Artikkel
Feberkramper rammer 2 – 5 % av barn i alderen fra seks måneder til fem år. Krampene har vanligvis ingen negative konsekvenser for barnets utvikling, men kan i sjeldne tilfeller være debutsymptomet på epilepsi.
Man antar at genetisk disponerte barn har en lavere anfallsterskel enn andre, og at enkelte miljøfaktorer kan senke terskelen ytterligere. Hensikten med denne artikkelen er å gi en kort oversikt over dagens kunnskap om årsaker til feberkramper.
Feberkramper er den vanligste nevrologiske tilstanden hos spedbarn og barn, og oppstår ved feber som ikke skyldes en primær infeksjon i sentralnervesystemet (1) . Krampene anses som provoserte anfall og er følgelig ikke et ledd i epilepsi – som er karakterisert ved uprovoserte anfall.
Pårørende opplever feberkramper som dramatiske, og krampene fører til en rekke spørsmål, først og fremst om årsaken til krampene, men også om barnet har eller senere vil få epilepsi. Risikoen for senere epilepsiutvikling hos barn med feberkramper anslås å ligge på rundt 2 – 4 % og er dermed nesten fire ganger høyere enn i befolkningen generelt. Av alle feberutløste kramper er det i hovedsak komplekse feberkramper som utgjør denne økte risikoen.
For helsepersonell er kunnskap om feberkramper viktig, dels for å vite hvor omfattende den diagnostiske utredningen av disse barna bør være, og dels for å kunne gi pårørende råd om tiltak ved fremtidig feber og eventuelt nye anfall samt å formidle realistisk kunnskap om prognosen.
Definisjon og inndeling
Definisjon og inndeling
Feberkramper defineres som kramper hos et barn der den eneste åpenbare underliggende årsaken til krampene er forhøyet kroppstemperatur (> 38 °C). Det skal således ikke være annen kjent årsak i sentralnervesystemet (tumor, traume, infeksjon etc.), akutte systemiske metabolske tilstander eller forutgående uprovoserte anfall (1) .
Man inndeler feberkramper i enkle og komplekse, avhengig av varighet og utforming av krampene (ramme 1). Hyppigst er de enkle feberkrampene som utgjør rundt 75 % av alle tilfellene. Komplekse feberkramper gir i det akutte stadium økt mistanke om bakenforliggende patologi, som meningitt eller encefalitt, som på sikt øker risikoen for epilepsiutvikling. Imidlertid er det svært sjelden at man finner bakenforliggende patologi, selv ved komplekse feberkramper.
RAMME 1
Klassifikasjon av feberkramper
Enkle feberkramper (alle kriteriene sammentreffer)
varighet mindre enn 15 minutter
generaliserte anfall
ingen tidligere nevrologiske symptomer
kun ett anfall per 24 timer
Komplekse feberkramper (minst ett av kriteriene oppfylt)
Risikofaktorer
Risikofaktorer
Alder
Alder
Tendensen til feberkramper synker kraftig med økende alder både hos mennesker og dyr (2) . Det kan altså se ut til at den umodne hjernen gjør spedbarn og barn i førskolealder mer sårbare for feberutløste kramper.
I de første leveårene dannes det milliarder av synapser samtidig som en rekke molekylære egenskaper ved reseptorer og ionekanaler gjennomgår stadige endringer (3) . Disse prosessene krever en økt eksitatorisk funksjon i nervesystemet, med økt ekspresjon av nevronale glutamatreseptorer. Samtidig er det færre inhibitoriske GABA-reseptorer sammenlignet med hva som er tilfelle i en voksen hjerne (3) . Dette er faktorer som kan være med på å forklare en lavere krampeterskel hos spedbarn.
Feber og inflammasjon
Feber og inflammasjon
Feber defineres som kroppstemperatur over 38 °C og er vanligvis en følge av en infeksjon. Under infeksjoner kan det frigjøres både endogene og eksogene pyrogener. Disse kan påvirke det termoregulerende senteret i hypotalamus som oppfatter kroppens kjernetemperatur som for lav, og varmekonserverende tiltak igangsettes slik at kroppstemperaturen stiger. Økt kroppstemperatur kan påvirke ionestrømmen i ionekanalene og derved gi økt krampetendens (4) .
Om hastigheten av temperaturstigningen og/eller høyden av kroppstemperaturen spiller en rolle, er fortsatt omdiskutert (5) . Ved feber øker den metabolske aktiviteten i kroppen. Varmekonserverende prosesser settes i gang, blant annet vasokonstriksjon med redusert fuktighet i huden. Urinproduksjonen minker, tørsten likeså. Når kroppen har nådd en viss temperatur, snur situasjonen til nedsatt varmeproduksjon og økt varmetap, med vasodilatasjon, økt svette og urinproduksjon samt økt tørste. Det er viktig å sørge for rikelig væsketilførsel for å sikre god hydrering av barnet.
Hos barn med feberkramper er det funnet økte konsentrasjoner av proinflammatoriske cytokiner, fremfor alt IL-1β og TNFα, i både serum og spinalvæsken sammenlignet med febrile barn uten kramper (6) . En teori går ut på at høy temperatur i hjernen fører til økt frigjøring av IL-1β som bindes til spesifikke reseptorer på nevroner, blant annet i hippocampus. Dette kan gi økt nevronal eksitabilitet med økt anfallstendens (6) . Andre har trukket assosiasjonen mellom feberkramper og IL-1β i tvil, og forsøk på behandling med antipyretika har ikke gitt redusert tendens til feberkramper. En rekke studier har vist at forebyggende behandling med antipyretika ikke har gitt beskyttelse mot feberkramper (5) .
Feber gir økt respirasjonsfrekvens, spesielt i småbarnsalderen (7) . Hyperventilering gir respiratorisk alkalose, noe som senker anfallsterskelen (8) . I en rottemodell har man tilført 5 % CO₂ i respirasjonsluften og derved kunnet stoppe anfallene uten å senke kroppstemperaturen (9) . Kanskje kan respiratorisk alkalose, og ikke feber per se, forårsake eller i det minste vedlikeholde kramper ved økt kroppstemperatur?
Infeksjon
Infeksjon
Feberkramper er hyppig assosiert med virusinfeksjoner, mens de forekommer sjeldnere ved bakterielle infeksjoner. I Europa og USA er humant herpesvirus type 6 (HHV-6) hyppigst assosiert med feberkramper og står for en tredel av virusassosierte feberkramper, fulgt av adenovirus (14 %), RS-virus (11 %) og herpes simplex-virus (HSV) (9 %) (10) .
Om graden av feber spiller en rolle, er som nevnt omdiskutert, men humant herpesvirus type 6-infeksjon er ofte assosiert med kroppstemperatur over 39,5 °C (11) . Infeksjoner med humant herpesvirus type 6 gir økt risiko for komplekse feberkramper og febril status epilepticus – og dermed også økt risiko for senere epilepsiutvikling (11) .
Vaksinasjon
Vaksinasjon
Det er beskrevet en økt risiko for feberkramper i kjølvannet av vaksinasjon, men den absolutte risikoen er svært lav. En stor dansk epidemiologisk studie viser en transient økt risiko for feberkramper, spesielt etter MMR-vaksinasjon, men ingen forhøyet risiko for senere utvikling av epilepsi (12) . Feberkramper etter vaksinering er derfor ikke ansett som kontraindikasjon for ytterligere vaksinering, og American Academy of Pediatrics anbefaler ikke å stoppe vaksinasjon etter feberkrampe ved første vaksine (13) .
Genetikk
Genetikk
Den viktigste risikofaktoren for feberkramper er forekomst av feberkramper i familien. Søsken til feberkrampebarn har 10 – 12 % risiko for selv å få feberkramper. Risikoen øker ytterligere om andre risikofaktorer er til stede. Tvillingstudier har vist høy konkordans hos monozygote (10 – 80 %) versus dizygote (3 – 32 %) tvillinger (14) . Man antar i dag at det er flere gener eller genkombinasjoner som påvirker risikoen (14) . I jakten på feberkrampegener har man benyttet koblingsanalyser og populasjonsbaserte assosiasjonsstudier. Koblingsanalyser av familier med feberkramper har avdekket 11 forskjellige genlokalisasjoner (14) . Så langt er det kun funnet gener i familier med blandet fenotype, dvs. feberkramper i kombinasjon med andre anfallsformer. I populasjonsbaserte assosiasjonsstudier har man særlig konsentrert seg om gener som uttrykker proinflammatoriske og antiinflammatoriske cytokiner, inkludert interleukiner og tumornekrosefaktor-α. Problemet med slike studier er at antall individer som oftest er lavt, og det har vært vanskelig å reprodusere funnene.
Andre risikofaktorer
Andre risikofaktorer
Utover ovennevnte diskuterer man en rekke andre mulige risikofaktorer for feberkramper, deriblant konsum av nikotin og alkohol hos mor under graviditet, lave verdier av ferritin i serum og allergier hos barnet (15, 16, 17) . Imidlertid er litteraturen rundt dette sprikende, og hos de fleste barn med feberkramper finner man ingen åpenbare risikofaktorer.
Fortolkning
Fortolkning
Hos det store flertallet av barn med feberkramper er prognosen god. De får ingen sekveler, og de utvikler ikke epilepsi senere. Men en liten subgruppe, 2 – 4 %, utvikler senere epilepsi. Spesielt pasienter med temporallappsepilepsi og hippocampussklerose rapporterer ofte om feberkramper i tidlig barndom.
Mye er fortsatt uklart når det gjelder genese, etiologi og patofysiologi ved feberkramper. Som oftest finner man ingen god forklaring på hvorfor barnet har fått feberkramper. Flere studier har vist at den viktigste risikofaktoren er en positiv familieanamnese. De siste årene har man funnet flere gener med assosiasjon til feberkramper, men man har ikke lyktes i å finne ansvarlige gener for den rene feberkrampefenotypen. En rekke faktorer påvirker krampeterskelen, og man antar at et mangfold av gener bidrar til økt tilbøyelighet, men at miljøfaktorer også bidrar (fig 1).