Kosmetiske brystimplantater og brystkreft

Emma Caroline Bekkelund Sondén, Sofie Sebuødegård, Christian Korvald, Jon Lømo, Ellen Schlichting, Siri Helene Bertelsen Brandal, Solveig Hofvind Om forfatterne
Artikkel

Å gjøre brystforstørrelse med kosmetisk brystimplantat (heretter kalt implantat) blir stadig vanligere i Norge (13). Brystimplantat ble tatt i bruk i 1960-årene i USA (4, 5). Så vidt vi vet har ingen studier vist at kvinner med implantat har økt risiko for å utvikle brystkreft (69), snarere det motsatte (9, 10). Brystkreft er den vanligste kreftformen blant kvinner i Norge, og i 2017 fikk 3 623 kvinner diagnostisert sykdommen (11).

Det finnes i dag ikke noe nasjonalt register over kirurgiske prosedyrer med kosmetiske brystimplantater i Norge, men en norsk studie fra 2004 viste at 8 % av norske kvinner i alderen 22–55 år hadde fått utført en kosmetisk operasjon og halvparten var brystoperasjoner (3). I en rapport fra Helsetilsynet angis det at brystforstørrelse utgjorde 31 % av kosmetiske inngrep i 2003, og det vises til en årlig økning på om lag 5 % i perioden 2000–03 (1). Statistisk sentralbyrå angir at antall private aktører i Norge som utførte kosmetisk kirurgi, har økt med om lag 50 % i perioden 2003–11 (2).

Implantat kan vanskeliggjøre gjennomføring og tyding av mammogrammer (1214). Påvisning av svulster krever god billedkvalitet og oversikt over hele brystet, noe som kan være vanskelig å oppnå hos enkelte kvinner med implantat. Vi er ikke kjent med studier med data fra Norge der man har analysert mulig sammenheng mellom implantater og brystkreft. Det har derfor ikke vært kjent om risikoen for å få påvist brystkreft er annerledes for norske kvinner med og uten implantat eller om svulstkarakteristikken er forskjellig hos disse kvinnene. Studier har imidlertid vist at kvinner som velger å legge inn implantat kan ha noe ulik risiko for å utvikle brystkreft enn de uten implantat (15, 16), men trolig er heller ikke dette studert med norske data.

Ved å benytte opplysninger fra kvinner som hadde deltatt i Mammografiprogrammet, analyserte vi risikoen for å få påvist brystkreft og om histopatologisk svulstkarakteristikk var forskjellig for kvinner med og uten implantat.

Materiale og metode

Informasjon om screeningundersøkelsen, diagnosedato og histopatologisk svulstkarakteristikk ble hentet fra Kreftregisterets databaser. Bruk av opplysningene er hjemlet i kreftregisterforskriften og helseregisterloven (17, 18).

Mammografiprogrammet startet i 1996 og ble landsdekkende i 2005. Alle kvinner i alderen 50–69 år blir tilbudt deltakelse i programmet annethvert år (19). Tobildemammografi av hvert bryst er standard prosedyre. Programmet er beskrevet i rapporter og fagfellevurderte artikler (19, 20).

Deltakerne i Mammografiprogrammet gjennomgår et kort intervju før selve screeningundersøkelsen (19). I tillegg utfører radiografen en klinisk inspeksjon av brystene, og eventuelle implantater skal registreres i screeningjournalen. I perioden 2006–16 ble alle deltakende kvinner oppfordret til å besvare et spørreskjema der blant annet implantat ble kartlagt (21). Disse datainnsamlingsmetodene dannet grunnlaget for etablering av de to studiegruppene, kvinner med og kvinner uten implantat.

I studieperioden, 1996–2016, møtte 786 529 kvinner uten tidligere brystkreft til screening i Mammografiprogrammet. 10 086 (1,3 %) av disse var registrert med implantat (figur 1). Kvinner som hadde registrert fjerning av implantat, ble ekskludert (n = 823).

Figur 1 Antall kvinner i studiepopulasjonen, eksklusjoner og antall kvinner med og uten brystimplantat som fikk påvist brystkreft i studieperioden 1996−2016.

I denne studien definerte vi screeningoppdaget brystkreft som brystkreft påvist etter en screeningundersøkelse med en etterundersøkelse på grunn av mammografifunn. Intervallkreft ble definert som brystkreft påvist etter en negativ screeningundersøkelse, men før neste planlagte screeningundersøkelse, eller brystkreft påvist > 6 måneder etter en falskt positiv screeningundersøkelse (22). De kvinnene som ikke hadde møtt etter den siste eller de siste invitasjonene (to år eller lenger siden screening) og fikk påvist brystkreft på grunn av symptomer eller screening ved et privat institutt, ble definert som «påvist utenfor screeningprogrammet». Brystkreft ble definert som infiltrerende brystkreft eller duktalt karsinom in situ (DCIS).

Vi inkluderte kvinnene ved dato for første oppmøte i Mammografiprogrammet og fulgte dem til 1.1.2017 eller til de fikk påvist brystkreft, døde eller emigrerte. For å minimere potensiell feilklassifisering ble kvinner med implantat inkludert i studien først ved det oppmøtet hvor implantatet ble registrert (venstresensurert). Sosiodemografiske faktorer som høyde, vekt, utdanning, røykevaner og arvelig disposisjon for brystkreft ble hentet fra spørreskjema som deltakerne i Mammografiprogrammet fylte inn i perioden 2006–16. Kroppsmasseindeks (BMI) ble beregnet med informasjon om høyde og vekt og delt inn i fire kategorier: undervektig (18,4 eller lavere), normalvektig (18,5–24,9), overvektig (25,0–29,9) og med fedme (30 eller høyere) (23). Registrerte verdier for høyde under 120 cm og over 200 cm og vekt under 40 kg eller over 200 kg ble fjernet fra analysene.

Vi utførte deskriptive analyser av kvinnenes sosiodemografiske kjennetegn og fordeling av histopatologisk svulstkarakteristikk for kvinner med og uten implantat. Vi brukte khikvadrattest og Wilcoxon rank sum-test for å identifisere forskjeller mellom fordelinger i de to gruppene. En p-verdi på 0,05 eller lavere ble betraktet som statistisk signifikant.

Vi tilpasset en Poisson-regresjonsmodell for å estimere insidensrateratio (IRR) for brystkreft blant kvinner med og uten brystimplantat, justert for alder og kalenderår ved inklusjon. Vi utførte også sensitivitetsanalyser hvor flere variabler var inkludert: røyking, utdanning, alder ved første fødsel, antall barn, hormonbruk, brystkreft i familien og BMI, i tillegg til alder ved diagnose og kalenderår ved inklusjon i studien. I sensitivitetsanalysene inkluderte vi indikatorvariabler for manglende informasjon om de sosiodemografiske faktorene for å kunne inkludere den totale studiepopulasjonen.

Resultater

Av de 785 706 kvinnene i studiepopulasjonen var det registrert implantat hos 10 086 (1,3 %) (figur 1). Kvinnene med implantat var yngre enn de uten implantat ved første oppmøte i programmet (gjennomsnittsalder 54,2 år versus 54,9 år, p < 0,001) og hadde lavere gjennomsnittlig BMI enn de uten implantat (23,9 versus 26,1, p < 0,001) (tabell 1).

Tabell 1

Alder og sosiodemografisk karakteristikk hos kvinner med og uten brystimplantat som deltok i Mammografiprogrammet 1996−2016. Prosentandeler dersom annet ikke er angitt.

Med implantat
n = 10 086

Uten implantat
n = 775 620

P-verdi

Alder ved inklusjon i studien (år)

Gjennomsnitt/median

54,2/52,3

54,9/52,3

< 0,0011

45−49 år

10

10

< 0,0012

50−54 år

59

54

55−59 år

17

15

60−64 år

10

11

65−69 år

5

9

70+ år

< 1

< 1

Kroppsmasseindeks

Gjennomsnitt/median

23,9/23,3

26,1/25,4

< 0,0011

Undervektig

3

1

< 0,0012

Normalvektig

66

45

Overvektig

24

36

Fet

7

17

Informasjon ikke tilgjengelig

n = 2 808

n = 311 386

Røyking

Aldri

28

42

<0,0012

Tidligere/nå

72

58

Informasjon ikke tilgjengelig

n = 4 864

n = 398 233

Utdanning

Ingen

1

1

< 0,0012

Grunnskole

22

26

Videregående skole

46

41

Høyere utdanning ≤ 4 år

21

20

Høyere utdanning > 4 år

11

13

Informasjon ikke tilgjengelig

n = 4 901

n = 398 507

Alder ved første fødsel (år)

Gjennomsnitt/median

22,6/22

23,5/23

< 0,0011

Antall barn

Gjennomsnitt

2,4

2,4

0,0031

Bruk av hormoner3

Aldri

46

39

< 0,0012

Tidligere/nåværende

54

61

Informasjon ikke tilgjengelig

n = 5 315

n = 426 608

Brystkreft i familien

Ja

18

17

< 0,0012

Nei

82

83

Informasjon ikke tilgjengelig

n = 4 971

n = 402 900

1T-test

2Khikvadrattest

3Hormoner i forbindelse med overgangsalder

Blant de 10 086 kvinnene med implantat var det 174 (1,7 %) som fikk påvist brystkreft, mens det var 30 746 brystkrefttilfeller blant de 775 620 (4,0 %) kvinnene uten implantat. I tillegg fant vi 5 tilfeller av anaplastisk storcellelymfom (BIA-ALCL), alle blant dem med implantat. Blant kvinnene med implantat som fikk påvist brystkreft, var 46 % (80/174) screeningoppdaget, 39 % (68/174) intervallkreft og 15 % (26/174) oppdaget utenfor Mammografiprogrammet (tabell 2). Andelene var henholdsvis 62 % (19 107/30 746), 18 % (5 474/30 746) og 20 % (6 165/30 746) for kvinner uten implantat. Blant kvinner med implantat ble det påvist 2,62 brystkrefttilfeller per 1 000 personår (174/66 306) og blant kvinner uten implantat 3,64 tilfeller per 1 000 personår (30 746/8 445 400) (tabell 3). Kvinner med implantat hadde 30 % lavere risiko for å få påvist brystkreft (IRR = 0,70, 95 % KI 0,60−0,81) sammenlignet med kvinner uten implantat, justert for alder og kalenderår ved inklusjon. Estimert IRR forble stabil i sensitivitetsanalysen når vi justerte for alder og år ved inklusjon samt kategorisk BMI. Sensitivitetsanalysen hvor flere variabler var inkludert, viste ingen statistisk signifikant forskjell i IRR sammenlignet med resultatene i tabell 3.

Tabell 2

Deteksjonsmetode for kvinner med og uten implantat som deltok i Mammografiprogrammet 1996−2016 (N = 10 086+775 620) og fikk påvist brystkreft. Prosentandeler dersom annet ikke er angitt.

Med implantat
n = 174

Uten implantat
n = 30 746

p-verdi

Deteksjonsmetode

p < 0,0011

Screeningoppdaget brystkreft

46

62

Intervallkreft

39

18

Brystkreft utenfor programmet

15

20

Type brystkreft

p < 0,0011

Duktalt karsinom in situ

7

13

Infiltrerende brystkreft

93

87

1T-test

Tabell 3

Insidensrateratio (IRR) for brystkreft med 95 % konfidensintervall (KI) for kvinner med og uten brystimplantat som deltok i Mammografiprogrammet 1996−2016.

Med implantat

Uten implantat

Kvinner (n)

10 068

766 987

Personår

66 306

8 445 400

Brystkrefttilfeller (n)

174

30 746

Brystkrefttilfeller (per 1 000 personår)

2,62

3,64

Ujustert IRR (95 % KI)

0,72 (0,62–0,84)

1,00

Justert IRR (95 % KI)1

0,70 (0,60–0,81)

1,00

Justert IRR (95 % KI)2

0,71 (0,61–0,82)

1,00

1Justert for alder ved diagnose og år ved inklusjon i studien

2Justert for alder ved diagnose, år ved inklusjon i studien og BMI

Vi fant en lavere andel duktalt karsinom in situ blant kvinner med implantat enn kvinner uten implantat (7 % (13/174) versus 13 % (4 011/30 746), p < 0,001) (tabell 2). Gjennomsnittlig svulstdiameter for infiltrerende svulster var henholdsvis 18,6 mm og 17,7 mm for kvinner med og uten implantat (p = 0,072) (tabell 4). Prosentvis fordeling i ulike grupper for svulststørrelse og lymfeknutestatus var statistisk signifikant forskjellig (p < 0,001 for begge). Histologisk grad, hormonreseptorstatus og HER2-forekomst var ikke statistisk signifikant forskjellig i de to gruppene.

Tabell 4

Histopatologisk svulstkarakteristikk for kvinner med og uten implantat som deltok i Mammografiprogrammet 1996−2016 og ble påvist med infiltrerende brystkreft. Prosentandeler dersom annet ikke er angitt.

Med implantat
n = 161

Uten implantat
n = 26 735

P-verdi

Svulstdiameter

Gjennomsnitt (SD)/median (mm)

18,6 (11,3)/18

17,7 (11,7)/15

p = 0,0722

0−9 mm

20

23

p = 0,0011

10−19 mm

33

45

20−49 mm

44

29

> 49 mm

3

2

Informasjon ikke tilgjengelig

n = 13

n = 3 120

Histologisk grad

1

25

27

p = 0,8191

2

49

48

3

27

25

Informasjon ikke tilgjengelig

n = 7

n = 1 131

Lymfeknutestatus

Positiv

43

29

p < 0,0011

Informasjon ikke tilgjengelig

n = 12

n = 3 697

Østrogenreseptorstatus

Positiv

90

87

p = 0,3031

Informasjon ikke tilgjengelig

n = 27

n = 6 571

Progesteronreseptorstatus

Positiv

66

63

p = 0,4741

Informasjon ikke tilgjengelig

n = 23

n = 5 334

HER2-forekomst

Positiv

10

13

p = 0,3531

Informasjon ikke tilgjengelig

n = 60

n = 12 972

1T-test

2Khikvadrattest

Diskusjon

Vår studie viste at kvinner med implantat som hadde deltatt i Mammografiprogrammet, hadde lavere risiko for å få påvist brystkreft enn de uten implantat, men at svulstdiameter og lymfeknutestatus var mindre fordelaktig hos dem med implantat enn dem uten. Kvinner med implantat hadde en høyere forekomst av påvist intervallkreft enn dem uten implantat. Det er kjent at intervallkreft har større svulstdiameter og er mer aggressiv enn screeningoppdaget brystkreft (22, 24).

En mulig årsak til funnene kan være knyttet til kvaliteten på mammogrammene til kvinner med implantat. Utfordringene knyttet til posisjonering og fremstilling av kjertelvevet kan gjøre det vanskeligere å tolke mammogrammer hos kvinner med implantat, da kjertelvevet ligger klemt foran implantatet og kan vanskeliggjøre fremstillingen av kjertelvevet (1214). Våre resultater knyttet til histopatologisk karakteristikk samsvarer med funn i andre studier (9, 14, 2427), men det er også studier som ikke dokumenterer denne forskjellen (7, 26). En oversiktsartikkel fra 2013 viser at kvinner med implantat oftere fikk påvist ikke-lokalisert sykdom og at de hadde høyere brystkreftspesifikk dødelighet enn kvinner uten implantat (27). Dette kan tale for at kvinner med implantat kan ha nytte av tilleggsundersøkelse med ultralyd eller MR. Men, hverken ultralyd eller MR påviser mikrokalk og er derfor ikke tilstrekkelig alene for å påvise eller utelukke duktalt karsinom in situ.

Vi fant at kvinner med implantat hadde lavere risiko for å få påvist brystkreft enn kvinner uten implantat. Tilsvarende resultat er også rapportert fra en annen studie (25). En mulig årsaksforklaring kan være risikofaktorene for å utvikle brystkreft i de to gruppene vi har studert: Kvinner med implantat hadde lavere BMI enn de uten implantat, de var yngre ved første fødsel og færre brukte hormoner. Tilsvarende funn er rapportert fra andre studier (15, 16), men her ble det også påpekt at det ble utført mammografiscreening før innleggelse av implantat, og at kvinner med brystkreft i familien sjeldnere valgte implantat (69).

En annen årsak til at vi fant en lavere risiko, kan knyttes til studiedesign. Ettersom risikoen for brystkreft øker med alder, og kvinner med implantat får påvist brystkreft senere i sykdomsforløpet enn kvinner uten implantat, vil det oppdages færre brystkrefttilfeller i en begrenset aldersgruppe og i en begrenset studieperiode blant de med implantat. Det lave antallet kvinner med implantat representerer en begrensning ved studien. Vår studie inkluderte kun kvinner som hadde møtt til screening i Mammografiprogrammet, og vi vet lite om hvor stor andel av de med implantat som ikke møtte til screening. Å bruke screeningpopulasjonen begrenser aldersgruppen til 50 år eller eldre ved diagnose. Kvinner med implantat ble sannsynligvis inkludert senere i studieperioden enn kvinner uten, siden spørreskjema som inkluderte spørsmål om implantat, først ble innført i 2006. Siden kvinner som velger å legge inn implantat ofte er yngre enn gjennomsnittsalder for brystkreft, kan implantat representere en utfordring innen screening og brystkreftdiagnostikk som vil øke i omfang (13).

En svakhet ved studien er det relativt høye antallet av kvinner som ikke hadde informasjon om risikofaktorer. En annen begrensning er at kvinner med implantat kan tenkes å oppsøke lege senere ved symptomer eller forandringer i brystene enn kvinner uten implantat, fordi tegnene kan mistolkes og bagatelliseres til å være implantatrelaterte. Dette hadde vi ingen informasjon om. At kvinner med implantat unngår mammografi fordi de tror det er uegnet eller de er redde for å skade implantatet, kan også føre til en seleksjon av studiepopulasjonen. Vi benyttet histopatologisk svulstkarakteristikk som et uttrykk for prognose. Et sikrere endepunkt hadde vært brystkreftspesifikk dødelighet, men da trengs betydelig lenger oppfølgingstid.

Konklusjon

Av kvinnene som deltok i Mammografiprogrammet, hadde de med implantat lavere risiko for å få påvist brystkreft enn de uten implantat, men svulstene blant dem med implantat var større og mer avanserte. Implantat kan vanskeliggjøre bildetaking og tyding av mammogrammene. Dette bør kvinnene informeres om. Økt kunnskap om dette er nødvendig for å kunne gi det stadig økende antallet kvinner i screeningalder med implantat et tilfredsstillende tilbud om mammografiscreening.

Artikkelen er fagfellevurdert.

Anbefalte artikler