L. The antipsycotic agent quetiapine is increasingly not used as such: dispensed prescriptions in Norway 2004-2015. Eur J Clin Pharmacol 2017; 73: 1173-9.

Vår artikkel om kvetiapin (1) dreier seg ikke om grad av bekymring slik Pål Gjerden og Lars Slørdal synes å mene (2). Problemet vi tar opp, er at økningen av forskrivning utenfor godkjente indikasjoner for enkelt tilskrives misbruk og avhengighet. Videre har vi drøftet faregraden av en tidsavgrenset bruk i moderate doseringer, noe som er det dominerende bruksmønsteret.

I sitt siste tilsvar mener åpenbart Gjerden og Slørdal – i motsetning til sitt første innlegg – at terminologi og bruksmotivasjon er uinteressant. Vi er uenige.

I tilsvaret trekker Gjerden og Slørdal frem en artikkel (3) hvor forfatterne bruker data fra det amerikanske «adverse events reporting system». Dette er en database som inneholder frivillige innsendte meldinger fra en lang rekke instanser. Komplikasjonsantallet var høyest for risperidol, nest høyest for aripiprazol og nest lavest for kvetiapin og lavest for olanzapin. Rapportene er så skåret etter innsending med en lang rekke variabler som relateres til «abuse». Da kommer kvetiapin ut med en høyere andel. En tabellarisk liste over brukte variabler gir betydelig usikkerhet. I de fleste av dem er andelen i kvetiapinutvalget på nivå med utvalget som har brukt andre atypiske antipsykotika. De som skiller ut kvetiapin er preget av mulig subjektive vurderinger («drug abuse» og «intentional product misuse»). Betydningen av samleskåringen kan derfor diskuteres.

Det er riktig at antallet dødsfall er høyere i det underutvalget beskrevet som «abuse related events», men det totale antallet i hele utvalget av meldinger er ikke beskrevet. Antallet dødsfall er dessuten ikke relatert til totalt antall brukere. Vi mener derfor at Gjerden og Slørdal bør være noe mindre skråsikre i sine vurderinger.

Litteratur:

1. Waal H, Vold JH, Skurtveit SO. Kvetiapinmisbruk - myte eller realitet? Tidsskr Nor Legeforen 2020. doi: 10.4045/tidsskr.20.0059
2. Pål Gjerden, Lars Slørdal. Kvetiapin - igjen Tidsskr Nor Legeforen 2020.
3. Evoy KE, Teng C, Encarnacion VG et al. Comparison of abuse and misuse reports to the FDA adverse event reporting system with other second-generation antipsychotics. Subs Abuse 2019; 13: 1178221819844205