Atraumatiske skuldersmerter i primærhelsetjenesten

Niels Gunnar Juel, Stein Jarle Pedersen, Kaia Beck Engebretsen, Kjetil Gundro Brurberg, Ole Marius Ekeberg, Silje Endresen Reme, Jens Ivar Brox, Bård Natvig Om forfatterne

Vi har laget en retningslinje for håndtering av atraumatiske skuldersmerter i primærhelsetjenesten. Vi legger vekt på god kommunikasjon for å skape trygghet, å gjøre enkel klinisk undersøkelse, å starte enkel behandling og å vurdere enkelte faktorer som kan være viktige for forløpet.

Skuldersmerter er vanlig (1), og en norsk epidemiologisk studie har vist en prevalens på nesten 50 % (2). Skuldersmerter er blant de tre vanligste kontaktårsakene for muskel- og skjelettplager (3) og er en vanlig årsak til sykmeldinger og langvarige sosialytelser (4). Samtidig vet vi at det er store fylkesvise forskjeller i bruken av skulderoperasjoner (5) og sykmeldinger (6).

I Norge er leger, fysioterapeuter og kiropraktorer primærkontakter for muskel- og skjelettplager og bør kunne gjøre en klinisk vurdering og ta beslutning om behandling sammen med pasienten. Det er god dokumentasjon for at behandleren bør ha en pasientsentrert tilnærming for å oppnå best mulige resultater (7, 8). Dette innebærer å rette oppmerksomheten mot pasientens bekymringer, preferanser og forventninger i tillegg til de aktuelle symptomene. God kommunikasjon bidrar til at behandler kan oppnå felles forståelse med pasienten og samtidig fremme innsikt og trygghet. Risikofaktorer for langvarige plager kan fanges opp gjennom sykehistorien (9). Enkeltspørsmål kan ha god prediktiv verdi, for eksempel kan man tidlig avdekke symptomer på depresjon og angst (10).

Det enkle er ofte det beste

I Norge er det ingen nasjonale faglige retningslinjer for skuldersmerter. Vi har laget en retningslinje etter Helsedirektoratets veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer (11). Den er basert på fire nyere internasjonale retningslinjer supplert med systematiske oversikter og enkeltstudier der dette har vært nødvendig. Målgruppen er alle som behandler skulderpasienter i primærhelsetjenesten. Målet er å bidra til at pasienter med skuldersmerter i primærhelsetjenesten får behandling av god kvalitet basert på best mulig kunnskap. Vi stilte 12 kliniske spørsmål (ramme 1), og anbefalingene er enkle, lite ressurskrevende og i samsvar med kampanjen Gjør kloke valg (12). Styrken på anbefalingene er gradert etter kvaliteten på foreliggende kunnskapsgrunnlag/evidens vurdert med GRADE (Grading of Recommendations Assessment) (13, 14), arbeidsgruppens råd og høringsuttalelser (ramme 2). I en artikkel i British Medical Journal fra 2019 basert på nye systematiske oversikter (15, 16) anbefales ikke kirurgi ved subakromiale smerter (17). Vår veileder er publisert på Helsebiblioteket.no og gir konkrete anbefalinger ved subakromiale smerter og andre skulderdiagnoser (18).

Ramme 1 Kliniske spørsmål som ble besvart i arbeidet med retningslinjer for skuldersmerter i primærhelsetjenesten.

Bakgrunnskunnskap

  1. Hva er naturlig forløp ved debut av skuldersmerter?

  2. Hvilke risikofaktorer er kjent for utvikling av skuldersmerter?

  3. Hvordan er prognosen ved skuldersmerter?

  4. Hvilke farlige tilstander er aktuelle ved debut av skuldersmerter og hvilke symptomer og tegn (røde flagg) kjennetegner disse?

Utredning

  1. Hvilke psykososiale spørsmål med betydning for videre håndtering bør anamnesen avklare?

  2. Hvilke kliniske tester med betydning for videre håndtering bør utføres?

  3. Når bør radiologiske undersøkelser gjøres?

Behandling

  1. Hva er effekten av behandling med NSAID-midler ved skuldersmerter?

  2. Hva er effekten av steroidinjeksjon ved skuldersmerter?

  3. Hva er effekten av egenøvelser ved skuldersmerter?

  4. Hva er effekten av veiledet trening ved skuldersmerter?

  5. Hva er effekten av trykkbølgebehandling ved skuldersmerter?

Ramme 2 Kortform av anbefalinger om ulike behandlingstiltak (18). Anbefalingenes styrke er illustrert med opp- eller nedadvendte piler, én pil for svak anbefaling og to piler for sterk anbefaling.

Hva er effekten av behandling med NSAID-midler ved skuldersmerter?

Ved sterke smerter som hindrer aktivitet anbefales ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID) i lavest mulig dose over kortest mulig tid (↑). Individuelle hensyn til bivirkningsfare må tas.

Hva er effekten av steroidinjeksjon ved skuldersmerter?

Ved frossen skulder foreslås steroidinjeksjon ved sterke smerter (↑↑). Ved subakromiale smerter foreslås steroidinjeksjon dersom det foreligger sterke smerter som hemmer bevegelse (↑). Ultralydveiledning av injeksjonen gir sannsynligvis ingen tilleggseffekt (↓). Vi anbefaler generelt ikke repeterte injeksjoner (↓).

Hva er effekten av egenøvelser ved skuldersmerter?

Instruerte hjemmeøvelser anbefales ved subakromiale smerter (↑). Programmet bør inneholde øvelser for rotatormansjettens og skulderbladets muskulatur og bør sannsynligvis vare i 5–12 uker. Forslag til øvelser er vedlagt i den fullstendige retningslinjen.

Hva er effekten av veiledet trening ved skuldersmerter?

Ved subakromiale smerter anbefales veiledet trening i opptil tre måneder, øvelsene bør inkludere rotatormansjettens og skulderbladets muskulatur (↑↑). Ved frossen skulder er veiledet trening sterkt frarådet (↓↓).

Hva er effekten av trykkbølgebehandling ved skuldersmerter?

Trykkbølgebehandling anbefales ved subakromiale smerter med bløtdelskalk over 5 mm hvor annen behandling ikke har ført frem (↑). Trykkbølgebehandling anbefales ikke ved uspesifikke skuldersmerter eller subakromiale smerter uten bløtdelskalk (↓↓).

1

Luime JJ, Koes BW, Hendriksen IJ et al. Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a systematic review. Scand J Rheumatol 2004; 33: 73–81. [PubMed][CrossRef]

3
5

Helseatlas. Skulderkirurgi (akromionreseksjon) 2015. http://www.helseatlas.no/atlas/39/instant-atlas (14.3.2019).

6

Helde I, Kristoffersen P, Lysø N et al. Sykefravær: Store fylkesvise forskjeller i varigheten innenfor samme diagnose. Arbeid og Velferd 2010; 38–55. https://www.nav.no/no/NAV+og+samfunn/Kunnskap/Analyser+fra+NAV/Arbeid+og+velferd/Arbeid+og+velferd/_attachment/260821?_download­true&_ts=12cd00e5508 (14.3.2019).

7

Dwamena F, Holmes-Rovner M, Gaulden CM et al. Interventions for providers to promote a patient-centred approach in clinical consultations. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12: CD003267. [PubMed]

8

Reme SE, Hagen EM, Eriksen HR. Expectations, perceptions, and physiotherapy predict prolonged sick leave in subacute low back pain. BMC Musculoskelet Disord 2009; 10: 139. [PubMed][CrossRef]

9

Laslett M, Steele M, Hing W et al. Shoulder pain in primary care–part 2: predictors of clinical outcome to 12 months. J Rehabil Med 2015; 47: 66–71. [PubMed][CrossRef]

11

Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer. IS-1870. Oslo: Helsedirektoratet, 2012. https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/184/Veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer-IS-1870.pdf (14.3.2019).

12

Wærsted D. Choosing Wisely har kommet til Norge. Tidsskr Nor Legeforen 2018; 138: 883.

13
14

Balshem H, Helfand M, Schünemann HJ et al. GRADE guidelines: 3. Rating the quality of evidence. J Clin Epidemiol 2011; 64: 401–6. [PubMed][CrossRef]

15

Lähdeoja T, Karjalainen T, Jokihaara J et al. Subacromial decompression surgery for adults with shoulder pain: a systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med 2019; 53: bjsports-2018-100486. [PubMed][CrossRef]

16

Karjalainen TV, Jain NB, Page CM et al. Subacromial decompression surgery for rotator cuff disease. Cochrane Database Syst Rev 2019; 1: CD005619. [PubMed]

17
18

Helsebiblioteket. Retningslinje for skulderplager i primærhelsetjenesten. https://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/skulderplager-i-primaerhelsetjenesten (22.3.2019).

Kommentarer

(4)

Benjamin Haldorsen

Retningslinjer skal hjelpe helsepersonell og pasienter til å ta gode beslutninger, bidra til å redusere uønsket variasjon og fremme god kvalitet i helse- og omsorgstjenestene [1]. Retningslinjen Trygg på skulder i primærhelsetjenesten [2] inneholder mye nyttig informasjon for klinikere. En styrke ved retningslinjen er at den vektlegger psykososiale faktorer og kommunikasjon, og at en psykolog er med i arbeidsgruppen. Retningslinjen har også noen svakheter. Dette gjelder særlig øvelsesbehandling ved skuldersmerter.

Niels Gunnar Juel

Ved frossen skulder finnes det ikke dokumentasjon som tyder på at veiledet trening alene hjelper og øvelser gir lite sannsynlig noen klinisk viktig tilleggseffekt til steroidinjeksjon på smerte og funksjon (1). Vi er derfor uenige i fagprosedyren for fysioterapi ved frossen skulder hvor forfatterne under «Øvelsesbehandling» selv skriver: Det mangler randomiserte kontrollerte studier av høy kvalitet for å dokumentere effekten av øvelser sammenlignet med placebo, ingen behandling og andre aktive behandlinger – slik som effekten av kortisoninjeksjon.

Benjamin Haldorsen

Veiledet trening/øvelsesbehandling alene hjelper ikke for frossen skulder, men basert på klinisk erfaring kan veiledet trening hjelpe pasienter med frossen skulder. Klinikeren bør derfor ikke utelukke veiledet trening, men heller vurdere hver enkelt pasient individuelt. Pasienter med frossen skulder bør få oppfølging av fysioterapeut, som kan vurdere hva de trenger av veiledet trening i både smertefasen og stivhetsfasen [1].

Niels Gunnar Juel

Siste systematiske oversikt fra Cochrane vedrørende Frozen shoulder konkluderer med at øvelser supplert med manuell behandling er mindre effektivt enn en steroidinjeksjon på kort sikt (6-8 uker) og at det er usikker dokumentasjon på lang sikt. Frozen shoulder har et godartet forløp og smertebehandling i den smertefulle fasen er det viktigste for pasientene. Trengs smertebehandling er injeksjon best dokumentert (1).

Anbefalte artikler