()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    BAKGRUNN

    BAKGRUNN

    Antall kvinner med kosmetiske brystimplantater har økt de siste tiårene i Norge. Vi sammenlignet risikoen for å få påvist brystkreft og histopatologisk karakteristikk av svulstene blant kvinner med og uten implantat.

    MATERIALE OG METODE

    MATERIALE OG METODE

    Fra Kreftregisterets databaser hentet vi opplysninger om implantater og brystkreft blant kvinner som hadde deltatt i Mammografiprogrammet 1996–2016. Bruk av dataene er hjemlet i kreftregisterforskriften. Vi identifiserte 785 706 kvinner, hvorav 10 086 (1,3 %) opplyste at de hadde implantat. Vi beregnet insidensrateratio (IRR) med 95 % konfidensintervall (95 % KI) for å få påvist brystkreft og sammenlignet histopatologisk svulstkarakteristikk blant kvinner med og uten implantat ved hjelp av deskriptive analyser.

    RESULTATER

    RESULTATER

    Insidensrateratio for brystkreft var 30 % lavere for kvinner med implantat enn for kvinner uten (IRR 0,70 (95 % KI 0,60–0,81)). Kvinner med implantat som fikk påvist brystkreft hadde svulster med større diameter enn kvinner uten, og flere hadde spredning til lymfeknuter i armhulen.

    FORTOLKNING

    FORTOLKNING

    Kvinner med implantat som deltok i Mammografiprogrammet hadde lavere risiko for å få påvist brystkreft, men mer avansert sykdom ved diagnose enn de uten implantat. Dette kan skyldes at implantat kan vanskeliggjøre gjennomføring og tyding av mammogrammene. Kvinnene bør informeres om dette før de gjør brystforstørrelse med implantat.

    Abstract

    BACKGROUND

    The number of women with cosmetic breast implants has increased in recent decades in Norway. We compared the risk of detecting breast cancer and histopathological characteristics of the tumours in women with and without implants.

    MATERIAL AND METHOD

    We retrieved information from the Cancer Registry's databases on implants and breast cancer among women who had participated in BreastScreen Norway in the period 1996–2016. Use of the data is pursuant to the Cancer Registry Regulations. We identified 785 706 women, of whom 10 086 (1.3 %) reported that they had an implant. We calculated the incidence rate ratio (IRR) with a 95 % confidence interval (95 % CI) for detected breast cancer and compared histopathological tumour characteristics among women with and without implants with the aid of descriptive analyses.

    RESULTS

    The incidence rate ratio for breast cancer was 30 % lower for women with implants than for women without (IRR 0.70 (95 % CI 0.60–0.81)). Women with implants who had cancer detected had tumours with a larger diameter than women without, and several of these women had metastasis to axillary lymph nodes.

    INTERPRETATION

    Women with implants who participated in BreastScreen Norway had a lower risk of detection of breast cancer, but more advanced disease upon diagnosis than those without implants. This may be due to the difficulty caused by implants in performing and interpreting the mammograms. The women should be informed about this before undergoing augmentation mammoplasty.

    Main findings

    Hovedfunn

    Kvinner med kosmetiske brystimplantater som deltok i Mammografiprogrammet hadde lavere risiko for å få påvist brystkreft, men sykdommen ble oppdaget i et senere utviklingsstadium hos dem med implantat enn dem uten.

    Artikkel
    Innledning

    Å gjøre brystforstørrelse med kosmetisk brystimplantat (heretter kalt implantat) blir stadig vanligere i Norge (1–3). Brystimplantat ble tatt i bruk i 1960-årene i USA (4, 5). Så vidt vi vet har ingen studier vist at kvinner med implantat har økt risiko for å utvikle brystkreft (6–9), snarere det motsatte (9, 10). Brystkreft er den vanligste kreftformen blant kvinner i Norge, og i 2017 fikk 3 623 kvinner diagnostisert sykdommen (11).

    Det finnes i dag ikke noe nasjonalt register over kirurgiske prosedyrer med kosmetiske brystimplantater i Norge, men en norsk studie fra 2004 viste at 8 % av norske kvinner i alderen 22–55 år hadde fått utført en kosmetisk operasjon og halvparten var brystoperasjoner (3). I en rapport fra Helsetilsynet angis det at brystforstørrelse utgjorde 31 % av kosmetiske inngrep i 2003, og det vises til en årlig økning på om lag 5 % i perioden 2000–03 (1). Statistisk sentralbyrå angir at antall private aktører i Norge som utførte kosmetisk kirurgi, har økt med om lag 50 % i perioden 2003–11 (2).

    Implantat kan vanskeliggjøre gjennomføring og tyding av mammogrammer (12–14). Påvisning av svulster krever god billedkvalitet og oversikt over hele brystet, noe som kan være vanskelig å oppnå hos enkelte kvinner med implantat. Vi er ikke kjent med studier med data fra Norge der man har analysert mulig sammenheng mellom implantater og brystkreft. Det har derfor ikke vært kjent om risikoen for å få påvist brystkreft er annerledes for norske kvinner med og uten implantat eller om svulstkarakteristikken er forskjellig hos disse kvinnene. Studier har imidlertid vist at kvinner som velger å legge inn implantat kan ha noe ulik risiko for å utvikle brystkreft enn de uten implantat (15, 16), men trolig er heller ikke dette studert med norske data.

    Ved å benytte opplysninger fra kvinner som hadde deltatt i Mammografiprogrammet, analyserte vi risikoen for å få påvist brystkreft og om histopatologisk svulstkarakteristikk var forskjellig for kvinner med og uten implantat.

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    Informasjon om screeningundersøkelsen, diagnosedato og histopatologisk svulstkarakteristikk ble hentet fra Kreftregisterets databaser. Bruk av opplysningene er hjemlet i kreftregisterforskriften og helseregisterloven (17, 18).

    Mammografiprogrammet startet i 1996 og ble landsdekkende i 2005. Alle kvinner i alderen 50–69 år blir tilbudt deltakelse i programmet annethvert år (19). Tobildemammografi av hvert bryst er standard prosedyre. Programmet er beskrevet i rapporter og fagfellevurderte artikler (19, 20).

    Deltakerne i Mammografiprogrammet gjennomgår et kort intervju før selve screeningundersøkelsen (19). I tillegg utfører radiografen en klinisk inspeksjon av brystene, og eventuelle implantater skal registreres i screeningjournalen. I perioden 2006–16 ble alle deltakende kvinner oppfordret til å besvare et spørreskjema der blant annet implantat ble kartlagt (21). Disse datainnsamlingsmetodene dannet grunnlaget for etablering av de to studiegruppene, kvinner med og kvinner uten implantat.

    I studieperioden, 1996–2016, møtte 786 529 kvinner uten tidligere brystkreft til screening i Mammografiprogrammet. 10 086 (1,3 %) av disse var registrert med implantat (figur 1). Kvinner som hadde registrert fjerning av implantat, ble ekskludert (n = 823).

    I denne studien definerte vi screeningoppdaget brystkreft som brystkreft påvist etter en screeningundersøkelse med en etterundersøkelse på grunn av mammografifunn. Intervallkreft ble definert som brystkreft påvist etter en negativ screeningundersøkelse, men før neste planlagte screeningundersøkelse, eller brystkreft påvist > 6 måneder etter en falskt positiv screeningundersøkelse (22). De kvinnene som ikke hadde møtt etter den siste eller de siste invitasjonene (to år eller lenger siden screening) og fikk påvist brystkreft på grunn av symptomer eller screening ved et privat institutt, ble definert som «påvist utenfor screeningprogrammet». Brystkreft ble definert som infiltrerende brystkreft eller duktalt karsinom in situ (DCIS).

    Vi inkluderte kvinnene ved dato for første oppmøte i Mammografiprogrammet og fulgte dem til 1.1.2017 eller til de fikk påvist brystkreft, døde eller emigrerte. For å minimere potensiell feilklassifisering ble kvinner med implantat inkludert i studien først ved det oppmøtet hvor implantatet ble registrert (venstresensurert). Sosiodemografiske faktorer som høyde, vekt, utdanning, røykevaner og arvelig disposisjon for brystkreft ble hentet fra spørreskjema som deltakerne i Mammografiprogrammet fylte inn i perioden 2006–16. Kroppsmasseindeks (BMI) ble beregnet med informasjon om høyde og vekt og delt inn i fire kategorier: undervektig (18,4 eller lavere), normalvektig (18,5–24,9), overvektig (25,0–29,9) og med fedme (30 eller høyere) (23). Registrerte verdier for høyde under 120 cm og over 200 cm og vekt under 40 kg eller over 200 kg ble fjernet fra analysene.

    Vi utførte deskriptive analyser av kvinnenes sosiodemografiske kjennetegn og fordeling av histopatologisk svulstkarakteristikk for kvinner med og uten implantat. Vi brukte khikvadrattest og Wilcoxon rank sum-test for å identifisere forskjeller mellom fordelinger i de to gruppene. En p-verdi på 0,05 eller lavere ble betraktet som statistisk signifikant.

    Vi tilpasset en Poisson-regresjonsmodell for å estimere insidensrateratio (IRR) for brystkreft blant kvinner med og uten brystimplantat, justert for alder og kalenderår ved inklusjon. Vi utførte også sensitivitetsanalyser hvor flere variabler var inkludert: røyking, utdanning, alder ved første fødsel, antall barn, hormonbruk, brystkreft i familien og BMI, i tillegg til alder ved diagnose og kalenderår ved inklusjon i studien. I sensitivitetsanalysene inkluderte vi indikatorvariabler for manglende informasjon om de sosiodemografiske faktorene for å kunne inkludere den totale studiepopulasjonen.

    Resultater

    Resultater

    Av de 785 706 kvinnene i studiepopulasjonen var det registrert implantat hos 10 086 (1,3 %) (figur 1). Kvinnene med implantat var yngre enn de uten implantat ved første oppmøte i programmet (gjennomsnittsalder 54,2 år versus 54,9 år, p < 0,001) og hadde lavere gjennomsnittlig BMI enn de uten implantat (23,9 versus 26,1, p < 0,001) (tabell 1).

    Tabell 1

    Alder og sosiodemografisk karakteristikk hos kvinner med og uten brystimplantat som deltok i Mammografiprogrammet 1996−2016. Prosentandeler dersom annet ikke er angitt.

    Med implantat
    n = 10 086

    Uten implantat
    n = 775 620

    P-verdi

    Alder ved inklusjon i studien (år)

    Gjennomsnitt/median

    54,2/52,3

    54,9/52,3

    < 0,0011

    45−49 år

    10

    10

    < 0,0012

    50−54 år

    59

    54

    55−59 år

    17

    15

    60−64 år

    10

    11

    65−69 år

    5

    9

    70+ år

    < 1

    < 1

    Kroppsmasseindeks

    Gjennomsnitt/median

    23,9/23,3

    26,1/25,4

    < 0,0011

    Undervektig

    3

    1

    < 0,0012

    Normalvektig

    66

    45

    Overvektig

    24

    36

    Fet

    7

    17

    Informasjon ikke tilgjengelig

    n = 2 808

    n = 311 386

    Røyking

    Aldri

    28

    42

    <0,0012

    Tidligere/nå

    72

    58

    Informasjon ikke tilgjengelig

    n = 4 864

    n = 398 233

    Utdanning

    Ingen

    1

    1

    < 0,0012

    Grunnskole

    22

    26

    Videregående skole

    46

    41

    Høyere utdanning ≤ 4 år

    21

    20

    Høyere utdanning > 4 år

    11

    13

    Informasjon ikke tilgjengelig

    n = 4 901

    n = 398 507

    Alder ved første fødsel (år)

    Gjennomsnitt/median

    22,6/22

    23,5/23

    < 0,0011

    Antall barn

    Gjennomsnitt

    2,4

    2,4

    0,0031

    Bruk av hormoner3

    Aldri

    46

    39

    < 0,0012

    Tidligere/nåværende

    54

    61

    Informasjon ikke tilgjengelig

    n = 5 315

    n = 426 608

    Brystkreft i familien

    Ja

    18

    17

    < 0,0012

    Nei

    82

    83

    Informasjon ikke tilgjengelig

    n = 4 971

    n = 402 900

    1T-test

    2Khikvadrattest

    3Hormoner i forbindelse med overgangsalder

    Blant de 10 086 kvinnene med implantat var det 174 (1,7 %) som fikk påvist brystkreft, mens det var 30 746 brystkrefttilfeller blant de 775 620 (4,0 %) kvinnene uten implantat. I tillegg fant vi 5 tilfeller av anaplastisk storcellelymfom (BIA-ALCL), alle blant dem med implantat. Blant kvinnene med implantat som fikk påvist brystkreft, var 46 % (80/174) screeningoppdaget, 39 % (68/174) intervallkreft og 15 % (26/174) oppdaget utenfor Mammografiprogrammet (tabell 2). Andelene var henholdsvis 62 % (19 107/30 746), 18 % (5 474/30 746) og 20 % (6 165/30 746) for kvinner uten implantat. Blant kvinner med implantat ble det påvist 2,62 brystkrefttilfeller per 1 000 personår (174/66 306) og blant kvinner uten implantat 3,64 tilfeller per 1 000 personår (30 746/8 445 400) (tabell 3). Kvinner med implantat hadde 30 % lavere risiko for å få påvist brystkreft (IRR = 0,70, 95 % KI 0,60−0,81) sammenlignet med kvinner uten implantat, justert for alder og kalenderår ved inklusjon. Estimert IRR forble stabil i sensitivitetsanalysen når vi justerte for alder og år ved inklusjon samt kategorisk BMI. Sensitivitetsanalysen hvor flere variabler var inkludert, viste ingen statistisk signifikant forskjell i IRR sammenlignet med resultatene i tabell 3.

    Tabell 2

    Deteksjonsmetode for kvinner med og uten implantat som deltok i Mammografiprogrammet 1996−2016 (N = 10 086+775 620) og fikk påvist brystkreft. Prosentandeler dersom annet ikke er angitt.

    Med implantat
    n = 174

    Uten implantat
    n = 30 746

    p-verdi

    Deteksjonsmetode

    p < 0,0011

    Screeningoppdaget brystkreft

    46

    62

    Intervallkreft

    39

    18

    Brystkreft utenfor programmet

    15

    20

    Type brystkreft

    p < 0,0011

    Duktalt karsinom in situ

    7

    13

    Infiltrerende brystkreft

    93

    87

    1T-test

    Tabell 3

    Insidensrateratio (IRR) for brystkreft med 95 % konfidensintervall (KI) for kvinner med og uten brystimplantat som deltok i Mammografiprogrammet 1996−2016.

    Med implantat

    Uten implantat

    Kvinner (n)

    10 068

    766 987

    Personår

    66 306

    8 445 400

    Brystkrefttilfeller (n)

    174

    30 746

    Brystkrefttilfeller (per 1 000 personår)

    2,62

    3,64

    Ujustert IRR (95 % KI)

    0,72 (0,62–0,84)

    1,00

    Justert IRR (95 % KI)1

    0,70 (0,60–0,81)

    1,00

    Justert IRR (95 % KI)2

    0,71 (0,61–0,82)

    1,00

    1Justert for alder ved diagnose og år ved inklusjon i studien

    2Justert for alder ved diagnose, år ved inklusjon i studien og BMI

    Vi fant en lavere andel duktalt karsinom in situ blant kvinner med implantat enn kvinner uten implantat (7 % (13/174) versus 13 % (4 011/30 746), p < 0,001) (tabell 2). Gjennomsnittlig svulstdiameter for infiltrerende svulster var henholdsvis 18,6 mm og 17,7 mm for kvinner med og uten implantat (p = 0,072) (tabell 4). Prosentvis fordeling i ulike grupper for svulststørrelse og lymfeknutestatus var statistisk signifikant forskjellig (p < 0,001 for begge). Histologisk grad, hormonreseptorstatus og HER2-forekomst var ikke statistisk signifikant forskjellig i de to gruppene.

    Tabell 4

    Histopatologisk svulstkarakteristikk for kvinner med og uten implantat som deltok i Mammografiprogrammet 1996−2016 og ble påvist med infiltrerende brystkreft. Prosentandeler dersom annet ikke er angitt.

    Med implantat
    n = 161

    Uten implantat
    n = 26 735

    P-verdi

    Svulstdiameter

    Gjennomsnitt (SD)/median (mm)

    18,6 (11,3)/18

    17,7 (11,7)/15

    p = 0,0722

    0−9 mm

    20

    23

    p = 0,0011

    10−19 mm

    33

    45

    20−49 mm

    44

    29

    > 49 mm

    3

    2

    Informasjon ikke tilgjengelig

    n = 13

    n = 3 120

    Histologisk grad

    1

    25

    27

    p = 0,8191

    2

    49

    48

    3

    27

    25

    Informasjon ikke tilgjengelig

    n = 7

    n = 1 131

    Lymfeknutestatus

    Positiv

    43

    29

    p < 0,0011

    Informasjon ikke tilgjengelig

    n = 12

    n = 3 697

    Østrogenreseptorstatus

    Positiv

    90

    87

    p = 0,3031

    Informasjon ikke tilgjengelig

    n = 27

    n = 6 571

    Progesteronreseptorstatus

    Positiv

    66

    63

    p = 0,4741

    Informasjon ikke tilgjengelig

    n = 23

    n = 5 334

    HER2-forekomst

    Positiv

    10

    13

    p = 0,3531

    Informasjon ikke tilgjengelig

    n = 60

    n = 12 972

    1T-test

    2Khikvadrattest

    Diskusjon

    Diskusjon

    Vår studie viste at kvinner med implantat som hadde deltatt i Mammografiprogrammet, hadde lavere risiko for å få påvist brystkreft enn de uten implantat, men at svulstdiameter og lymfeknutestatus var mindre fordelaktig hos dem med implantat enn dem uten. Kvinner med implantat hadde en høyere forekomst av påvist intervallkreft enn dem uten implantat. Det er kjent at intervallkreft har større svulstdiameter og er mer aggressiv enn screeningoppdaget brystkreft (22, 24).

    En mulig årsak til funnene kan være knyttet til kvaliteten på mammogrammene til kvinner med implantat. Utfordringene knyttet til posisjonering og fremstilling av kjertelvevet kan gjøre det vanskeligere å tolke mammogrammer hos kvinner med implantat, da kjertelvevet ligger klemt foran implantatet og kan vanskeliggjøre fremstillingen av kjertelvevet (12)(14). Våre resultater knyttet til histopatologisk karakteristikk samsvarer med funn i andre studier (9, 14, 24)(27), men det er også studier som ikke dokumenterer denne forskjellen (7, 26). En oversiktsartikkel fra 2013 viser at kvinner med implantat oftere fikk påvist ikke-lokalisert sykdom og at de hadde høyere brystkreftspesifikk dødelighet enn kvinner uten implantat (27). Dette kan tale for at kvinner med implantat kan ha nytte av tilleggsundersøkelse med ultralyd eller MR. Men, hverken ultralyd eller MR påviser mikrokalk og er derfor ikke tilstrekkelig alene for å påvise eller utelukke duktalt karsinom in situ.

    Vi fant at kvinner med implantat hadde lavere risiko for å få påvist brystkreft enn kvinner uten implantat. Tilsvarende resultat er også rapportert fra en annen studie (25). En mulig årsaksforklaring kan være risikofaktorene for å utvikle brystkreft i de to gruppene vi har studert: Kvinner med implantat hadde lavere BMI enn de uten implantat, de var yngre ved første fødsel og færre brukte hormoner. Tilsvarende funn er rapportert fra andre studier (15, 16), men her ble det også påpekt at det ble utført mammografiscreening før innleggelse av implantat, og at kvinner med brystkreft i familien sjeldnere valgte implantat (6)(9).

    En annen årsak til at vi fant en lavere risiko, kan knyttes til studiedesign. Ettersom risikoen for brystkreft øker med alder, og kvinner med implantat får påvist brystkreft senere i sykdomsforløpet enn kvinner uten implantat, vil det oppdages færre brystkrefttilfeller i en begrenset aldersgruppe og i en begrenset studieperiode blant de med implantat. Det lave antallet kvinner med implantat representerer en begrensning ved studien. Vår studie inkluderte kun kvinner som hadde møtt til screening i Mammografiprogrammet, og vi vet lite om hvor stor andel av de med implantat som ikke møtte til screening. Å bruke screeningpopulasjonen begrenser aldersgruppen til 50 år eller eldre ved diagnose. Kvinner med implantat ble sannsynligvis inkludert senere i studieperioden enn kvinner uten, siden spørreskjema som inkluderte spørsmål om implantat, først ble innført i 2006. Siden kvinner som velger å legge inn implantat ofte er yngre enn gjennomsnittsalder for brystkreft, kan implantat representere en utfordring innen screening og brystkreftdiagnostikk som vil øke i omfang (1)(3).

    En svakhet ved studien er det relativt høye antallet av kvinner som ikke hadde informasjon om risikofaktorer. En annen begrensning er at kvinner med implantat kan tenkes å oppsøke lege senere ved symptomer eller forandringer i brystene enn kvinner uten implantat, fordi tegnene kan mistolkes og bagatelliseres til å være implantatrelaterte. Dette hadde vi ingen informasjon om. At kvinner med implantat unngår mammografi fordi de tror det er uegnet eller de er redde for å skade implantatet, kan også føre til en seleksjon av studiepopulasjonen. Vi benyttet histopatologisk svulstkarakteristikk som et uttrykk for prognose. Et sikrere endepunkt hadde vært brystkreftspesifikk dødelighet, men da trengs betydelig lenger oppfølgingstid.

    Konklusjon

    Konklusjon

    Av kvinnene som deltok i Mammografiprogrammet, hadde de med implantat lavere risiko for å få påvist brystkreft enn de uten implantat, men svulstene blant dem med implantat var større og mer avanserte. Implantat kan vanskeliggjøre bildetaking og tyding av mammogrammene. Dette bør kvinnene informeres om. Økt kunnskap om dette er nødvendig for å kunne gi det stadig økende antallet kvinner i screeningalder med implantat et tilfredsstillende tilbud om mammografiscreening.

    Artikkelen er fagfellevurdert.

    PDF
    Skriv ut
    Relaterte artikler

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media