logo

Avansert søk
Tema: Sykelig overvekt

Kirurgisk behandling av sykelig fedme

E T Aasheim T Mala T T Søvik J Kristinsson T Bøhmer 

Sammendrag

Bakgrunn. Pasienter med sykelig fedme har økt risiko for kroniske sykdommer, nedsatt livskvalitet og redusert forventet levealder. Konservative tiltak gir utilfredsstillende vekttap over tid og kirurgisk behandling utføres nå i alle helseregioner.

Metode. Denne oversiktsartikkelen er basert på litteratursøk i elektroniske databaser. Vi beskriver inngrepene gastrisk bypass og biliopankreatisk avledning med duodenal omkobling (switch), preoperative forberedelser og forventede resultater etter operasjonene. Bruken av operasjonsmetodene i Norge omtales også.

Resultater. Det ble planlagt 750 vektreduserende inngrep i Norge i 2006. Etter gastrisk bypass oppnås et vekttap på ca. 30 %. Type 2-diabetes, hypertensjon, hyperlipidemi og obstruktiv søvnapné bedres hos de fleste pasientene. Majoriteten angir bedret livskvalitet to år etter operasjonen. Operativ dødelighet er under 1 % og kirurgiske komplikasjoner forekommer hos ca. 20 %. Ernæringsforstyrrelser er hyppig. Biliopankreatisk avledning med duodenal omkobling gir noe høyere vekttap enn gastrisk bypass, men er et mer omfattende inngrep. Livslang medisinsk oppfølging anbefales etter fedmeoperasjon.

Fortolkning. For utvalgte pasienter med sykelig fedme er vektreduserende kirurgi et godt behandlingsalternativ, men det er behov for kontrollerte langtidsstudier.

Oppgitte interessekonflikter: Ingen

Forekomsten av fedme øker både blant barn og voksne i Norge (1). Fedme øker risikoen for type 2-diabetes, koronar hjertesykdom, hypertensjon, slag, enkelte kreftsykdommer, galleblæresykdom, obstruktiv søvnapné, kne- og ryggplager og nedsatt fertilitet (2). Personer med fedme har lavere forventet levealder enn normalvektige (3). Sykelig fedme defineres som kroppsmasseindeks (BMI) (kg/m2) over 40, eller over 35 ved alvorlig vektrelatert sykdom (4). Pasienter med sykelig fedme har oftere affektive symptomer enn normalvektige og opplever stigmatisering og praktiske hindringer i det daglige liv (5). Psykososiale vansker og redusert livskvalitet er ofte det største problemet for disse pasientene (6).

Konservativ behandling kan initialt gi et vekttap på 5 – 10 % av utgangsvekten (1), men vekttapet over tid er utilfredsstillende (7, 8).

Det er internasjonal enighet om at kirurgisk behandling kan vurderes ved sykelig fedme dersom konservative tiltak i tilstrekkelig grad er forsøkt (4, 9). Dette er også holdningen i Norge (1, 6), og norsk fedmekirurgi har gått inn i en ny epoke de siste fem år. Ved Førde sentralsjukehus har man utført vektreduserende inngrep siden 2001, og alle helseregioner har nå et operasjonstilbud. Mulige årsaker til økt bruk av kirurgisk behandling gis i ramme 1 (10, 11).

Ramme 1

Årsaker til økt bruk av vektreduserende kirurgi (10, 11)

  • Høyere forekomst av sykelig fedme

  • Påvist sammenheng mellom kroppsmasseindeks og sykdom eller død

  • Utilfredsstillende vektreduksjon ved konservativ behandling

  • Bedring av fedmerelaterte sykdommer og livskvalitet etter kirurgi

  • Positive erfaringer med tverrfaglig tilnærming

  • Innføring av kikkhullsteknikk og bedret kirurgisk sikkerhet

  • Medieoppmerksomhet og markedsføring

Denne artikkelen gir en oversikt over aktuelle kirurgiske inngrep i Norge, hvilke preoperative vurderinger som bør foretas og hvilke behandlingsresultater som kan forventes.

Metode

Artikkelen er basert på litteratursøk i PubMed med søkeordene «obesity», «morbid obesity» og «obesity surgery». Siste litteratursøk ble utført 4.5. 2006. Systematiske oversiktsartikler og publikasjoner i renommerte tidsskrifter fra 2003 eller senere ble foretrukket. Kunnskapsoppsummeringer fra Sosial- og helsedirektoratet og Senter for medisinsk metodevurdering ble også benyttet. Helseregionenes operasjonstilbud ble kartlagt i uke 18/2006, ved telefonisk forespørsel til sykehusene som utfører fedmekirurgi om hvilke metoder som benyttes, og antall planlagte inngrep i løpet av 2006.

Kirurgiske metoder

Kirurgisk behandling av sykelig fedme (bariatrisk kirurgi) baserer seg på to hovedprinsipper som benyttes hver for seg eller i kombinasjon. Restriksjon av magesekkens volum gir tidlig metthetsfølelse og kan begrense kaloriinntaket. Tarmshunt (bypass) medfører malabsorpsjon og reduserer tarmens opptak av kalorier. Ved tarmshuntoperasjoner vil dessuten ufordøyd mat som når distale deler av tynntarmen, øke utskillingen av gastrointestinale hormoner som bidrar i reguleringen av appetitt og blod-glukosenivå (12).

Tidligere operasjonsmetoder i Norge

I 1970-årene ble den malabsorptive prosedyren jejunoileal bypass benyttet (13). Operasjonen utføres ikke lenger på grunn av høy forekomst av uttalt diaré, nyrestein, nyresvikt og leversvikt (14, 15).

Fra 1980 til midten av 1990-årene ble restriktive metoder benyttet: Gastrisk innsnøring, vertikal innsnørt gastroplastikk og gastrisk wrapping. Gastrisk innsnøring gav initialt vekttap, men over tid var vekttapet skuffende og reoperasjon ble ofte nødvendig (16 – 20). Et av problemene var behandlingsresistent reflukssykdom; dette var mindre uttalt ved vertikal innsnørt gastroplastikk (20). Ved gastrisk wrapping ble magesekkens volum begrenset av en ytre kunststoffhylse (21).

Fra 2001 ble biliopankreatisk avledning med duodenal omkobling (switch) og gastrisk bypass tatt i bruk i Norge. Disse inngrepene omtales nærmere.

Gastrisk bypass

Dette inngrepet ble dominerende i USA i 1990-årene etter at det ble beskrevet som mer effektivt enn vertikal innsnørt gastroplastikk (4). Gastrisk bypass kombinerer restriksjon av magesekkens volum med moderat malabsorpsjon. Graden av malabsorpsjon avhenger av hvor løpene for føde og fordøyelsessafter kobles sammen i et fellesløp (fig 1). Inngrepet betegnes som standard når alimentært løp er 75 cm, langt (long-limb) når alimentært løp er 150 cm, eller veldig langt (very long limb) ved lengre alimentært løp (10). Dersom pasienten har BMI > 50 kg/m2 , anbefales ofte lang gastrisk bypass (9).

Figur 1  Gastrisk bypass. En magesekklomme er atskilt fra resten av ventrikkelen. Føde ledes forbi distale ventrikkel og duodenum i et alimentært løp. Alimentært løp kan anlegges med ulike lengder. Galle og pancreassekret passerer i et biliopankreatisk løp frem til ca. 40 cm distalt for Treitz’ ligament. De to løpene kobles deretter sammen i et fellesløp

Biliopankreatisk avledning med duodenal omkobling

Biliopankreatisk avledning med duodenal omkobling (switch) (heretter omtalt som duodenal omkobling) er en primært malabsorptiv prosedyre. Inngrepet er en videreutvikling av biliopankreatisk avledning og man unngår problemene som blindsløyfer (blind loop) medførte ved jejunoileal bypass (10). Malabsorpsjon av fett og stivelse er mer uttalt enn ved gastrisk bypass og bestemmes av lengden av fellesløp for føde og fordøyelsessafter (fig 2). I Norge benyttes vanligvis en lengde på 75 – 100 cm; kortere fellesløp gir høyere vekttap, men øker faren for underernæring (15).

Figur 2  Biliopankreatisk avledning med duodenal omkobling (switch). Det er gjort en partiell langsgående gastrektomi. Duodenum er delt like distalt for pylorus og anastomosert til proksimale ende av ileum (duodenal omkobling). Tynntarmen får to separate løp: et alimentært løp for føde og et biliopankreatisk løp for galle og bukspytt. De siste 100 cm før coecum føres disse to løpene sammen i et fellesløp

Duodenal omkobling er mer omfattende enn gastrisk bypass og benyttes oftest ved BMI > 50 kg/m2. Operasjonen kan foretas i to seanser for å redusere kirurgisk risiko; man gjør da først langsgående ventrikkelreseksjon (gastric sleeve) og etter en periode med vektreduksjon fullføres inngrepet.

Laparoskopi

Laparoskopisk metode har det siste tiåret hatt stor betydning for utviklingen av fedmekirurgi og benyttes nå de fleste steder (10). På kort sikt synes dette å gi færre alvorlige komplikasjoner (14), mindre smerter postoperativt og kortere sykehusopphold enn åpen kirurgi (10, 15). Etter tre års oppfølging av 155 pasienter randomisert til åpen eller laparoskopisk gastrisk bypass hadde kikkhullsgruppen lavere forekomst av arrbrokk, mens inngrepene ga like resultater med hensyn til vekttap, følgetilstander og livskvalitet (22). Duodenal omkobling kan også gjøres med kikkhullsteknikk.

Laparoskopisk metode er teknisk vanskelig og krever erfaring (15, 23). Det kan bli nødvendig å konvertere til åpen tilgang, og begge metoder må derfor beherskes.

Dagens operasjonstilbud

Det ble planlagt 750 vektreduserende inngrep i Norge i 2006 (tab 1). Gastrisk bypass er den vanligste operasjonen og gjøres ved alle sykehusene som tilbyr fedmekirurgi. Duodenal omkobling utføres for noen pasienter ved Aker universitetssykehus, Førde sentralsjukehus og Sykehuset i Vestfold.

Tabell 1 Planlagt kirurgisk behandling av sykelig fedme ved norske sykehus i 20061

Vis tabell

Laparoskopisk justerbar gastrisk innsnøring benyttes i spesielle tilfeller ved Aker, Nordlandssykehuset Bodø og St. Olavs Hospital. I tillegg prøver St. Olavs Hospital ut en laparoskopisk metode basert på «anti-pacing». Det implanteres en nevroregulator som styrer aktiviteten i n. vagus via to elektroder. Ved å modulere lokal tarmmotilitet og hormonproduksjon, antar man at appetitten senkes.

Forberedelser til kirurgi og postoperativ oppfølging

Retningslinjer for bariatrisk kirurgi er nylig beskrevet både fra amerikansk og europeisk hold (9, 10, 24). Pasienter mellom 18 og 60 år med sykelig fedme kan henvises dersom konservativ behandling er tilstrekkelig forsøkt. Rusproblemer og alvorlige psykiske lidelser er kontraindikasjoner siden samarbeid om langvarig oppfølging er avgjørende. Støttegrupper pre- og postoperativt kan være et godt tilbud for pasientene (10). I tabell 2 gis forslag til innhold i henvisning.

Tabell 2  Forslag til innhold i henvisning til vektreduserende kirurgi

Vis tabell

Preoperativ utredning og forberedelse

Kirurgisk fedmebehandling krever et tverrfaglig team (tab 3), hvor ansvarlig lege bør koordinere utredning og oppfølging av pasientene. Målet med utredningen er å kartlegge psykososial situasjon, somatisk sykdom og operasjonsrisiko. Gastroskopi anbefales før gastrisk bypass siden ventrikkelen er utilgjengelig for endoskopi etter operasjonen, og spirometri gjøres for å vurdere faren for postoperativ hypoventilasjon (9). Dersom muligheten for flere ulike inngrep er tilgjengelig, avhenger metodevalg av pasientens kroppsmasseindeks, følgesykdommer, alder og preferanser. Kirurgen tar den endelige avgjørelsen.

Tabell 3  Utredning og forberedelse i sykehus før vektreduserende kirurgi (9, 10, 24)

Vis tabell

Før eventuell operasjon trenger pasientene informasjon om kirurgiske prosedyrer, mulige komplikasjoner, endringer i spisevaner og oppfølgingsprogrammet. Skriftlig informasjon er nyttig. I tabell 3 gis forslag til utredning og forberedelser basert på internasjonale retningslinjer og erfaringer ved Aker universitetssykehus.

Oppfølging etter kirurgisk behandling

Det anbefales tverrfaglig oppfølging med minimum tre kontroller første år postoperativt og deretter årlige kontroller livet ut (9). Ved oppfølging vurderes vektutvikling og ernæringsstatus, følgesykdommer og pasienttilfredshet.

Postoperativt anbefales væskeinntak mellom måltidene for å forebygge dehydrering, og det gis ofte ekstra tilførsel av protein. I perioden med raskest vekttap kan risikoen for gallestein reduseres av ursodeoksykolsyre 500 mg daglig i 6 md. (9). Ved forbigående håravfall gis eventuelt sinksulfat 600 mg daglig, men effekten av dette er ikke godt dokumentert. Uttalt diaré etter duodenal omkobling kan eventuelt begrenses av kolestyramin eller loperamid. Man bør være tilbakeholden med å gi ikke-steroide antiinflammatoriske midler på grunn av faren for ulcus (25). Noen pasienter vil trolig ønske å fjerne overflødig hud ved plastikkirurgi, dette gjøres eventuelt etter en periode med stabil vekt.

Mangeltilstander forebygges ved å gi pasientene varige tilskudd av jern, vitamin B12, multivitaminer, kalsium og D-vitamin.

Resultater etter gastrisk bypass og duodenal omkobling

Det foreligger flere nyere systematiske oversiktsartikler om virkningen av fedmekirurgi (14, 26, 27). Gastrisk bypass er mer studert enn duodenal omkobling. Viktige effektmål er endringer i vekt, fedmerelatert sykdom, livskvalitet og leveutsikter, samt komplikasjoner (6).

Vekttap

Etter bariatrisk kirurgi angis vekttapet vanligvis som andel av overvekten (overvekt = totalvekt – idealvekt), hvor idealvekten defineres av 1983 Metropolitan Insurance Height and Weight Tables (28). Et vekttap på minst 50 % av overvekten regnes som vellykket kirurgisk behandling. Noen oppgir vekttapet som andel av totalvekten.

I en metaanalyse av 136 studier med til sammen 22 094 opererte pasienter var de fleste var fulgt i to år (26). Pasienter operert med gastrisk bypass tapte 62 % av overvekten. Vektnedgangen stopper oftest ett til to år etter gastrisk bypass og en senere vektøkning på inntil 10 kg er vanlig (10). Ti års oppfølging i SOS-studien (Swedish Obese Subjects) viste et vekttap på 25 % av totalvekt etter gastrisk bypass (34 pasienter) og en vektøkning på 1,6 % etter konservativ behandling (627 pasienter) (7).

Duodenal omkobling gir et vekttap på ca. 70 % av overvekten etter to år (26). Ti års oppfølging av 167 pasienter viste 75 % reduksjon av overvekten (29).

Bedring av fedmerelatert sykdom

Etter gastrisk bypass er det ved ca. to års oppfølging observert komplett tilbakegang av type 2-diabetes (hos 84 %), hypertensjon (68 %) og obstruktiv søvnapné (80 %), samt bedring av hyperlipidemi (97 %) (26). Det er sparsomme data om langtidseffektene, men etter ti års oppfølging i SOS-studien hadde gastrisk bypass bedre virkning på kardiovaskulære risikofaktorer enn konservativ behandling, gastrisk innsnøring og vertikal innsnørt gastroplastikk (7).

Duodenal omkobling ga enda oftere bedring av følgetilstander enn gastrisk bypass ved to års oppfølging (26). Undersøkelse av 243 pasienter som hadde type 2-diabetes preoperativt viste vedvarende bedring av blod-glukosenivå, lipidverdier og blodtrykk ti år etter biliopankreatisk avledning (30).

Livskvalitet

Endring i livskvalitet er sterkt korrelert til vekttapet ved behandling av fedme (5). Etter bariatrisk kirurgi opplever de fleste pasienter bedret psykososial funksjon, mental helse og livskvalitet (5, 31). SOS-studien sammenliknet friske normalvektige og pasienter som fire år etter kirurgisk behandling hadde BMI < 30 kg/m2. Gruppene skåret likt med hensyn til psykososial funksjon og mentalt velvære (5).

Leveutsikter

Det er ikke vist i kontrollerte undersøkelser at vektreduserende operasjon øker langtidsoverlevelse ved sykelig fedme. Noen ikke-kontrollerte studier har imidlertid vist signifikant bedret overlevelse etter kirurgisk behandling. I en retrospektiv, amerikansk undersøkelse ble 3 328 pasienter operert med gastrisk bypass sammenliknet med 66 109 som ikke fikk kirurgisk behandling. Blant dem med 15 års oppfølging var 11,3 % døde i den kirurgiske gruppen, mot 16,3 % i den ikke-kirurgiske gruppen. I den opererte gruppen var det lavere gjennomsnittsalder, flere kvinner og færre med diabetes (32). Forskjeller mellom pasientgruppene er dermed en svakhet ved studien.

I en kanadisk studie var data om pasienter med sykelig fedme innhentet fra en helseforsikringsdatabase. 1 035 pasienter ble behandlet med vertikal innsnørt gastroplastikk eller gastrisk bypass og 5 746 kontroller med samsvarende alder og kjønn fikk konservativ eller ingen behandling. Etter median oppfølgingstid på to år var 0,7 % døde i kirurgigruppen, mot 6,2 % blant kontrollpersonene (33). En tredje, retrospektiv studie vurderte pasienter med sykelig fedme og type 2-diabetes. Etter at pasientene var fulgt i henholdsvis ni og seks år var det færre dødsfall blant gastrisk bypass-opererte enn blant dem som ikke fikk innvilget operasjon (34).

Kirurgiske og ernæringsmessige komplikasjoner

Kirurgisk behandling av fedme kan gi alvorlige komplikasjoner, som generelt forekommer i ulike faser: I relasjon til inngrepet og det raske vekttapet første år etter operasjonen, og senere ernæringsmessige eller metabolske problemer. Gastrointestinale bivirkninger kan også tas med i betraktningen.

Kirurgiske komplikasjoner forekommer hos 15 – 20 % etter gastrisk bypass og duodenal omkobling (27, 35). Anastomoselekkasje er en fryktet komplikasjon og inntrer hos ca. 2 % (27). Dødeligheten inntil 30 dager etter operasjon er angitt til 0,5 % ved gastrisk bypass og 1,1 % ved duodenal omkobling (26). Økt perioperativ mortalitet har vært assosiert med høy alder, mannlig kjønn og lavt operasjonsvolum hos kirurgen (36).

Ernæringsforstyrrelser er hyppig etter gastrisk bypass og duodenal omkobling og omfatter mangel på proteiner, vitaminer eller mineraler. Vitaminmangel kan også oppstå hos pasienter som tar tilskudd (37). Etter gastrisk bypass er underskudd på vitamin B12 og jern (særlig hos menstruerende kvinner) vanligst (25). Mangel på protein og fettløselige vitaminer ses spesielt etter duodenal omkobling, og anemi er beskrevet hos over 30 % etter dette inngrepet (37). Sekundær hyperparatyreoidisme og demineralisering av bein forekommer etter begge operasjonene (25). Vedvarende oppkast kan i sjeldne tilfeller gi alvorlig B-vitaminmangel med perifer nevropati eller Wernickes encefalopati; dette inntrer vanligvis to til fire måneder etter operasjonen (38). Dersom uttalt underernæring oppstår etter duodenal omkobling, kan det bli aktuelt med en ny operasjon for å øke næringsopptaket ved å forlenge fellesløp for føde og fordøyelsessafter (fig 2).

Gastrointestinale bivirkninger forekommer hos ca. 20 % etter gastrisk bypass og omfatter refluks, oppkast og dumpingsyndrom (27). Dumpingsyndrom skyldes at hyperosmolar føde trekker væske inn i tynntarmslumen og gir en kraftig vagal reaksjon; dette ubehagelige fenomenet kan medføre at pasientene unngår matvarer med høyt sukkerinnhold (25). Etter duodenal omkobling er illeluktende avføring og diaré vanlige bivirkninger og dette opptrer hos ca. 38 % (27).

Diskusjon

Ved sykelig fedme er kirurgisk behandling mer effektivt enn konservative tiltak med henblikk på vekttap og bedring av følgetilstander og livskvalitet. Inngrepene kan imidlertid medføre alvorlige komplikasjoner.

Det er behov for kontrollerte langtidsstudier etter fedmeoperasjon (6). Selv om dagens operasjoner sammenliknet med tidligere samlet ser ut til å gi bedre resultater, er kunnskapsgrunnlaget begrenset. De fleste publiserte undersøkelser er retrospektive, rapporterer ulike effektmål og har kort oppfølgingstid. Overføringsverdien reduseres også av variasjoner i kirurgisk teknikk, konservativ behandling, oppfølging og pasientgrunnlag. Noen studier tyder på økt langtidsoverlevelse etter operasjon, men foreløpig mangler god dokumentasjon for dette. På den annen side er det ikke holdepunkter for at kirurgisk behandling reduserer langtidsoverlevelse sammenliknet med konservativ behandling (6, 7).

Pasientinformasjon er viktig. Internett er flittig brukt av pasientene – et norsk forum for bariatrisk kirurgi har over 1 500 registrerte brukere (39). Informasjon online kan være preget av økonomiske motiver, med liten vekt på mulige komplikasjoner. Private sentre i USA fremhever ofte forhold pasientene selv ikke kan kontrollere (gener, omgivelser) som årsaker til fedme, mens skuffende virkning av kirurgi tilskrives individuell atferd (40). Dette understreker betydningen av å gi balansert informasjon.

Det ble planlagt 750 vektreduserende inngrep i Norge i 2006, og leger i ulike spesialiteter vil komme i kontakt med pasienter etter operasjon. I forebyggingen av ernæringsrelaterte senkomplikasjoner medfører dette et kunnskapsbehov, både i spesialist- og primærhelsetjenesten. Ved begrenset erfaring med de nåværende inngrepene, er det antakelig riktig først å bygge opp en erfaringsbase ved sykehusene. Dersom antall opererte pasienter etter hvert overstiger kapasiteten for langtidsoppfølging i sykehus, bør samarbeidet med fastlegene styrkes.

Trolig er det fornuftig at bariatrisk kirurgi blir utført ved et begrenset antall sykehus i Norge. Spesialutstyr er nødvendig og det anbefales et bredt sammensatt team i pasientbehandlingen. Gastrisk bypass og duodenal omkobling gjøres de fleste steder med kikkhullsteknikk og dette synes fordelaktig for pasientene, men inngrepene er teknisk krevende og medfører til dels lang læringskurve for kirurgene.

Pasientens forutsetninger, egeninnsats og motivasjon er viktig både ved konservativ og kirurgisk behandling av fedme, uavhengig av effektmål. I et samfunnsperspektiv vil prioritering av forebyggende arbeid være avgjørende, men for utvalgte pasienter med sykelig fedme er vektreduserende kirurgi et godt behandlingsalternativ.

Addendum

Etter at artikkelen ble skrevet, er det offentliggjort data fra SOS-studien som etter ti års oppfølging viser en moderat reduksjon av dødeligheten for pasienter i fedmekirurgigruppen sammenliknet med pasienter som fikk konservativ behandling (Sjöström L, abstrakt ved 10th International Congress on Obesity, Sydney, 2006).

Vi takker Ole-Jacob Berge for illustrasjonene og Arild Nesbakken for bidrag til manuskriptet.

Hovedbudskap

  • Sykelig fedme defineres som BMI (kg/m2) > 40, eller > 35 ved alvorlig følgesykdom

  • Fedmekirurgi kan vurderes ved sykelig fedme hvis konservativ behandling er tilstrekkelig forsøkt

  • Laparoskopisk gastrisk bypass er det vanligste vektreduserende inngrepet i Norge

Litteratur

1.

Forebygging og behandling av overvekt/fedme i helsetjenesten. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet, 2004.

2.

Obesity: preventing and managing the global epidemic. Genève: WHO, 1997.

3.

Fontaine KR, Redden DT, Wang C et al. Years of life lost due to obesity. JAMA 2003; 289: 187 – 93.

4.

Gastrointestinal surgery for severe obesity: National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Am J Clin Nutr (Suppl) 1992; 55: 615 – 9.

5.

Karlsson J, Taft C, Sjöström L et al. Psychosocial functioning in the obese before and after weight reduction: construct validity and responsiveness of the Obesity-related Problems scale. Int J Obes Relat Metab Disord 2003; 27: 617 – 30.

6.

Kirurgisk behandling av ekstrem/sykelig fedme. Oslo: Senter for medisinsk metodevurdering, 2003.

7.

Sjöström L, Lindroos AK, Peltonen M et al. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med 2004; 351: 2683 – 93.

8.

Douketis JD, Macie C, Thabane L et al. Systematic review of long-term weight loss studies in obese adults: clinical significance and applicability to clinical practice. Int J Obes 2005; 29: 1153 – 67.

9.

Sauerland S, Angrisani L, Belachew M et al. Obesity surgery: evidence-based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surg Endosc 2005; 19: 200 – 21.

10.

Buchwald H. Bariatric surgery for morbid obesity: health implications for patients, health professionals, and third-party payers. J Am Coll Surg 2005; 200: 593 – 604.

11.

Wolfe BM, Morton JM. Weighing in on bariatric surgery: procedure use, readmission rates, and mortality. JAMA 2005; 294: 1960 – 3.

12.

Badman MK, Flier JS. The gut and energy balance: visceral allies in the obesity wars. Science 2005; 307: 1909 – 14.

13.

Våge V, Solhaug JH, Berstad A et al. Jejunoileal bypass in the treatment of morbid obesity: a 25-year follow-up study of 36 patients. Obes Surg 2002; 12: 312 – 8.

14.

Colquitt J, Clegg A, Loveman E et al. Surgery for morbid obesity. Cochrane Database Syst Rev 2005; CD003641.

15.

Jones DB, Provost DA, DeMaria EJ et al. Optimal management of the morbidly obese patient. SAGES appropriateness conference statement. Surg Endosc 2004; 18: 1029 – 37.

16.

Løvig T, Haffner JF, Kaaresen R et al. Gastric banding for morbid obesity: five years follow-up. Int J Obes Relat Metab Disord 1993; 17: 453 – 7.

17.

Valen B, Munk AC. Langtidseffekt av gastrisk avsnøring for slanking Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: 1995 – 6.

18.

Lunde OC. Endoscopic laser therapy for band penetration of the gastric wall after gastric banding for morbid obesity. Endoscopy 1991; 23: 100 – 1.

19.

Sjøberg EJ, Andersen E, Hoel R et al. Gastric banding in the treatment of morbid obesity. Factors influencing immediate and long-term results. Acta Chir Scand 1989; 155: 31 – 4.

20.

Øvrebø KK, Hatlebakk JG, Viste A et al. Gastroesophageal reflux in morbidly obese patients treated with gastric banding or vertical banded gastroplasty. Ann Surg 1998; 228: 51 – 8.

21.

Fannelop TO, Aune S, Woxholt G et al. Kirurgisk behandling av overvekt. Er gastrisk wrapping et alternativ? Tidsskr Nor Lægeforen 1997; 117: 2166 – 9.

22.

Puzziferri N, Austrheim-Smith IT, Wolfe BM et al. Three-year follow-up of a prospective randomized trial comparing laparoscopic versus open gastric bypass. Ann Surg 2006; 243: 181 – 8.

23.

Schauer P, Ikramuddin S, Hamad G et al. The learning curve for laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass is 100 cases. Surg Endosc 2003; 17: 212 – 5.

24.

Laville M, Romon M, Chavrier G et al. Recommendations regarding obesity surgery. Obes Surg 2005; 15: 1476 – 80.

25.

Fujioka K. Follow-up of nutritional and metabolic problems after bariatric surgery. Diabetes Care 2005; 28: 481 – 4.

26.

Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004; 292: 1724 – 37.

27.

Maggard MA, Shugarman LR, Suttorp M et al. Meta-analysis: surgical treatment of obesity. Ann Intern Med 2005; 142: 547 – 59.

28.

Deitel M, Greenstein RJ. Recommendations for reporting weight loss. Obes Surg 2003; 13: 159 – 60.

29.

Hess DS, Hess DW Oakley RS. The biliopancreatic diversion with the duodenal switch: results beyond 10 years. Obes Surg 2005; 15: 408 – 16.

30.

Scopinaro N, Marinari GM, Camerini GB et al. Specific effects of biliopancreatic diversion on the major components of metabolic syndrome: a long-term follow-up study. Diabetes Care 2005; 28: 2406 – 11.

31.

Herpertz S, Kielmann R, Wolf AM et al. Does obesity surgery improve psychosocial functioning? A systematic review. Int J Obes Relat Metab Disord 2003; 27: 1300 – 14.

32.

Flum DR, Dellinger EP. Impact of gastric bypass operation on survival: a population-based analysis. J Am Coll Surg 2004; 199: 543 – 51.

33.

Christou NV, Sampalis JS, Liberman M et al. Surgery decreases long-term mortality, morbidity, and health care use in morbidly obese patients. Ann Surg 2004; 240: 416 – 23.

34.

MacDonald KG jr., Long SD, Swanson MS et al. The gastric bypass operation reduces the progression and mortality of non-insulin-dependent diabetes mellitus. J Gastrointest Surg 1997; 1: 213 – 20.

35.

Van Hee RH. Biliopancreatic diversion in the surgical treatment of morbid obesity. World J Surg 2004; 28: 435 – 44.

36.

Flum DR, Salem L, Elrod JA et al. Early mortality among Medicare beneficiaries undergoing bariatric surgical procedures. JAMA 2005; 294: 1903 – 8.

37.

Dolan K, Hatzifotis M, Newbury L et al. A clinical and nutritional comparison of biliopancreatic diversion with and without duodenal switch. Ann Surg 2004; 240: 51 – 6.

38.

Berger JR. The neurological complications of bariatric surgery. Arch Neurol 2004; 61: 1185 – 9.

39.

Forum for fedmekirurgi. http://vektoperasjon.no/phpBB2/index.php (15.12.2006).

40.

Salant T, Santry HP. Internet marketing of bariatric surgery: contemporary trends in the medicalization of obesity. Soc Sci Med 2006; 62: 2445 – 57.

Manuskriptet ble mottatt 5.5. 2006 og godkjent 6.9. 2006. Medisinsk redaktør Michael Bretthauer.