Forebygging av hjerneinfarkt og TIA ved atrieflimmer
For pasienter med atrieflimmer og minst to risikofaktorer for tromboembolisme (CHA₂DS₂-VASc-skår ≥ 2) anbefales livslang antikoagulasjonsbehandling. Hos dem med kun én risikofaktor (CHA₂DS₂-VASc-skår = 1) bør det gjøres en individuell vurdering. Kvinnelig kjønn alene er ikke indikasjon for antikoagulasjonsbehandling (4).
Dabigatran, rivaroksaban og apiksaban er godkjent i Norge som slagforebyggende behandling ved ikke-valvulær atrieflimmer (5). I de randomiserte, kontrollerte studiene som lå til grunn for godkjenningen, var det lavere forekomst av både hjerneslag, systemiske embolier og alvorlige blødninger ved bruk av de nye antikoagulasjonsmidlene sammenlignet med warfarin, også i subgruppene som i tillegg brukte acetylsalisylsyre. Dette er grunnlaget for at de nye midlene nå anbefales som førstevalg ved atrieflimmer (4). Men samtidig bruk av antikoagulasjonsmidler og platehemmere innebærer ekstra blødningsrisiko, og dataene som ligger til grunn, diskuteres derfor nærmere i det følgende.
I RE-LY-studien (6), der man sammenlignet dabigatran med warfarin, var det om lag 50 % økt risiko for klinisk relevante blødninger hos dem som fikk både platehemmer og antikoagulasjonsmiddel sammenlignet med dem som fikk kun antikoagulasjonsmiddel. Trippelbehandling, det vil si dobbelt platehemming med acetylsalisylsyre og klopidogrel i tillegg til antikoagulasjonsmiddel, doblet blødningsrisikoen i begge grupper. Det var ingen forskjell i blødningsrisiko mellom warfarin- og dabigatrangruppene ved kombinasjonsbehandling med platehemmer. Bruk av acetylsalisylsyre var den viktigste uavhengige og modifiserbare risikofaktoren for intrakranial blødning (7).
Bruk av acetylsalisylsyre sammen med nye antikoagulasjonsmidler ble også funnet å være en risikofaktor for alvorlige blødninger i ROCKET-AF-studien, der man sammenlignet rivaroksaban og warfarin (8).
I ARISTOTLE-studien, der effekten av og sikkerheten ved apiksaban ble sammenlignet med warfarin, brukte 24 % av pasientene acetylsalisylsyre (9). Forekomsten av alvorlige blødninger var høyere hos dem som brukte acetylsalisylsyre i tillegg til warfarin (3,9 %) eller apiksaban (3,1 %) enn hos dem som brukte kun ett antikoagulasjonsmiddel (henholdsvis 2,7 % og 1,8 %). Det var lavere risiko for både hjerneslag, systemiske emboluser og alvorlige blødninger i apiksabangruppen enn i warfaringruppen. Denne forskjellen var uavhengig av om pasientene tok acetylsalisylsyre eller ikke (10).