Av alle muskel- og skjelettplager er kneplager blant de hyppigste. Flertallet av pasientene har en atraumatisk knelidelse (1) . Smertereseptorer kan ikke påvises i leddbrusk, men er rikelig til stede i andre strukturer, inkludert leddbånd, synovium, subkondralt ben og omgivende bløtdeler. Erfaringsmessig vil det imidlertid ved atraumatiske knesmerter ofte være tvil om smertenes utgangspunkt, selv etter grundig utredning.
Plager som ofte ledsager knesmerter er stivhet, låsninger, kraftsvekkelse og instabilitet. I en intervjuundersøkelse med personer over 20 år bosatt i Nord-Trøndelag oppga omtrent hver syvende kvinne og hver tiende mann å ha hatt knesmerter av minst tre måneders varighet i løpet av ett år (2) . Det er visse holdepunkter for å anta at knesmerter rapporteres hyppigere enn tidligere, men dette er en tendens som gjelder muskel- og skjelettplager generelt (3, 4) .
Radiologisk verifisert gonartrose tiltar i hyppighet med økende alder (5) . Noen studier gir støtte for at også hyppigheten av knesmerter øker noe med alderen, men at kurven flater ut rundt 50 års alder (6–8) . Selv om det er en vanlig antagelse at artrosesymptomer forverres over tid, fant man i en prospektiv studie med 1 753 pasienter med moderat gonartrose at disse hadde uendrede knesmerter over en seksårsperiode, til tross for radiologisk progrediering (9) .
Som ved øvrige muskel- og skjelettplager oppsøker pasienter med kneplager som regel først allmennpraktikeren (6, 7) . Et vanlig forløp er at fastlegen etter klinisk undersøkelse henviser pasienten til MR-undersøkelse av knærne og/eller til fysioterapeut. Ved MR-funn som indikerer en potensielt operabel tilstand, blir pasienten ofte henvist til ortoped og deretter i mange tilfeller artroskopert.
Nyere forskning har reist tvil om berettigelsen av en snever biomekanisk forståelsesmodell ved vurdering av pasienter som har kneplager uten at det har vært noe åpenbart utløsende traume. Det hevdes at dagens praksis dels medfører overdiagnostikk som følge av feil- eller overfortolkning av normalvarianter, dels behandling som har tvilsom nytteverdi, er utgiftsdrivende og medfører risiko for iatrogen skade (10, 11) . Figur 1 er en skjematisk fremstilling av utløsende og vedlikeholdende faktorer ved atraumatiske knesmerter med og uten degenerative forandringer.
Siktemålet med denne artikkelen er dels å gi en oversikt over nyere forskning om utredning og behandling av atraumatiske kneplager, dels å belyse i hvilken grad slike forskningsresultater har påvirket helsevesenets håndtering av denne store pasientgruppen.
Materiale og metode
Materiale og metode
Artikkelen er basert på utvalgte artikler fremkommet gjennom litteratursøk i Medline med søkeordene «knee AND (osteoarthrit* OR menisc*)» i tittel og sammendrag, i kombinasjon med «degenerative, psychol*, cognitive, radiogr*, MRI, arthrosc*, diagnos*». I tillegg ble artikler identifisert gjennom forslag fra referanseprogrammet Mendeley og ved manuelle søk i referanselister.
Søket ble avgrenset til engelskspråklige artikler om knelidelser uten relasjon til traume, septisk eller inflammatorisk artritt publisert i løpet av de siste 20 år. Det ble avsluttet i september 2017. 889 artikler ble identifisert, hvorav 141 oversiktsartikler. Artiklenes relevans ble skjønnsmessig vurdert ut fra tittel og sammendrag. Av de 889 artiklene ble 111 innhentet i fulltekst. 48 av disse ble inkludert, hvorav 18 oversiktsartikler.
Knesmerter og kognitive, psykiske og sosiale faktorer
Knesmerter og kognitive, psykiske og sosiale faktorer
Mens det etter hvert er blitt aksept for en biopsykososial forståelsesmodell ved kroniske muskel- og skjelettplager, blir kneplager som regel betraktet som uttrykk for en rent biomekanisk dysfunksjon, gjerne som følge av langvarig eller uvant belastning (5) .
Pasienter med knesymptomer er en heterogen gruppe, men i flere studier er det påvist betydelig psykisk komorbiditet ved kroniske kneplager. Noe paradoksalt er det at forekomsten av angst, depresjon, vanskelige sosiale kår, dårlig mestringsevne, somatisering og katastrofetenkning er høyest i gruppen med sparsomme kliniske og radiologiske funn (1) , (12–15) .
I en studie av funksjonstap hos pasienter med knesmerter og radiologisk verifisert artrose fant man ingen sammenheng med røntgenfunnene (osteofytter og redusert bruskhøyde), mens høy kroppsmasseindeks, opplevd hjelpeløshet, smerteintensitet og angst forklarte ca. 60 % av variansen (16) .
I en studie ble en gruppe med betydelig gonartrose (Kellgren-Lawrence-grad 3–4), men lite smerter, sammenlignet med en gruppe med beskjeden gonartrose (KL-grad 1–2), men mye smerter. Den siste gruppen hadde økt følsomhet for sensoriske tester, tolket som uttrykk for sentral sensitisering (17) .
Etter kneprotesekirurgi er det et betydelig mindretall som oppgir vedvarende smerter ett år eller mer postoperativt. Denne gruppen kjennetegnes av høyere preoperativ forekomst av mentale problemer og katastrofetenkning (18, 19) . Slike studier understreker at årsaksforholdene ved langvarige knesmerter kan være sammensatte og at behandlingen må ta hensyn til dette (fig 1).
Knesmerter og røntgenfunn
Knesmerter og røntgenfunn
Ved typiske artrosesymptomer (belastningssmerter, kortvarig morgenstivhet), kliniske funn (bevegelsesinnskrenkning, krepitering, leddlinjeømhet) og risikofaktorer (overvekt, kvinnelig kjønn og alder > 40 år) kan artrosediagnosen oftest stilles uten supplerende bildediagnostikk (20) .
Dersom slik utredning likevel gjøres, bør det tas stående røntgenbilder av begge knær i tre projeksjoner: sidebilder, frontalbilder i semifleksjon og skylinebilder av patellofemoralleddet (20) . De klassiske funnene på røntgen av knær ved artrose er høyderedusert leddspalte, osteofytter, subkondral sklerose og subkondrale cyster (21) .
Manglende samsvar mellom røntgenfunn og knesmerter har lenge vært beskrevet. I en systematisk oversiktsartikkel varierte forekomsten av røntgenologisk påvist gonartrose hos pasienter med knesmerter i forskjellige studier mellom 15 % og 76 %, mens andelen med knesmerter hos dem som fikk påvist artrose varierte mellom 15 % og 85 % (22) .
Sammenhengen mellom røntgenfunn og knefunksjon er også dårlig dokumentert (16) . Vektlegging av røntgenfunn på bekostning av klinisk undersøkelse kan medføre at man overser periartikulære lidelser som bursitt, tendinose, regionale myofascielle smertetilstander, overførte smerter fra proksimale strukturer og nevrogen hyperalgesi (23) .
Magnettomografi ved knesmerter
Magnettomografi ved knesmerter
I en studie med deltagere i aldersgruppen 50 år og oppover uten påvist artrose på røntgenbilder viste MR-undersøkelse minst ett patologisk funn hos opptil 97 % av dem med knesmerter og hos opptil 88 % av dem uten smerter (24) . I en studie med tilfeldig utvalgte i samme aldersgruppe ble meniskskade påvist ved MR-undersøkelse hos 35 % og hos mer enn halvparten av dem over 70 år (25) . I gruppen med moderat til uttalt artrose på røntgenbilder (KL-grad 2–4) forelå det meniskskade hos 82 %. Imidlertid anga kun 39 % av dem med påvist meniskskade knesymptomer.
Den høye forekomsten og den sterke assosiasjonen mellom meniskskader og artrose medfører at MR-utredning sjelden får diagnostiske eller behandlingsmessige konsekvenser i aldersgruppen over 40 år, med mindre det er kliniske holdepunkter for mer alvorlig underliggende lidelse (26, 27) .
Det ble i 2002 utført 95 MR-undersøkelser av kne per 10 000 innbyggere, noe som økte til 173 per 10 000 innbyggere i 2013 (28, 29) . Økningen var kraftigst i aldersgruppen 50–59 år. Kneplager er nå den tredje hyppigste indikasjon for MR-undersøkelse i Norge etter hode og korsrygg. Fastlegene står for ca. 90 % av samtlige MR-henvisninger til private røntgeninstitutter (29) .
I en gjennomgang i regi av Riksrevisjonen ble det vurdert at den omfattende bruken av MR-undersøkelser ved kneplager savner dokumentert nytteverdi, i tillegg er det uforklarlig store fylkesvise variasjoner (29) . Også flertallet av norske radiologer anser at det foreligger et overforbruk av MR-undersøkelser (29, 30) . Det er rimelig å tro at dette i høy grad også gjelder MR-undersøkelse ved utredning av kneplager.
Dårlig begrunnede MR-undersøkelser virker fordyrende, kan medføre forventninger om henvisning til ortoped og bidra til sykeliggjøring (31) . Adekvat klinisk undersøkelse, eventuelt supplert med stående røntgenbilder, vil som oftest være tilstrekkelig til å avklare årsaksforholdene for både pasient og lege.
Symptomer og funn ved meniskskade
Symptomer og funn ved meniskskade
Mekaniske symptomer som knepping, låsning og opphaking er tradisjonelt blitt ansett som klassiske symptomer på meniskskade med indikasjon for meniskkirurgi. Nyere studier reiser tvil om en slik tolkning. I en randomisert, placebokontrollert studie med pasienter med degenerativt betingede kneplager var forekomsten av mekaniske symptomer 49 % etter artroskopisk meniskreseksjon og 43 % i placebogruppen (32) . Det viste seg i en annen studie at preoperativt selvrapporterte smerter og nedsatt funksjon ikke hadde sammenheng med strukturelle patologiske forhold, inkludert degenerativ meniskskade, påvist ved etterfølgende artroskopi (33) .
En positiv McMurrays test, en test der leggen roteres med samtidig ekstensjon av kneleddet, blir ofte ansett som ett av de mest pålitelige kliniske tegn på meniskskade. I kontrollerte studier er det imidlertid gjennomgående lav samstemthet mellom undersøkerne ved denne testen (34) . Heller ikke nyere kliniske tester har vist seg å ha en spesifisitet som evner å skille meniskskader fra andre årsaker til kneplager på noen pålitelig måte (35, 36) .
Det er således tvilsomt om man gjennom påvisning av spesifikke symptomer eller kliniske funn kan skille ut meniskskader fra øvrige skader hos pasienter med degenerative knelidelser.
Artroskopi ved atraumatiske og degenerative knelidelser
Artroskopi ved atraumatiske og degenerative knelidelser
Kneartroskopi er i løpet av de siste par tiår blitt den vanligste ortopediske prosedyren i land med tilgjengelige data, og denne økningen har vært særlig uttalt for middelaldrende og eldre pasienter, der degenerative knelidelser dominerer (37) . Etter at to randomiserte studier viste at artroskopisk lavage og debridement av brusk og meniskvev ikke hadde noen påvisbar effekt ved gonartrose, har det i noen land vært rapportert nedgang i bruken av denne prosedyren.
Imidlertid er det i samme periode delvis beskrevet økt bruk av artroskopisk meniskkirurgi (37) . Siden 2002 er det gjort flere randomiserte, kontrollerte studier av dette inngrepet, både i Norge og i andre land. I flertallet av studiene har man ikke kunnet vise bedre effekt av artroskopi enn av trening i regi av fysioterapeut eller av narrekirurgi (38, 39) .
Partiell meniskektomi medfører økt risiko for utvikling av radiologisk artrose både etter ett år (40) og også senere i forløpet (41) , selv om de kliniske konsekvenser av dette er noe usikre. Risikoen for per- eller postoperative komplikasjoner ved kneartroskopi er lav, men ikke neglisjerbar (42) . Det er på tide å skrinlegge myten om artroskopisk kirurgi som et relevant inngrep for det store flertall av pasienter med atraumatiske og degenerative knelidelser (11, 43, 44) . Vi bør kunne forvente at kneartroskopier innen kort tid begrenses til indikasjoner med dokumentert nytte, i hovedsak traumatiske meniskskader hos personer under 35 år (10) .
Konklusjon
Konklusjon
De siste tiårs «standardmodell» for utredning og behandling av atraumatiske kneplager er i utakt med nyere kunnskap. Tiltak for å få ned bruken av MR-undersøkelser ved atraumatiske knelidelser og ytterligere reduksjon av bruken av artroskopi bør ha særlig høy helsepolitisk prioritet.
Selv om en konvensjonell patoanatomisk modell ikke nødvendigvis er irrelevant, er årsaksforholdene ved langvarige knesmerter ofte multifaktorielle. Særlig der symptomene og funksjonssvikten ikke står i noe rimelig forhold til kliniske og bildediagnostiske funn, bør søkelyset rettes mot mulige psykososiale komponenter.
Som kliniker er det lett å legge en «maskinfeilmodell» til grunn og glemme den videre kontekst som knesymptomene inngår i (45) . Ved å se bort fra slike faktorer og fortsette med teknisk avansert biomekanisk basert diagnostikk og behandling kan vi som helsearbeidere risikere å påføre pasienten ytterligere belastning.
Pasientene kan ha urealistiske forestillinger om nytten av bildediagnostisk utredning og ortopediske prosedyrer (46) . Å formidle at en grundig klinisk undersøkelse ofte er tilstrekkelig ved atraumatiske kneplager, er en viktig, men ofte vanskelig og tidkrevende pedagogisk oppgave. Pasienten bør også få informasjon om at «lavteknologiske» behandlingsprinsipper – endring av livsstil, aktiv mestring og individualisert treningsterapi – har dokumentert effekt på knesmerter og funksjon (47, 48) . Slike tiltak bør danne bærebjelken i helsevesenets tilnærming til pasienter med atraumatiske knelidelser.
Jeg takker May Arna Risberg, Jens Ivar Brox og Knut Arne Holtedahl for nyttige kommentarer.