Morfin eller oksykodon?
Som erstatning for ketobemidon er det ut fra internasjonal dokumentasjon, praksis, medikamenttilgjengelighet og pris naturlig å satse på morfin ((4)) eller oksykodon ((5)) i de aller fleste tilfeller. Det er ingen store forskjeller mellom disse to preparatene, og diskusjonen i noen miljøer har vært om man kan klare seg med morfin som erstatning for nesten alle aktuelle formål.
Morfin er svært godt dokumentert, det er mye brukt og anses ofte som «gullstandarden» når det gjelder intravenøse opioider. Det har et relativt langsomt effektanslag ((6)) – en fordel når det gjelder kroniske smertepasienter, hvor jevn effekt over tid er ønskelig, og hos misbrukere eller potensielle misbrukere, hvor et «kick» fra en raskt innsettende effekt kan være uheldig ((7)). Langsomt innsettende effekt kan også innebære en trygghet ved at man ser eventuelle bivirkninger, som søvnighet og respirasjonsdepresjon, utvikle seg over noe tid, slik at man har tid til å tilkalle hjelp og iverksette tiltak.
Morfin har ved gjentatt og/eller langvarig dosering, spesielt ved nyresvikt, den ulempen at opphopning av aktive metabolitter kan skape problemer. Metabolitter kan bidra til uforutsigbar analgetisk effekt eller eksitasjon, eventuelt med kramper ((4)).
Oksykodon finnes nå bredt og rimelig tilgjengelig som generisk preparat. Man har høstet mye erfaring og dokumentasjon internasjonalt i alle administrasjonsformer ((8, 9)), mens vi i Norge stort sett kjenner oksykodon til peroral administrasjon. Det har god og forutsigbar absorpsjon på 70 – 80 % av peroral dose, i motsetning til de fleste andre potente opioider ((10)). Morfin har, til sammenligning, variabel og lavere absorbsjonsgrad når det gis peroralt (20 – 50 %) ((4)).
Til intravenøs bruk har oksykodon vært et hovedpreparat i Finland i flere tiår, og erfaringene derfra er gode ((9)). Preparatet har små mengder aktive metabolitter, men disse gir ikke kliniske problemer, heller ikke ved nyresvikt. Oksykodon har raskere effekt enn morfin og er derfor lettere å titrere ved akutte, sterke smerter ((6)). For oksykodon bør man vente inntil 5 – 6 minutter for å vurdere effekten, mens man med morfin må vente minst 10 – 20 minutter før man vet om pasienten trenger mer. Hos pasienter med akutt, sterk smerte vil det være enklere å komme raskt til målet med oksykodon enn med morfin.
Titrering av opioider til adekvat effekt er et meget viktig prinsipp ved akutt smertebehandling, fordi den individuelle variasjonen i dosebehov kan være opptil fem ganger mellom pasienter med tilnærmet samme objektive skade eller smerteårsak ((6)).
Oksykodon er ikke godkjent til barn (< 20 år) i Norge, men i USA er det godkjent for barn fra og med 11 års alder. I Finland er det tillatt uten nedre aldersgrense, men i praksis lite brukt intravenøst til barn under to år ((11)).