Gudjon L. Gunnarson, Jan K. Frøyen, Rune Sandbu, Jørn Bo Thomsen, Jøran Hjelmesæth Om forfatterne
Artikkel

Kirurgisk vektreduserende behandling (bariatrisk kirurgi) har økt i omfang, og omtrent 3 000 mennesker blir årlig fedmeoperert i Norge (1, 2). Livskvalitet og fedmerelaterte følgesykdommer bedres betydelig etter uttalt vekttap (3), men likevel opplever mange nye fysiske og psykiske plager på grunn av store mengder overflødig hud.

I denne oversiktsartikkelen drøftes behandlingsindikasjoner, valg av postbariatriske plastikkirurgiske metoder, resultater og komplikasjoner samt hvilke behandlingstilbud som finnes.

Kunnskapsgrunnlag

Litteratursøk i PubMed 19.11. 2014 med søkestrengen «bariatric surgery» AND «plastic surgery» ga 178 artikler. Av disse ble 141 engelsk- og skandinaviskspråklige fulltekstartikler med abstrakt systematisk gjennomgått av førsteforfatter. Artikler basert på kasuistikker eller operasjonsmetoder samt kommentarartikler ble ekskludert.

Alle abstraktene ble lest grundig av førsteforfatter, og de mest relevante ble plukket ut og gjennomgått av første- og sisteforfatter. Til slutt ble 13 valgt (4 – 16). Artikler fra referanselistene, forfatternes eget litteraturarkiv og forfatternes kliniske erfaringer utgjør også en del av kunnskapsgrunnlaget.

Overflødig hud etter bariatrisk kirurgi

Gastrisk bypass er det vanligste fedmekirurgiske inngrep i Norge i dag. Selv om det gjennomsnittlige vekttapet 1 – 2 år etter gastrisk bypass er på om lag 30 % (35 – 45 kg), vil de fleste pasientene fortsatt ha en kroppsmasseindeks (BMI) ≥ 30 kg/m² etter vellykket behandling (17, 18).

Hud som har vært utspent over lengre tid, får nedsatt elastisitet (19), og det store vekttapet følges ofte av tilsvarende mengder overflødig hud. Mange fedmeopererte pasienter kan få så store fysiske plager at de vil ha behov for plastikkirurgiske korreksjoner (4, 5, 20). De fleste (70 – 90 %) ønsker seg plastisk kirurgi etter overvektsoperasjonen (5, 6).

Indikasjoner og kontraindikasjoner

Overflødig hud kan gi ulike plager, som intertriginøse sårdanninger og infeksjoner i hudfoldene og navlen, ubehagelig lukt, rygg- og nakkeproblemer, smerter og plager i forbindelse med jobb, trening og intimsituasjoner, hudskader på grunn av hud-mot-hud-gnissing, vansker med å få tøy som passer samt misforhold mellom utseende og alder (5). Mageområdet gir mest plager, etterfulgt av brystpartiet og lårene (5, 6). Overflødig hud kan derfor bli en ny kilde til stigmatisering, sosial isolasjon og redusert livskvalitet for denne pasientgruppen (7, 21).

Kroppsformende kirurgi etter uttalt postbariatrisk vektreduksjon innebærer varierende risiko for komplikasjoner, avhengig av risikofaktorer som størrelse på og omfang av inngrepet, ernæringsstatus, røyking og grad av overvekt. Medisinske tilleggssykdommer er ikke kontraindikasjon for plastikkirurgisk behandling, men begrenser hvilke inngrep som bør utføres grunnet større komplikasjonsfare og suboptimale resultater (8).

Tobakksrøyking er assosiert med 2 – 3 ganger økt risiko for postoperative sårkomplikasjoner, infeksjoner og forsinket sårtilheling (22). Preoperativ røykeslutt kan halvere denne risikoen, og den er lavest ved minst fire ukers røykestopp (22). Røykeslutt er derfor et absolutt krav før noen form for kroppsformende kirurgi kan utføres (22 – 24).

Før et plastikkirurgisk inngrep må man sikre at pasienten har god ernæringsstatus, hemoglobinnivå  > 10 g/100 ml (8, 23) og er i tilfredsstillende fysisk form (8, 24). Smerter i mage-tarm-systemet etter slankeoperasjonen bør utredes og behandles før plastikkirurgisk vurdering, da det ellers kan bli vanskelig å skille imellom senfølger av bukplastikk og smerter fra tarmsystemet. Pasienter som har hatt dyp venetrombose eller lymfødem, må informeres om faren for tilbakefall, og man må sikre adekvat tromboseprofylakse (8, 25).

Plastikkirurger setter ofte øvre BMI-grense for kroppsformende kirurgi ved 30 kg/m² grunnet frykt for komplikasjoner og fordi fjerning av hud er enklere hvis det ikke er mye fett i tillegg (9, 26). Enkelte små retrospektive observasjonsstudier støtter dette synet. Mye tyder på at forekomsten av alvorlige og mindre alvorlige komplikasjoner er omtrent dobbelt så høy hos dem med BMI ≥ 30 kg/m² enn hos dem med BMI < 30 kg/m² (26 – 28).

Resultatene fra to større prospektive registerstudier kunne ikke bekrefte at preoperativ kroppsmasseindeks var en uavhengig prediktor for kirurgiske komplikasjoner (24, 29). Risikoen for medisinske komplikasjoner var imidlertid økende med økende kroppsmasseindeks (OR 1,06; 95 % KI 1,0 – 1,1) (24). Samlet sett mener vi at kroppsmasseindeksen alene ikke er et vitenskapelig velbegrunnet verktøy for å vurdere operasjonsindikasjon. Dersom BMI ≥ 30 kg/m² defineres som et eksklusjonskriterium for kirurgisk behandling av løs hud etter vekttap, vil over halvparten av pasientgruppen kunne bli nektet denne type behandling (17).

Kroppsformende plastikkirurgi eller lokal fjerning av hud?

Etter vår erfaring er det hos en «frisk» ikke-røykende pasient med BMI < 28 kg/m² størst mulighet for et vellykket kosmetisk resultat og få bivirkninger etter kroppsformende kirurgi. Slike pasienter har normal fettfordeling, men de har overflødig hud som henger i folder, noe som kan være en utfordring ved konturering (fig 1, de to øverste bildene).

Figur 1  Kvinne i 30-årene som slanket seg 100 kg med kost og mosjon. De to øverste bildene viser status før kroppsformende kirurgi, de to nederste viser resultatene to år etter nedre kroppsløft, ett år etter øvre kroppsløft og tre måneder etter lårplastikk. Pasienten har gitt samtykke til at artikkelen blir publisert

I slike tilfeller starter behandlingen som regel med operasjoner på underkroppen – mageplastikk, ytre lår, flanker og setet. I neste seanse behandles overkroppen – bryst, armer og øvre del av ryggen. Lårene behandles til slutt i en egen operasjon, hvor mindre korreksjoner etter tidligere inngrep kan korrigeres samtidig. Vi anbefaler at opptil tre måneder mellom operasjonene slik at pasientene kan hente seg inn før neste inngrep.

Som for alle kirurgiske inngrep er det en læringskurve – med økt erfaring forkortes operasjonstiden, komplikasjonene blir færre og flere inngrep kan utføres ved samme operasjonstilfelle (26 – 29).

Vi har erfart at pasientenes forventninger ikke blir innfridd ved lokal fjerning av overflødige hudvalker. Behandling av ett område kan fort føre til utvidet behandling av nærliggende områder. Utvikling av kroppsformende plastikkirurgi etter betydelig vekttap inkluderer en rekke prosedyrer for å redusere eller fjerne overflødig hud på abdomen og hofter, bryst og overarmer samt sete og lår. Inngrepene er basert på basale plastikkirurgiske metoder, men de har sitt karakteristiske særpreg på grunn av omfanget av reseksjonene, som gir både forlenget operasjonstid og økt risiko (10, 30).

Tidkrevende, store operasjoner i form av helkroppsreformering gir økt risiko for blodtap, hypotermi, infeksjoner, fettnekrose og sårkomplikasjoner (11, 30, 31). Utviklingen har derfor gått i retning av oppdeling av inngrepene – flere inngrep innen samme kroppsområde kan kombineres, mens andre kroppsområder kan utsettes til et senere tidspunkt (32, 33). Behandlingen skreddersys til hver enkelt pasient ut fra behov, helsetilstand og forventninger.

Vanlige plastikkirurgiske behandlingsmetoder

Tabell 1 gir en oversikt over plastikkirurgiske behandlingsprosedyrer og indikasjoner for pasienter med stort vekttap etter bariatrisk kirurgi.

Tabell 1  Oversikt over plastikkirurgiske behandlingsprosedyrer og vanlige indikasjoner for pasienter med stort vekttap etter bariatrisk kirurgi¹

Lokalisering

Prosedyre

Indikasjon

Underkroppen

Bukplastikk

Fysisk belastning, intertriginøse forandringer/plager. Vansker med å finne passende klær

Belteplastikk/nedre kroppsløft

Plager fra flere av/samtlige områder, buk, mons pubis, hofter og sete

Pannikulektomi

Fysisk belastning. Svære intertriginøse plager og/eller lipødem²

Overkroppen

Brystreduksjon/brystløft

Smerter i rygg og nakke. Eksem eller intertrigo. Utseende ikke svarende til alder og svært sjenerende hudoverskudd

Aksilleplastikk

Utseende ikke svarende til alder og svært sjenerende hudoverskudd

Ryggplastikk

Utseende ikke svarende til alder og svært sjenerende hudoverskudd

Ekstremiteter

Overarmsplastikk

Fysisk belastning, vansker med klær. Utseende ikke svarende til alder og svært sjenerende hudoverskudd

Lårplastikk

Fysisk belastning. Gnissing og gnaging, vansker med klær. Utseende ikke svarende til alder og svært sjenerende hudoverskudd

Glutealplastikk

Utseende ikke svarende til alder, sjenerende hudoverskudd og/eller smerter og hygieniske plager

Ansikt

Ansikts-/halsløft

Utseende ikke svarende til alder og svært sjenerende hudoverskudd

[i]

[i] ¹   Ikke alle inngrep inngår i dagens offentlig behandlingstilbud, og de vurderes for hver pasient i henhold til objektiv belastning

²   Lipødem er fettansamling, hovedsakelig underekstremitetene, hofte, lår og mons pubis. Atskilles fra lymfødem grunnet fettansamling og karakteristisk ikke-pittingkarakter

Bukplastikk og nedre kroppsløft (belteplastikk)

Den vanligste postbariatriske operasjonen er bukplastikk (4 – 6, 20), men hos pasienter som har gått ned 35 – 45 kg eller mer, trengs det mer omfattende kirurgi. I slike tilfeller anbefaler vi nedre kroppsløft eller belteplastikk, hvor underkroppen behandles foran og bak i sin helhet. Flanker, side- og baklår samt setet behandles samtidig med magen. Lavtsittende venusberg (mons pubis) reduseres og løftes. I visse tilfeller kan man legge et vertikalt snitt midt på abdomen eller en kombinasjon av vanlig bikinisnitt og vertikalt snitt, så arret likner en omvendt T.

Å utelate et av de nevnte inngrepene kan medføre et dårlig funksjonelt og kosmetisk resultat (fig 2). Et cirkumferensielt nedre kroppsløft tar 3 – 5 timer og krever 1 – 4 dagers innleggelse. Rekonvalesenstiden er normalt 4 – 6 uker, såfremt det ikke oppstår komplikasjoner (26, 27).

Figur 2  Utilstrekkelig resultat etter utført bukplastikk hos en pasient som heller skulle hatt nedre kroppsløft. Det demonstrerer hvor viktig det er å kjenne begrensningen ved de forskjellige operasjonsinngrepene og behovet for ny tilnærming i behandling av denne pasientgruppen. Pasienten har gitt samtykke til at artikkelen blir publisert

Pannikulektomi – amputasjon av abdominal pannus (fettforkle)

For pasienter som ikke er egnet for kroppsformende kirurgi på grunn av betydelig overvekt, kan pannikulektomi vurderes på medisinsk indikasjon. Disse pasientene har som regel et stort og tungt fettforkle som hemmer aktiviteten og kan resultere i langvarige soppinfeksjoner (fig 3, øverst) eller alvorlige bløtvevsinfeksjoner som cellulitt eller nekrotiserende fasciitt.

Figur 3  Kvinne i 50-årene som tidligere hadde fått avslag på behandling på grunn av høy kroppsmasseindeks. De to øverste bildene viser svære intertriginøse forandringer og rectusmuskeldiastase, de to nederste resultatet etter utført bukplastikk og brystløft. Resultatet er, som forventet, mindre kosmetisk tilfredsstillende, noe man måtte regne med siden det ikke var indikasjon for kroppsformende kirurgi. Pasienten har gitt samtykke til at artikkelen blir publisert

Den operative risikoen har vært beskrevet som svært høy for slike pasienter, men dokumentasjonen angående komplikasjonsfrekvens og operasjonsresultater er mangelfull (12, 22, 34). Vi har utført pannikulektomier med reseksjoner på 7 – 20 kg uten store komplikasjoner. Pasientgrunnlaget vårt er imidlertid for lite til at vi kan si noe sikkert om komplikasjonsfrekvensen i denne gruppen, som er blant våre mest takknemlige pasienter, til tross for et suboptimalt kosmetisk resultat (fig 3, nederst).

Overkropp

Overkroppen behandles i etterkant av kirurgi på underkroppen. Løs hud på armer, aksiller og bryst, øvre mage og rygg kan variere fra å omfatte bare en av delene til hele overkroppen.

Behandlingen består av brystreduksjon eller brystløft (mastopeksi). Hos kvinner kan hudlappene fra nærområdet brukes til gjenoppbygging av brystet (mastoplastikk) (13). Aksillene kan behandles samtidig med armer eller bryst med aksilleplastikk. Det blir ofte lagt mest vekt på behandling av bryst og armer, hvilket kan føre til at aksillen ikke behandles tilstrekkelig (35). Vår erfaring tilsier at best resultat oppnås når armer, aksiller og bryst behandles i samme seanse.

Lår

Lårplastikk utføres ved uttalte fysiske plager på grunn av mediale hudoverskudd, som kan strekke seg helt ned til knærne. Korrigering av dette krever fjerning av hud og fettvev vertikalt for å redusere cirkumferensielt hudoverskudd (fig 1). Dette medfører et langt og til tider skjemmende vertikalt arr fra lysken til under kneet. Inngrepet tar 1,5 – 3 timer.

Resultater og komplikasjoner

Det er begrenset kunnskap om resultatet av plastikkirurgisk behandling etter uttalt vektreduksjon, men flere sentre rapporterer om gode resultater i form av høy pasienttilfredshet, med økt livskvalitet og funksjonsnivå (11, 14, 15, 36). Modaressi og medarbeidere viste at pasienter som hadde gjennomgått kroppsformende kirurgi etter gastrisk bypass, hadde signifikant bedre helserelatert livskvalitet i inntil åtte år etter fedmekirurgi enn de som ikke hadde gjennomgått postbariatrisk plastikkirurgi (11).

Utover intraoperative komplikasjoner, som blødning, infeksjon og seromdanning, oppstår sårsprekker, fettnekrose og hudnekrose oftere hos slankeopererte enn hos andre pasienter (12, 24). Lymfødem som følge av langvarig overvekt kommer til syne etter vektreduksjon, og lårplastikk kan fremheve eller utløse forverring av tilstanden (16). Sårsprekker forekommer ofte og bør hovedsakelig behandles konservativt (24). Seromdanning forekommer hos 4 – 18 % av pasientene og korrelerer med sårflate og mengde hud som blir fjernet (37).

For å sikre et godt samarbeid mellom pasient og operatør må pasienten informeres grundig om inngrepene og komplikasjonsrisikoen, og operatøren må forstå pasientens forventninger. Pasienten må forstå at huden har en ikke-reversibel skade etter stor belastning og at synlige arr vil erstatte den overflødige huden som blir fjernet. Oppstrammet hud vil med tiden strekke seg og gi ny overskuddshud. Målet er at resultatet skal bli bedre enn utgangspunktet og at det skal være mindre fysiske plager.

Behandlingstilbud i Helse Sør-Øst

For å imøtekomme behovet for postbariatrisk plastikkirurgi støttet Helse Sør-Øst i 2009 opprettelsen av en kompetanseseksjon for postbariatrisk kirurgi ved Plastikkirurgisk avdeling ved Sykehuset Telemark i samarbeid med Senter for sykelig overvekt i Helse Sør-Øst ved Sykehuset i Vestfold.

I begynnelsen ble det anslått at hver pasient i gjennomsnitt ville behøve to operative inngrep, men vår erfaring viser at det trengs langt flere. Når flere operatører arbeider sammen, kan 4 – 5 inngrep kombineres ved samme operasjonstilfelle. Vår erfaring er at dette er både effektivt og gunstig for pasienten, som da unngår unødvendig ventetid og gjentatte rekonvalesensperioder.

Ventelisten for postbariatrisk plastikkirurgi ved Sykehuset Telemark per november 2014 oversteg 300 pasienter, og et tilsvarende antall pasienter ventet på vurdering. Operasjonskapasiteten varierer mellom 100 og 200 i året. De fleste inngrepene er store og ressurskrevende. Vi har erfart at kroppsformende kirurgi (bukplastikk, overkropp og lår) medfører en total operasjonstid per pasient på minst ni timer, fordelt på 3 – 5 operasjoner.

Diskusjon

I denne oversiktsartikkelen beskriver vi i hovedsak kroppsformende kirurgisk behandling fra et plastikkirurgisk synspunkt. Dette gjenspeiler ikke nødvendigvis pasientenes ønsker eller behov.

Litteraturgjennomgangen viser at det er et beskjedent kunnskapsgrunnlag når det gjelder behandlingsindikasjoner, valg av plastikkirurgisk(e) metode(r) og langtidsresultater etter plastisk kirurgisk behandling. Forskjellige studiedesigner, operasjonsmetoder, endepunkter, indikasjoner og behandlingskriterier gjør studiene vanskelige å sammenstille. Spesielt savnes gode studier der man har evaluert resultatene etter behandling av pasientgruppen med BMI ≥ 30 kg/m² som har nådd sitt behandlingsmål etter overvektskirurgi, men som likevel ofte blir avvist for plastikkirurgi i dag.

Postoperative sårkomplikasjoner forekommer noe oftere hos pasienter som gjennomgår postbariatrisk kirurgi, men vår foreløpige erfaring tilsier at tilpassede inngrep kan gjennomføres med relativt tilfredsstillende resultater selv om man vet lite om resultatene på lang sikt. God informasjon og realistiske pasientforventninger er grunnleggende for et godt behandlingsforløp.

Pasientgruppen er stor og sannsynligvis voksende. Derfor er det nødvendig med pasientregistere som kan gi en mer objektiv informasjon om behov for og resultater av behandling. I denne artikkelen har vi gitt en oversikt over kunnskapsgrunnlaget generelt for postbariatrisk plastikkirurgi og våre kliniske erfaringer i Helse Sør-Øst (Telemark/Vestfold) gjennom fem år. Vi håper det kan bidra til en åpen diskusjon om fremtidig behandling i Norge.

Konklusjon

Stort vekttap etter overvektskirurgi medfører ofte behov for plastikkirurgi, og korrekt utførte inngrep (ofte mange) på riktig indikasjon kan gi økt livskvalitet (7, 11, 14, 15, 36).

Etterspørselen etter postbariatrisk kirurgi er høy, og vår erfaring tilsier at behovet er større enn tilbudet. Pasientgruppen fortjener en grundig kartlegging (f.eks. gjennom registerstudier) og evaluering av fordeler og ulemper med postbariatrisk plastikkirurgi på lang sikt, ikke minst med tanke på fremtidig prioritering og behandlingstilbud.

Anbefalte artikler