()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    BAKGRUNN

    BAKGRUNN

    Gastroparese er en motilitetsforstyrrelse i magesekken. Symptomene er uspesifikke, og kvalme og oppkast er de vanligste. Magesmerter, tidlig metthetsfølelse, oppfylthet etter måltider og oppblåst mage er også hyppige plager. Dagens diagnosekriterier krever forsinket ventrikkeltømming uten et påvisbart mekanisk passasjehinder. I denne oversiktsartikkelen belyser vi årsaker, utredning og behandlingsmuligheter.

    KUNNSKAPSGRUNNLAG

    KUNNSKAPSGRUNNLAG

    Vi har gjort strukturerte artikkelsøk i Embase og PubMed.

    RESULTATER

    RESULTATER

    En rekke tilstander kan lede til gastroparese. Den hyppigste somatiske årsak er diabetes mellitus. Gastroparese kan også være iatrogent påført i form av operasjoner eller medikamenter. Avgrensningen mot funksjonell dyspepsi kan være vanskelig ved idiopatisk gastroparese. Utredningen er basert på anamnese, gastroskopi og måling av ventrikkeltømmingshastighet. Det er også aktuelt med biokjemiske prøver for differensialdiagnostikk. Behandlingen er hovedsakelig symptomatisk og består av kostholdstiltak, væskebehandling, medikamenter, gastrisk elektrisk nevrostimulator eller endoskopiske og kirurgiske inngrep, som innlegging av sonder for ernæring og avlastning, pylorusplastikk eller gastrektomi.

    FORTOLKNING

    FORTOLKNING

    Gastroparese er en alvorlig tilstand som kan ha store konsekvenser for pasientene, med nedsatt livskvalitet, redusert yrkesdeltakelse og stort behov for helsehjelp.

    Abstract

    BACKGROUND

    Gastroparesis is a motility disorder of the stomach. The symptoms are non-specific: nausea and vomiting are most common. Stomach pains, early satiety, postprandial fullness and bloating are also frequent symptoms. Current diagnostic criteria require delayed gastric emptying in the absence of any detectable mechanical obstruction. In this review article we elucidate the causes, assessment and treatment options.

    MATERIAL AND METHOD

    Structured article search in Embase and PubMed.

    RESULTS

    A number of conditions can lead to gastroparesis. The most frequent somatic cause is diabetes mellitus. Gastroparesis may also be iatrogenically inflicted by means of surgery or drugs. It may be difficult to discriminate between functional dyspepsia and idiopathic gastroparesis. Examination is based on patient history, gastroscopy and measurement of the rate of gastric emptying. Biochemical tests are also relevant for differential diagnosis. The treatment is primarily symptomatic, and consists of dietary measures, fluid therapy, drugs, gastric electrical stimulation, or endoscopic or surgical intervention in the form of insertion of a feeding tube for nutrition and abdominal relief, pyloroplasty or gastrectomy.

    INTERPRETATION

    Gastroparesis is a serious motility disorder. The condition may have significant consequences for patients, entailing reduced quality of life, reduced workforce participation and a considerable need for health assistance.

    Artikkel

    Gastroparese er en alvorlig og underdiagnostisert motilitetsforstyrrelse i magesekken (1, 2). Det trengs økt oppmerksomhet om tilstanden. Vi gir her en kortfattet oversikt over diagnostikk og behandling.

    De vanligste symptomene ved gastroparese er kvalme og oppkast, mens magesmerter, tidlig metthetsfølelse, oppfylthet etter måltider og oppblåst mage også forekommer hyppig (3, 4). Halvparten av pasientene går ned i vekt (4). For å stille diagnosen krever gjeldende retningslinjer verifikasjon av forsinket ventrikkeltømming uten et påvisbart mekanisk passasjehinder (1, 2). Imidlertid er sammenhengen mellom ventrikkeltømmingshastigheten og den individuelle symptombyrden ofte svak (5). Det kan derfor komme endringer i retningslinjene, der man i stedet definerer gastroparese som en mer generell nevromuskulær dysfunksjon i magesekken (6).

    Kunnskapsgrunnlag

    Kunnskapsgrunnlag

    Vi søkte i databasene Embase og PubMed med søkestrengene gastroparesis AND (epidemiology OR etiology OR diagnosis OR treatment) og *gastric emptying AND measurement (PubMed: «gastric emptying» AND measurement). I Embase identifiserte søkestrengene henholdsvis 1 926 og 545 artikler; i PubMed 2 082 og 708 artikler – totalt 5 261 artikler. Søket ble gjennomført uten tidsavgrensning og ble avsluttet 5.1. 2016.

    Relevans ble primært vurdert ut fra tittel. Vi ekskluderte artikler der gastroparese eller ventrikkeltømming ikke var hovedtema. Etter denne eksklusjonen satt vi igjen med 2 680 artikler. Dernest ble sammendragene vurdert med henblikk på faglig relevans. Kun oversikts- og originalartikler ble inkludert og duplikater ble ekskludert. Dette ga oss 254 artikler, som ble gjennomlest og vurdert.

    46 artikler ble til slutt grunnlag for denne kunnskapsoppsummeringen. De ble selektert ut fra vitenskapelig verdi og relevans, basert på forfattergruppens kompetanse og kliniske erfaring.

    Prevalens og prognose

    Prevalens og prognose

    Forekomsten av gastroparese er lite kartlagt, og prevalensen er mye diskutert (7). Det foreligger ingen europeiske prevalenstall. I en populasjonsstudie fant man en aldersjustert prevalens på 0,02 %, og fordelingen mellom kvinner og menn var 4  : 1 (3). I en annen studie fant man en estimert prevalens på 1,8 % (8). Dette kan indikere at tilstanden er underdiagnostisert (9).

    Gastroparese kan deles i tre alvorlighetsgrader (4). Ved mild gastroparese (grad 1) har pasientene få symptomer og kan spise ordinær kost. Ved kompensert gastroparese (grad 2) er symptomene av moderat karakter og pasientene må benytte medikamenter og tilpasse kosten for å holde dem i sjakk. Alvorlig gastroparese (grad 3) omfatter pasienter som har refraktære symptomer og må ernæres parenteralt eller via sonde for å holde vekten oppe.

    Konsekvensen for de hardest rammede er store, med nedsatt livskvalitet, redusert arbeidsevne og hyppig kontakt med helsevesenet (10). Symptomene vil ofte variere, det kan være gode og dårlige perioder. 75 % av pasientene vil på et tidspunkt trenge medikamentell behandling, mens 25 % vil ha behov for endoskopisk eller kirurgisk intervensjon (3, 11). En longitudinell studie har vist at magetømmingshastigheten endrer seg lite over en 12-årsperiode (12).

    Etiologi

    Etiologi

    Hos majoriteten foreligger idiopatisk gastroparese (3, 11). I tillegg kan en rekke forhold og tilstander forstyrre magesekkens motilitet og lede til gastroparese (ramme 1, fig 1) (1, 13). Vanligst er diabetes mellitus, medikamentbruk, bindevevssykdommer og kirurgiske inngrep (3).

    RAMME 1

    Etiologi ved gastroparese, modifisert etter Parkman og medarbeidere (1)

    Metabolske og endokrine sykdommer

    Diabetes mellitus

    Hypotyreose

    Parathyreoideaforstyrrelser

    Addisons sykdom

    Gastrointestinale sykdommer

    Gastroøsofageal reflukssykdom

    Generaliserte forstyrrelser i gastrointestinal motilitet (f.eks. kronisk intestinal pseudoobstruksjon)

    Systemiske bindevevssykdommer

    Sklerodermi

    Systemisk lupus erythematosus

    Amyloidose

    Nevrologiske sykdommer

    Multippel sklerose

    Parkinsons sykdom

    Muskeldystrofi

    Kreftsykdommer (lokalisering)

    Oesophagus

    Ventrikkel

    Pancreas

    Lunge

    Bryst

    Idiopatiske årsaker

    Idiopatisk gastroparese

    (Postviral gastroparese)

    Infeksjoner

    Epstein-Barr-virus

    Cytomegalovirus

    Varicella zoster-virus

    Rotavirus

    Norovirus

    Postoperativ gastroparese

    Reflukskirurgi med vagotomi

    Nissens fundoplikasjon

    Bariatrisk kirurgi

    Hjerte-lunge-transplantasjoner

    Ablasjonsbehandling for atrieflimmer

    Medikamenter

    Opioider/opiater

    Medikamenter med antikolinerg effekt, deriblant trisykliske antidepressiva

    Kalsiumantagonister

    Glukagonlignende polypeptid-1-analoger

    Cytostatika

    Protonpumpehemmere

    H₂-reseptorantagonister

    Sukralfat

    L-dopa

    Aluminiumhydroksid

    Progesteron

    Oktreotid

    Rusmidler

    Alkohol

    Nikotin

    Cannabis

    Opiater

    Øvrige

    Kronisk pankreatitt

    Kronisk nyresvikt

    Mesenteriell iskemi

    Total parenteral ernæring

    Strålebehandling mot abdomen

    Idiopatisk gastroparese

    Idiopatisk gastroparese

    Dette er den vanligste formen for gastroparese (36 %) (1, 2). Gjennomsnittlig debutalder er 40 år (14). Symptomene kan komme både akutt og snikende, og utviklingen er ofte lite forutsigbar (1, 14). Der pasienter med diabetisk gastroparese er hyppigere plaget med oppkast og brekninger, har pasienter med idiopatisk årsak mer magesmerter, tidlig metthetsfølelse og oppfylthet etter måltider (4). Kvalme er vanligste debutsymptom ved begge tilstander (4).

    Det er ofte utfordrende å trekke klare skillelinjer mellom idiopatisk gastroparese og funksjonell dyspepsi (9). Ved funksjonell dyspepsi kan det også være forsinket ventrikkeltømming av mild til moderat grad, mens 90 % av pasientene med idiopatisk gastroparese fyller Roma III-kriteriene for funksjonell dyspepsi (4, 14).

    Diabetisk gastroparese

    Diabetisk gastroparese

    29 % av gastroparesetilfellene skyldes diabetisk gastroparese (1, 2). 30 – 50 % av dem med langvarig diabetes (type 1 og type 2) har forsinket ventrikkeltømming (15). Kumulativ insidens for gastroparese er 5 % ved diabetes mellitus type 1 og 1 % ved diabetes mellitus type 2 (3). Gastroparese oppstår vanligvis etter at diabetessykdommen har vært etablert i mer enn ti år (16).

    For mange pasienter er debutsymptomet økende vansker med blodsukkerreguleringen, særlig i forbindelse med dosering av måltidsinsulin (17). Selv om mild grad av diabetisk gastroparese ikke anses å være progredierende, vil likevel mange pasienter utvikle de klassiske symptomene (4, 12).

    Postoperativ gastroparese

    Postoperativ gastroparese

    Postoperativ gastroparese (13 %) (1, 2) kan oppstå som komplikasjon etter operasjoner i abdomen eller thorax (11). Tidligere så man dette hyppigst etter magesårkirurgi hvor man samtidig gjennomførte vagotomi (1). Etter at man gikk over til medisinsk behandling av magesår, er Nissens fundoplikasjon blitt den ledende årsaken til postoperativ gastroparese (1, 18).

    Gastroparese er en vanlig komplikasjon ved hjerte-lunge-transplantasjoner og kan også forekomme etter ablasjonsbehandling for atrieflimmer (19, 20).

    Gastroparese forårsaket av medikamenter

    Gastroparese forårsaket av medikamenter

    Medikamentbruk er den andre hovedårsaken til iatrogen gastroparese (1, 2). Et utall medikamenter kan lede til tilstanden, men de vanligste er opiater, kalsiumblokkere, cytostatika, glukagonlignende polypeptid-1-analoger og midler med antikolinerg effekt, deriblant enkelte trisykliske antidepressiver (1, 2). Seponering av medikamentene vil i de fleste tilfeller reversere gastroparesen.

    Andre årsaker

    Andre årsaker

    Infeksjoner, særlig virale, kan gi gastroparese (21). For de fleste vil symptomene opphøre raskt, men hos enkelte kan symptomer som kvalme, oppkast og tidlig metthet vedvare (22).

    Også kreftsykdommer kan gi gastroparese, blant annet som paraneoplastisk fenomen eller gjennom tumorinfiltrasjon i plexus coeliacus, n. vagus eller magesekkens vegg (1).

    Diagnostikk

    Diagnostikk

    I tråd med diagnosekriteriene er utredningen basert på symptomkartlegging, gastroskopi og måling av ventrikkeltømmingen (1, 2).

    Symptomkartlegging

    Symptomkartlegging

    Diagnostikken starter alltid med en detaljert anamnese, inkludert medisinliste. Vi kartlegger symptomene ytterligere gjennom bruk av forskjellige skjemaer, eksempelvis Gastroparesis Cardinal Symptom Index (GCSI) (23).

    Gastroskopi

    Gastroskopi

    Endoskopi brukes for å ekskludere differensialdiagnoser som ulcus, cøliaki og mekanisk obstruksjon som følge av kreft (1).

    Måling av ventrikkeltømming

    Måling av ventrikkeltømming

    Ventrikkelscintigrafi regnes som gullstandard. Pasienten spiser et standardmåltid merket med Tc-99m-nanokolloid. Man tar deretter en serie bilder over fire timer. På bakgrunn av referanseverdier for retensjon ved normal ventrikkeltømming kan man vurdere hvorvidt det foreligger forsinket tømming. Etter fire timer regnes 0 – 10 % retensjon som normalt. 10 – 15 % retensjon indikerer mild, 15 – 35 % moderat og > 35 % alvorlig gastroparese (24).

    Nylig er det blitt tilgjengelig en trådløs motilitetskapsel som måler pH, temperatur og trykk i hele gastrointestinaltractus (fig 2). Pasienten svelger den sammen med en næringsbar. Kapselen sender signaler til en mottaker som bæres av pasienten i fem døgn. På bakgrunn av målingene kan man beregne transittiden gjennom de ulike gastrointestinale segmentene (fig 3, fig 4). Forsinket ventrikkeltømming defineres som > 5 t fra inntak til kapselen passerer over i duodenum (25).

    Ved 13C-pustetest spiser pasienten et 13C-merket standardmåltid. Dermed kan man utlede ventrikkeltømmingshastigheten ved å måle mengden 13C i utåndingsluften (26).

    Ultrasonografi kan også anvendes for å vurdere ventrikkeltømming (27). Ultralydundersøkelse gir også tilleggsopplysninger om kontraktilitet, pylorusfunksjon og akkommodasjon (28, 29).

    Andre undersøkelser er paracetamolabsorpsjonstest (30) og dynamisk røntgenavbildning etter inntak av røntgentette pelleter (31).

    Øvrig diagnostikk

    Øvrig diagnostikk

    Biokjemiske prøver er viktig for etablering av etiologi, eksempelvis måling av thyreoideastimulerende hormon (TSH) for å utelukke hypotyreose (1, 2). Det er også aktuelt å gjennomføre tester med henblikk på øvrig autonom dysfunksjon, i første rekke hjertefrekvensvariabilitet (32).

    Behandling

    Behandling

    Behandling av en eventuell tilgrunnliggende tilstand må være på plass. For pasienter med diabetes mellitus anbefales forbedret glykemisk kontroll (2, 33, 34). Man bør forsøke å seponere medikamenter som forsinker ventrikkeltømmingen (35).

    Behandlingen er basert på et trappetrinnsregime, der målsettingen er best mulig symptomlindring (1, 2).

    Væsker og ernæring

    Væsker og ernæring

    Pasientene bør tilstrebe små, hyppige måltider med lavt innhold av fett og fiber (36). De bør være varsomme med alkohol og nikotin og kan ha nytte av å unngå mat og drikke som frigjør CO2 (2). Flytende, kvernet og most mat tømmes lettere fra magesekken (37). Noen har nytte av energirike næringsdrikker for å holde vekten oppe.

    Ved uttalte symptomer kan det være nødvendig med sondeernæring eller parenteral ernæring. I de alvorligste tilfellene kan tilstanden kreve sykehusinnleggelse for rehydrering og korreksjon av elektrolyttforstyrrelser (2).

    Medikamenter

    Medikamenter

    Anbefalte medikamenter og dosering finnes i tabell 1. Metoklopramid gir både raskere magesekktømming og er kvalmestillende. Mellom 29 % og 53 % opplever symptomlindring (2, 38). Domperidon har tilsvarende effekt og gir færre nevrologiske bivirkninger (38). På grunn av risikoen for hjerterytmeforstyrrelser finnes ikke preparatet i Norge, men kan søkes på registreringsfritak (39).

    Tabell 1

    Anbefalt dosering av utvalgte medikamenter. Tabellen er modifisert etter Camilleri og medarbeidere (2)

    Medikament

    Anbefalt dosering

    Metoklopramid (Afipran)

    10 mg peroralt 10 – 15 min før måltid. Maks døgndose 30 mg. Flytende formulering anbefalt

    Domperidon (Motilium)

    10 – 20 mg peroralt × 3, ev. tilleggsdose før leggetid

    Erytromycin (EryMax/Abboticin)

    100 – 250 mg peroralt × 3. Flytende formulering anbefalt

    Ondansetron (Zofran)

    8 mg, 1 tablett om morgenen før frokost, ev. 1 tablett kveld

    Erytromycin har også god effekt på ventrikkeltømmingen. Bruken begrenses av gastrointestinale bivirkninger, avtakende effekt ved langtidsbruk og induksjon av antibiotikaresistens (2). Erytromycin er en kraftig hemmer av cytokrom P-450-isoenzymer, med tilhørende interaksjonspotensial (40). Preparatet kan også gi forlenget QT-tid (40).

    Der hovedproblemet er kvalme, kan antiemetika uten prokinetiske egenskaper brukes, eksempelvis ondansetron, prometazin eller proklorperazin. Er ikke dette tilstrekkelig, kan man forsøke lavdoserte trisykliske antidepressiver med lav antikolinerg effekt, som nortriptylin (2). Andre medikamentalternativer er mirtazapin eller prukaloprid (33, 41). Nye medikamenter er under utprøvning (42).

    Gastrisk elektrisk nevrostimulator (GES)

    Gastrisk elektrisk nevrostimulator (GES)

    Dette gir lavenergisk, høyfrekvent stimulering av magesekken og har vist god symptomlindrende effekt i åpne studier (2). Resultatene er foreløpig ikke reprodusert i blindede, randomiserte studier (2). Best effekt finner man i gruppen med diabetisk gastroparese (43). I Norge tilbys denne behandlingen ved Haukeland universitetssykehus.

    Kirurgisk og endoskopisk intervensjon

    Kirurgisk og endoskopisk intervensjon

    I sjeldne tilfeller kan det være aktuelt å legge inn gastrostomi for dekompresjon og/eller jejunostomi for ernæring (44). Andre alternativer kan være botoxinjeksjon i pylorus, kirurgisk eller endoskopisk pylorusplastikk – eller i siste instans gastrektomi (45, 46).

    Diskusjon

    Diskusjon

    Gastroparese er en underdiagnostisert, alvorlig forstyrrelse i magesekkens motilitet. Tilstanden er karakterisert av symptomer fra øvre gastrointestinaltractus og forsinket ventrikkeltømming. Pasientene har ofte betydelig nedsatt livskvalitet. Tilstanden kan skyldes somatiske sykdommer som diabetes mellitus, være iatrogent påført i form av medikamenter eller kirurgi eller være idiopatisk.

    Grundig sykehistorie, gastroskopi og måling av ventrikkeltømmingshastighet er nødvendig for å stille diagnosen. Scintigrafi regnes som gullstandard, mens nye metoder, slik som trådløse motilitetskapsler, gir ekstra informasjon om motiliteten i hele mage-tarm-kanalen. Dette kan forhåpentlig belyse den dårlige sammenhengen mellom ventrikkeltømmingshastigheten og alvorlighetsgraden av pasientens plager.

    Behandlingen er hovedsakelig symptomatisk. Man følger en trappetrinnsmodell – fra kostråd via medikamenter til endoskopiske og kirurgiske inngrep, som innlegging av sonder for ernæring og avlastning, pylorusplastikk eller gastrektomi. Det er sjelden mulighet til kausal behandling, og de færreste pasienter opplever full symptomlindring. Det er derfor viktig med ytterligere forskning innenfor feltet og økt oppmerksomhet om tilstanden.

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media