Covid-19 og venøs tromboembolisme – profylakse og behandling

Førekomst, diagnostikk og risikostratifisering

Sikre tal for førekomst av venøs tromboembolisme ved covid-19-infeksjon er vanskeleg å estimere ut frå føreliggjande data. Men risikoen for hendingar synest å auke med sjukdomen sin alvorsgrad, og ved andre samtidige predisponerande faktorar (14–18). Det synest også klart at insidensen av trombotiske hendingar ved covid-19-infeksjon er høgare enn ved andre virale infeksjonssjukdomar (5, 18). Epidemiologiske data er stort sett avgrensa til innlagde pasientar, og ein manglar oversikt over den reelle førekomst av venøs tromboembolisme blant alle covid-19-pasientar, inkludert ambulante pasientar og eldre på sjukeheim. Ein kohortstudie frå eit stort nederlandsk sjukehus viste at den kumulative førekomsten av venøs tromboembolisme ved høvesvis 7, 14 og 21 dagars innlegging var 16 %, 33 % og 41 % (16). Verdt å merke er også at det er rapportert tromboemboliske komplikasjonar hos pasientar som alt står på profylaktisk antikoagulasjon (5, 14, 18). Studiar har også indikert at biokjemiske markørar kan nyttast som diagnostiske og prognostiske markørar – dette gjeld spesielt høge nivå av D-dimer (19, 20). Dersom det føreligg biokjemisk teikn til koagulopati, bør det auke klinisk merksemd med tanke på samtidig tromboembolisme. Fleire studiar har også vist ein klar samanheng mellom utvikling av koagulopati og risiko for mortalitet (19, 21). Nokre covid-19-pasientar utviklar disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC) nokre dagar ut i forløpet, og desse har klart forverra prognose (22, 23). Det må understrekast at den auka mortaliteten like gjerne kan kome av meir generalisert inflammasjon (inkludert eventuell utvikling av cytokinstorm) som av påverka koagulasjon (9, 24). Det er også verdt å merke seg at blødingsrisiko hos covid-19-pasientar generelt synest vere låg (3).

Diagnostikk av lungeembolisme kan vere vanskeleg. Lungeembolusar kan lett oversjåast, sidan alvorleg covid-19-sjukdom gir hypoksemi og respirasjonssvikt i seg sjølv (17). Den trombotiske tendensen og tromboemboliske hendingar kan oppstå relativ seint i sjukdomsforløpet (4).

Dei diagnostiske prosedyrane skil seg i prinsippet ikkje frå anna diagnostikk ved lungeembolisme, der CT med lungeembolismeprotokoll vil vere standard. Hos covid-19-pasientar kan dette likevel vere vanskelegare, sidan dei dårlegaste pasientane kanskje ikkje er transportable, og smitteomsyn gjer det meir komplisert. I nokre tilfelle bør ein difor starte behandling ved sterk mistanke, til dømes endra hemodynamikk og oksygenering, og teikn til akutt belastning av høgre hjartehalvdel ved ekkokardiografi. Bruk av koagulasjonsparameter som potensielle prognostiske og diagnostiske markørar har vore undersøkt i fleire studiar. Gitt at D-dimer-verdiar ofte er auka som ledd i generell inflammasjon, er det vanskeleg å bruke denne prøva spesifikt i diagnostikk av lungeembolisme, men ein har peika på at utprega auka verdiar generelt bør gi mistanke om samtidig tromboembolisme hos pasientar med covid-19 (3, 20).