Diskusjon
11. mars 2020 erklærte Verdens helseorganisasjon det nye koronaviruset sars-CoV-2 som forårsaker covid-19 (2–4), for å være en global pandemi. Vanlige symptomer ved covid-19 er hoste, feber, muskelsmerter og slapphet med etter hvert utvikling av tungpustethet og akutt lungesviktsyndrom (acute respiratory distress syndrome, ARDS) hos enkelte (5–7). Det typiske symptombildet med radiologiske funn av mattglassfortetninger og retikulære forandringer (crazy paving), har nylig vært beskrevet i en kasuistikk i Tidsskriftet (8).
Enkelte pasienter med covid-19 debuterer imidlertid med andre symptomer. I løpet av de siste to ukene har vi i vårt akuttmottak hatt ytterligere fem pasienter med tilsvarende symptombilde, der covid-19 har blitt bekreftet ved sanntids-PCR. Det dominerende symptombildet hos alle disse var magesmerter, der enkelte også hadde smerter i nedre del av buken. I tillegg rapporterte de om nedsatt matlyst, kvalme og oppkast. Noen hadde også diaré. Ingen hadde nytilkomne luftveissymptomer. Alle ble utredet med CT abdomen som ledd i utredningen av magesmerter, der bildene viste typiske funn for covid-19 i lungene (figur 2).
I studier har man i økende grad rapportert om symptomer fra mage-tarm-kanalen ved covid-19-sykdom (6, 7, 9). I en større studie med 1 099 pasienter med covid-19 hadde 5 % av pasientene kvalme og 3,8 % oppkast. I denne studien fant man også at 8,9 % av pasientene aldri utviklet viral pneumoni (7). I en helt nylig publisert studie av 204 pasienter med bekreftet covid-19 angis det at 48,5 % av pasientene hovedsakelig hadde symptomer med nedsatt matlyst, diaré, oppkast og magesmerter. Man fant at det var lengre tid fra symptomstart til innleggelse for pasienter med mage-tarm-symptomer enn for pasienter med luftveissymptomer, og at de med mage-tarm-symptomer hadde dårligere prognose (10).
Ved andre infeksjoner forårsaket av fylogenetisk lignende koronavirus, som Middle East Respiratory Syndrome (mers) og Severe Acute Respiratory Syndrome (sars), har man rapportert at 20–25 % av pasientene initialt får symptomer fra mage-tarm-kanalen (11–13).
Basal pneumoni med pleuraaffeksjon kan forklare smerter og ubehag i øvre del av buken. Det er imidlertid mindre sannsynlig at basal pneumoni gir smerter i nedre del av buken og symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Andre mekanismer må derfor mistenkes. På samme måte som sars-CoV har man vist at sars-CoV-2 har proteiner som binder seg lett til cellereseptoren angiotensinkonverterende enzym 2 (ACE2) (3). Det er mange ACE2-reseptorer på type 2-alveolarceller i lungene, og lungene er derfor spesielt utsatt. Det er også vist at celler i andre organer har ACE2-reseptorer. Viruset kan derfor invadere, multiplisere seg og forårsake infeksjon i flere organsystemer. Man har sett en høy andel av ACE2-reseptorer i hjertet, ileum, spiserøret, nyrer og blære. I en studie ble det rapportert at epitelceller i ileum hadde svært høy andel ACE2-reseptorer (30 %, mot 1 % i lungene) (14).
På bakgrunn av vår erfaring så langt med covid-19-pandemien har vi endret rutinene ved avdelingene for radiologi og for gastro- og barnekirurgi. Alle pasienter med uavklarte smerter i øvre del av buken og alle med magesmerter (uavhengig av lokalisasjon) med samtidig feber behandles som dråpesmittetilfeller inntil prøvesvar for covid-19 foreligger. Siden de typiske covid-19-funnene ikke nødvendigvis er lokalisert basalt i lungene, utføres nå også CT thorax samtidig med CT abdomen og bekken. Dette medfører ikke mye ekstra tidsbruk i CT-maskinen. Vi mener også at siden mange pasienter med akutte magesmerter ofte ender opp med en CT-undersøkelse i forløpet, bør man under denne epidemien vurdere primært å gjøre CT thorax, abdomen og bekken, i stedet for ultralydundersøkelse og konvensjonell røntgen thorax.
Tidlig mistanke om covid-19 er viktig for rask diagnostikk og for å redusere smitterisiko. Da vår pasient ble innlagt, var det allerede opprettet rutiner for tidlig vurdering av smitterisiko hos alle pasienter som kom til akuttmottak (pretriagering). I denne vurderingen inngår spørsmål om reiseanamnese og eventuell nærkontakt med personer med påvist covid-19. Det er lagt opp til «overtriage», og en stor andel av pasientene blir isolert med forsterket dråpesmitteregime. Pasienten vår gikk gjennom pretriagering etter gjeldende rutiner, men hun ble ikke smitteisolert.
Vår erfaring tilsier at uavklarte magesmerter bør inn som et kriterium i pretriagerutinene. Dette kan muligens redusere risiko for smittespredning til pasienter og ansatte i sykehus. Erfaringsgrunnlaget med covid-19 er imidlertid i en tidlig fase, og det må gjøres fortløpende vurderinger av de mest hensiktsmessige rutinene for pasienthåndtering.